王子穎慧，尹 梅

(哈爾濱醫(yī)科大學人文社會科學學院，黑龍江 哈爾濱 150010, 1287742661@qq.com)

伴隨著科學技術的發(fā)展，人類的壽命得到了極大的延長，但伴隨而來的人口老齡化問題也日益嚴重。老年人口數(shù)量的增長，尤其是失能及半失能老人的增多使得醫(yī)療保障及對老年人的照護問題日趨明顯。國外發(fā)達國家在老年人長期照護服務制度的設計方面經(jīng)過長期實踐，已取得了良好的效果，分析研究這些成熟的養(yǎng)老健康服務模式，對我們開展養(yǎng)老健康服務具有重要意義。

1 國外養(yǎng)老健康服務模式醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式的典型范例

1.1 美國養(yǎng)老健康服務關于長期照護的實踐

美國作為發(fā)達國家，早在1940年就開始逐漸步入老齡化社會，因其經(jīng)濟發(fā)展水平較高，美國養(yǎng)老模式主要為商業(yè)養(yǎng)老模式。美國的醫(yī)療保險制度分為政府的社會保障醫(yī)療計劃、團體保險計劃及個人投保的商業(yè)醫(yī)療保險計劃。65歲以上老年人醫(yī)療保障負責主體是聯(lián)邦政府，而團體保障和個人保障的主體為雇主和個人[1]。社會保障醫(yī)療計劃主要分為醫(yī)療照顧計劃和醫(yī)療援助計劃，都是這二者同時也是全方位養(yǎng)老服務( The Program of All-Inclusive Care for the Elderly)的主要保障。在1997年出臺的《平衡預算法案》中提出：全方位養(yǎng)老服務(PACE)計劃是一種新型社區(qū)居家養(yǎng)老服務模式，其服務對象限于55歲以上、需要醫(yī)療衛(wèi)生服務和其他護理服務的社區(qū)失能、半失能老年人[2]。PACE計劃通過對基本醫(yī)療、急性和長期護理服務以及醫(yī)療照顧 (Medicare)和醫(yī)療援助(Medicaid)，與商業(yè)資金進行整合，服務內容主要由社會機構提供，主要涵蓋初級日常照料、預防保健、疾病診治、康復訓練、專業(yè)護理等綜合性服務。在向目標對象提供一站式服務的同時，對患有慢性病、需要長期護理的老年人群體及其他需要高成本護理的群體來說，PACE計劃也能夠降低疾病的診療成本并節(jié)省照護費用。這使其具有獨特的優(yōu)勢和良好的應用前景。

PACE計劃的服務質量受到美國醫(yī)療保險和醫(yī)療救助及各州管理署的監(jiān)督管理。根據(jù)協(xié)議，需要通過建立內部質量保證委員會來確保PACE計劃的運營和提供的服務具有穩(wěn)定性和一致性。通過對服務對象的調查發(fā)現(xiàn)，其具有較高的服務滿意度。

1.2 歐洲國家養(yǎng)老健康服務護理模式的研究

1.2.1 英國。

英國主要采用國家保障型長期護理模式，由國家財政出資，對需要長期護理的人員采取機構護理和社區(qū)護理的模式。長期護理服務創(chuàng)辦機構包含地方政府、志愿者和私人，分為照料院、護理照料院、專家照料院三種類型。英國老人社區(qū)護理網(wǎng)絡中老年護理院是最重要的形式，主要由政府相關部門負責協(xié)調管理[3]。

英國老年長期護理費用包括政府地方財政補助和地方政府成立的基本醫(yī)療信托基金兩部分，主要由英國國民醫(yī)療保健系統(tǒng)(National Health Service,NHS)、地方政府和個人三方承擔。英國老年護理院護理服務采取十分嚴格的規(guī)范化監(jiān)管，2000年通過的護理標準法規(guī)定，由護理質量委員會負責制定護理院的護理標準并進行嚴格監(jiān)管[4]。

1.2.2 法國。

法國在1985年便成為老齡化國家，65歲以上老人所占比重高達19.1%，75歲以上老人的總數(shù)已升至560萬[5]。法國擁有覆蓋面廣、保障水平高的社會養(yǎng)老保險體系。無論哪種養(yǎng)老醫(yī)療模式，醫(yī)養(yǎng)費用主要以醫(yī)療保險支付和地方財政撥款，個人支付部分較少。當然還可根據(jù)個人實際情況，購買商業(yè)醫(yī)療保險。

在老年人診療照護方面，法國的醫(yī)療機構專門為老年人設立了老年專科，專門為老年人提供綜合診療護理服務，并在住院部設立日間病房、短期病房、常規(guī)住院病房和臨時托管病房等形式，滿足老年人的不同需求。法國的養(yǎng)老機構提供一般性醫(yī)療服務，并已建立較為完善的轉診體系，以保證患病老年人能得到及時有效的治療。居家養(yǎng)老可以選擇醫(yī)院提供上門服務的醫(yī)療團隊為自己提供醫(yī)療服務，患有慢性病的老人則可以選擇由全科家庭醫(yī)生負責疾病的診斷和處理，家庭醫(yī)療機構負責提供設備和技術，并進行監(jiān)督隨訪，自由職業(yè)護士負責對患者進行長期護理的照護模式，三者結合協(xié)作，對老年人提供全方位的連續(xù)服務。

1.3 日本養(yǎng)老健康服務的研究關于長期護理的保險計劃

1985年日本65歲以上人口占比10.3%，而到了2013年該比例已經(jīng)高達25%以上。日本已經(jīng)成為世界范圍內老齡化最為嚴重的國家之一。隨著老齡化問題的日趨嚴重，日本政府早在1963年就設立了針對養(yǎng)老問題的長期照護機構，并于2000年實施了社區(qū)護理和機構護理相結合的全民長期護理保險計劃。護理制度在家庭護理為前提的基礎上以公共福利服務和市場化服務為補充，逐步建立起“管理人員-專業(yè)工作人員-照護者”的社區(qū)照顧工作體系[3]。日本長期照護主要有特別護理之家、老年福利中心及日間照顧中心三種模式。照顧中心負責老人的早晚接送，專業(yè)護理人員進行專業(yè)照護。特別護理之家主要由護士、 介護等人員構成，其護理人員有一定醫(yī)學知識，對患有老年癡呆癥的老人提供專業(yè)照護，對失能及半失能老人亦能提供生活照料；老年福利中心主要為所在轄區(qū)內的老人提供體檢、健康教育及保健服務等。老人也可以根據(jù)自身需要的自理程度和患病的嚴重情況選擇不同的護理方式，從而滿足老年人多方位的需求；而日間照顧中心的主要服務對象是那些需要日常生活照顧及需要康復訓練的老人，為其提供必要的日間照護服務。

日本介護人員培養(yǎng)制度較為完善，介護專業(yè)已被納入學歷教育中。日本老年護理專業(yè)設置分為三個層次：老年專科護士(CNS)、介護福祉士及社會福祉士。日本的介護在上崗之前，要進行專業(yè)培訓，并需要通過國家資格考試。在護理費用的籌資方面，日本采用了多元化籌資方式：公費50%(國家25%、都道府縣12.5%、市町村12.5%)，保險費50%(其中65歲以上老人承擔18%， 40～64歲加入者承擔32%)[6]。

2 我國養(yǎng)老健康服務“醫(yī)養(yǎng)結合”模式的現(xiàn)狀

2.1 “醫(yī)養(yǎng)結合”在養(yǎng)老健康服務中的意義

我國已全面進入老齡化社會，養(yǎng)老機構提供高品質的養(yǎng)老服務是至關重要的，如果醫(yī)療機構和養(yǎng)老機構結合，催生出醫(yī)養(yǎng)結合下的高品質養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)，這將是一個“夕陽的產(chǎn)業(yè)、朝陽的事業(yè)”。目前普遍將“醫(yī)養(yǎng)結合”定義為一種更為充實的新型養(yǎng)老模式，除了為老年人提供傳統(tǒng)的日常起居照料、心理關懷外，還可提供專業(yè)的醫(yī)療保健康復及臨終關懷等項目，使患病老人在養(yǎng)老機構內也能得到及時治療。醫(yī)養(yǎng)結合模式以現(xiàn)有的養(yǎng)老服務體系為基礎，為老年人提供醫(yī)療照護服務，以提升老年人疾病的診治、對失能老人護理和病后康復等醫(yī)療服務能力為目的。

2.2 “醫(yī)養(yǎng)結合”的常見模式

我國醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式還沒有統(tǒng)一的界定標準，以全國各地試點經(jīng)驗，大體分為三種模式：“整合照料”“聯(lián)合運行”及“支撐輻射”。此外，還有另一種分類方式，是通過醫(yī)療機構與養(yǎng)老機構的融合，將醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式分為在醫(yī)療機構內加設養(yǎng)老機構、養(yǎng)老機構內加增醫(yī)療機構及醫(yī)療機構與養(yǎng)老機構合作三種形式。

2.2.1 醫(yī)療機構內設置養(yǎng)老機構。

主要分為兩種模式，其一是在醫(yī)療資源充足的大型醫(yī)院設立老年病?？?，配備一定數(shù)量的床位，為老年人提供醫(yī)療、照護、康復、健康教育、臨終關懷等專業(yè)服務。其二是將相關基層醫(yī)院，轉型為針對老年人醫(yī)療康復、療養(yǎng)、養(yǎng)老的專門機構，以達到醫(yī)療資源整合，醫(yī)養(yǎng)結合的目的。目前在國內有代表性的試點機構有重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院內開設的青杠老年護養(yǎng)中心[7]。

2.2.2 養(yǎng)老機構增設醫(yī)療機構。

從基礎建設和床位都較為合適的養(yǎng)老機構或福利院，按醫(yī)院標準以滿足該地區(qū)養(yǎng)老需求的床位數(shù)，并配有相應的醫(yī)院科室，形成兼具養(yǎng)老、醫(yī)療、康復、長期護理等功能為一體的醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構[7]。國內有代表性的試點是北京市第一社會福利院、青島福山老年公寓、天津康泰老年公寓等。

2.2.3 醫(yī)療機構與養(yǎng)老機構合作。

醫(yī)療機構和養(yǎng)老機構合作共贏，實現(xiàn)以醫(yī)養(yǎng)結合為目的的健康養(yǎng)老服務模式。醫(yī)療機構為養(yǎng)老機構人員做醫(yī)療護理培訓，滿足基本的就醫(yī)服務能力；在養(yǎng)老機構的老人需要就醫(yī)時，可由綠色通道在最短時間內轉到合作的醫(yī)院中治療，病情穩(wěn)定后，再回到養(yǎng)老機構做后期康復治療，形成雙向護理模式。中南大學湘雅三醫(yī)院與湖南康乃馨養(yǎng)老機構的合作試點屬于這一類。

3 養(yǎng)老健康服務“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老模式存在的問題

3.1 “多龍治水”式管理，政策法規(guī)不完善

按照我國此前行政管理體制，養(yǎng)老機構隸屬民政部門管轄，醫(yī)療機構隸屬衛(wèi)生部門，醫(yī)療保險費用由人社部門主管。這勢必造成醫(yī)養(yǎng)結合模式處在“多龍治水”的局面。部門間職責界定不清，責任不明，不僅可能導致人力、物力資源的浪費，還嚴重阻礙著醫(yī)養(yǎng)結合的健康發(fā)展。

在政策方面，雖然現(xiàn)在大力倡導養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，我國也相繼出臺了一系列有關老年養(yǎng)老服務業(yè)發(fā)展的法律法規(guī)，如《中國老齡事業(yè)發(fā)展規(guī)劃》等，但還沒有專門針對老年人長期照護保險方面的法律法規(guī)。在老年照護制度和規(guī)范上有明顯欠缺，行業(yè)準入、質量評估、養(yǎng)老機構與醫(yī)療機構間轉診制度、醫(yī)保報銷等缺乏指導規(guī)定。各地自由發(fā)展，導致醫(yī)養(yǎng)結合服務市場的行為缺乏規(guī)范性。我國目前還沒有明確針對養(yǎng)老費用的醫(yī)療保險報銷機制，因此在很大程度上限制了失能、半失能老人入住養(yǎng)老機構的積極性，無法滿足大多數(shù)老年人的養(yǎng)老服務需求，這顯然不利于我國養(yǎng)老事業(yè)的發(fā)展。

3.2 資金投入來源單一，養(yǎng)老機構發(fā)展后勁不足

目前政府對“醫(yī)養(yǎng)結合”事業(yè)發(fā)展方面的基礎設施建設和運營發(fā)展的支持尚顯不足，傳統(tǒng)的醫(yī)療機構和養(yǎng)老機構早已形成了固有的籌資模式，無論是醫(yī)療機構內設養(yǎng)老機構還是養(yǎng)老機構增設醫(yī)療機構，都需要資金支撐專業(yè)設施建設和醫(yī)療團隊的培養(yǎng)，而主要資金的來源還是由政府資助，社會力量投入十分有限，養(yǎng)老機構的發(fā)展后勁不足。

3.3 照護體系不健全，專業(yè)護理人員短缺

相比于國外，醫(yī)養(yǎng)結合式的養(yǎng)老機構在我國所能提供的照護服務相對單一，對老年人的健康教育和心理、精神健康管理有所忽視，無法做到針對疾病進行專項護理，無法滿足老年人的多元化護理需求。長期照護服務人員缺乏專門的準入門檻，護理質量評價監(jiān)督體系不完善，無論是哪種醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構，其本身的特殊性決定了其要具備更專業(yè)水平的醫(yī)療護理人員。但目前仍存在諸多問題，不僅專業(yè)人員缺口較大，服務質量難以得到有效保證，同時大部分護理人員的學歷水平較低。

4 國外經(jīng)驗對完善我國養(yǎng)老健康服務的啟示

目前養(yǎng)老健康服務項目投資渠道不暢，老年人醫(yī)療保障制度碎片化、缺乏統(tǒng)一結算機制，都會影響醫(yī)養(yǎng)結合的發(fā)展。學習借鑒國外成熟的經(jīng)驗對完善我國養(yǎng)老健康服務有極大的意義。

4.1 快速完善老年護理發(fā)展的保障制度

相比于西方國家經(jīng)過長期的改革得來的醫(yī)療養(yǎng)老保險制度而言，我國的老年長期保險制度還在起步階段，應充分借鑒發(fā)達國家社區(qū)護理服務立法經(jīng)驗對我國老年長期護理保險制度做出規(guī)劃。

在政府管理方面，國家衛(wèi)生健康委“三定”方案的出臺確立國家衛(wèi)健委下設“老齡健康司”，負責組織擬訂并協(xié)調落實應對老齡化的政策措施，組織擬訂醫(yī)養(yǎng)結合的政策、標準和規(guī)范，建立和完善老年健康服務體系，承擔全國老齡工作委員會的具體工作，這將有力消除“多龍治水”式管理。

4.2 積極促進與社會資本的合作

在“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老模式的發(fā)展方面，政府不應該是唯一的主體，應該充分利用基礎醫(yī)療資源，對中、小型醫(yī)療機構進行統(tǒng)籌規(guī)劃，同時完善福利院、養(yǎng)老院等機構，多方面推進長期護理服務體系的構建與完善。同時建立政府、市場、社會機構、社區(qū)等多元主體共同參與治理的綜合模式，通過社會資本的大力引入，創(chuàng)新服務模式，著力擴大供給并推動良性合作，來滿足人民群眾多樣化且多層次的健康需求。

4.3 建立專業(yè)化的老年護理培訓體系

加強基礎醫(yī)療護理設備和人力資源的培訓，逐步完善專業(yè)護理團隊。借鑒發(fā)達國家的老年護理專業(yè)人員培訓考核體制，除了常規(guī)的疾病相關診療知識外，將心理學、倫理學等學科的知識技能納入到培養(yǎng)和考核體系中，根據(jù)“生物-心理-社會”醫(yī)學模式，全方位培訓護理人員，并盡快制定上崗及執(zhí)業(yè)制度，建立標準化護理分級制度，保證護理規(guī)范化。合理分配醫(yī)療資源，在綜合醫(yī)院以及養(yǎng)老機構之間建立以區(qū)域劃分的雙向轉診制度或開設急救通道，保障“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老機構的醫(yī)療保健的必要支持。此外還應提高待遇，鼓勵引入優(yōu)秀醫(yī)療護理人員或退休的醫(yī)務工作者加入到醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老健康模式中來。