葛 偉，陳 偉，李 翠，薛明濤，韓亞軍，馬 曉

(1 空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院老年病科，陜西 西安 710032，geweidr@fmmu.edu.cn；2 空軍軍醫(yī)大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，陜西 西安 710032)

全科醫(yī)學(xué)是整合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)以及人文社會(huì)學(xué)科相關(guān)內(nèi)容于一體的綜合性醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科，也是與內(nèi)科、外科等并列的臨床二級(jí)學(xué)科。全科醫(yī)學(xué)教育就是對(duì)期望成為全科醫(yī)生的培養(yǎng)對(duì)象開展以全科醫(yī)學(xué)理念為指導(dǎo)的臨床實(shí)踐和社區(qū)工作模式的專項(xiàng)培養(yǎng)[1]。1993年11月中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)成立，標(biāo)志著我國(guó)的全科醫(yī)學(xué)學(xué)科正式建立。由拓荒起步，全科醫(yī)學(xué)教育逐漸在全科醫(yī)生培養(yǎng)中起到了關(guān)鍵作用。由于我國(guó)全科醫(yī)學(xué)的起步較晚，全科醫(yī)生的培養(yǎng)體系尚處于探索階段，需要加大關(guān)注，予以研究。

職業(yè)認(rèn)知是對(duì)自己的職業(yè)個(gè)性、職業(yè)偏好以及面臨的就業(yè)信息等方面的認(rèn)識(shí)。良好的職業(yè)認(rèn)知是全科醫(yī)生培養(yǎng)中的重要環(huán)節(jié)，可以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和就業(yè)潛能，增強(qiáng)培養(yǎng)效果[2-3]。然而，我國(guó)目前尚缺乏對(duì)醫(yī)學(xué)生，尤其是對(duì)全科醫(yī)學(xué)本科生職業(yè)認(rèn)知的培養(yǎng)、教育，以及調(diào)查分析。本研究旨在了解全科醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生職業(yè)認(rèn)知的情況，為全面構(gòu)建全科醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)體系提供參考依據(jù)。

1 研究對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

采取整群抽樣方法選取2018年5月在某醫(yī)科大學(xué)學(xué)習(xí)臨床課的全科醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生共34名。所有研究對(duì)象均知悉研究目的，并自愿參與本研究。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

在參考相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，采用專家咨詢法，設(shè)計(jì)全科醫(yī)學(xué)本科生職業(yè)認(rèn)知調(diào)查問卷，自行設(shè)計(jì)，包括學(xué)生一般情況和職業(yè)認(rèn)知調(diào)查表兩部分。第一部分為一般情況，包括性別、年齡、入學(xué)第一志愿專業(yè)、是否獨(dú)生子女、入學(xué)時(shí)間；第二部分為職業(yè)認(rèn)知調(diào)查表，包括社會(huì)對(duì)全科醫(yī)生的需求量、全科醫(yī)學(xué)的就業(yè)前景、本科畢業(yè)后你的打算、未來(lái)就業(yè)意向共3個(gè)條目，16個(gè)選項(xiàng)。

1.2.2 資料收集方法

由研究者采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)，向被調(diào)查對(duì)象說(shuō)明調(diào)查目的、內(nèi)容和填寫問卷的注意事項(xiàng)后，采取無(wú)記名方式填寫，問卷當(dāng)場(chǎng)收回。共發(fā)放問卷34份，有效問卷34份，問卷有效率為100%。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

選取的34名全科醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生中，男生34人，女生0人；平均年齡(21.7±1.10)歲；入學(xué)第一志愿專業(yè)為全科醫(yī)學(xué)的6人(6/34，占17.6%)；獨(dú)生子女28人(82.3%)；入學(xué)時(shí)間均為4年。

2.2 全科醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生職業(yè)認(rèn)知情況

2.2.1 社會(huì)對(duì)全科醫(yī)生的需求量

34名學(xué)員中有27名和5名分別選擇了社會(huì)對(duì)全科醫(yī)生的需求量增多和急需，分別占79.4%和14.7%，合計(jì)為94.1%；0人選擇減少(0/34)，2人選擇不清楚(2/34)。

2.2.2 全科醫(yī)學(xué)生的就業(yè)前景

21人認(rèn)為全科醫(yī)學(xué)的就業(yè)前景良好(21/34)，占總被調(diào)查學(xué)員的61.7%；12人認(rèn)為一般(12/34)，占總被調(diào)查學(xué)員的35.2%；1人選擇不清楚(1/34)；0人選擇較差(0/34)。

2.2.3 未來(lái)就業(yè)意向

選擇繼續(xù)從事全科醫(yī)學(xué)專業(yè)僅占23.5%(8/34)，35.2%選擇進(jìn)入臨床其他學(xué)科專業(yè)(12/34)，23.5%選擇沒想好(8/34)，而其余的17.8%選擇轉(zhuǎn)行至營(yíng)養(yǎng)、健康管理等醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)(3/34)和非醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)(1/34)及其他(2/34)。

3 討論及建議

隨著人口老齡化加重，人類疾病譜和死亡譜的改變、醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變、?？漆t(yī)療服務(wù)的局限性等因素，使得全科醫(yī)學(xué)被推到了醫(yī)療服務(wù)模式改革的前沿[3]。全科醫(yī)學(xué)的興起，促進(jìn)了全科醫(yī)學(xué)教育的誕生和發(fā)展。2010年，我國(guó)啟動(dòng)全科醫(yī)生的教育體制，全科醫(yī)學(xué)從公共衛(wèi)生領(lǐng)域真正轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床醫(yī)學(xué)的一部分，為全科醫(yī)學(xué)的教學(xué)體系建設(shè)帶來(lái)了很好的契機(jī)[4]。但目前，醫(yī)學(xué)教育正在發(fā)生深層次的變化，如何更好地滿足全民日益增長(zhǎng)的健康需求，培養(yǎng)好“健康守門人”，對(duì)全科醫(yī)學(xué)提出了新的要求。

本研究提示，全科醫(yī)學(xué)本科生對(duì)全科醫(yī)學(xué)存在較高的社會(huì)需要這一發(fā)展趨勢(shì)表示認(rèn)同，但對(duì)就業(yè)前景的認(rèn)知熱度明顯弱于社會(huì)對(duì)全科醫(yī)生的需求量認(rèn)知；與此相反，對(duì)未來(lái)繼續(xù)選擇從事全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的自我認(rèn)知度很低。

《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》(國(guó)發(fā)[2011]23號(hào)) 文件指出，到2020 年，全科醫(yī)生與城鄉(xiāng)居民基本建立比較穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，基本實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬(wàn)名居民有2～3名合格的全科醫(yī)生[5]。首都醫(yī)科大學(xué)近期調(diào)研發(fā)現(xiàn)，截至2018年我國(guó)每萬(wàn)人口全科醫(yī)生數(shù)量是3.46 人，盡管平均數(shù)量達(dá)到國(guó)家規(guī)劃要求，但全科醫(yī)生配置存在明顯的地域差異，中部和西部每萬(wàn)人口只有1.45 和1.93 名全科醫(yī)生[6]。表明在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，全科醫(yī)生數(shù)量仍有較大缺口，社會(huì)對(duì)全科醫(yī)生仍有較大需求。我們的調(diào)查結(jié)果顯示，學(xué)生對(duì)這一社會(huì)現(xiàn)象有較清楚的認(rèn)識(shí)。

全科醫(yī)生存在較大缺口這一現(xiàn)狀，是否就意味著全科醫(yī)學(xué)生一定看好它的就業(yè)前景呢？結(jié)果顯示，多數(shù)學(xué)生(61.7%)認(rèn)為全科醫(yī)學(xué)生就業(yè)前景良好，但認(rèn)知熱度明顯弱于社會(huì)對(duì)全科醫(yī)生的需求量認(rèn)知。當(dāng)涉及未來(lái)就業(yè)意向時(shí)，只有不到四分之一(23.5%)的學(xué)生選擇繼續(xù)從事全科醫(yī)學(xué)。廣大的基層醫(yī)院(社區(qū)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)對(duì)全科醫(yī)學(xué)人才求賢若渴，但由于職業(yè)成長(zhǎng)、薪酬結(jié)構(gòu)、組織制度等方面因素影響，致使人才難以從事全科醫(yī)學(xué)[7-8]。

高等醫(yī)學(xué)院校全科醫(yī)學(xué)專業(yè)培養(yǎng)是目前我國(guó)全科醫(yī)師培養(yǎng)中最主要的途徑之一[9]。然而，高等醫(yī)學(xué)院校中全科醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生，尤其是211、985醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)的優(yōu)秀全科醫(yī)學(xué)本科生能否在未來(lái)職業(yè)中繼續(xù)選擇全科醫(yī)學(xué)？這是值得關(guān)注的問題。職業(yè)認(rèn)知對(duì)于學(xué)生的個(gè)人成長(zhǎng)和終身發(fā)展具有重要意義，在大學(xué)生就業(yè)中起到方向性的作用，對(duì)全科醫(yī)學(xué)生的職業(yè)認(rèn)知教育和研究是全科醫(yī)學(xué)教學(xué)體系中的重要環(huán)節(jié)。如何提升全科醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)知，避免發(fā)生人才流失、全科醫(yī)學(xué)從業(yè)者無(wú)法滿足社會(huì)需求？這是又一值得探討的全科醫(yī)學(xué)教育問題。

3.1 拓寬全科醫(yī)生培養(yǎng)途徑，培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)人才

全科醫(yī)學(xué)的興起，促進(jìn)了全科醫(yī)生的誕生和發(fā)展。目前我國(guó)全科醫(yī)師的來(lái)源途徑有三個(gè)[9]：①高等醫(yī)學(xué)院校全科醫(yī)學(xué)專業(yè)培養(yǎng)；②臨床醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后的全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)；③對(duì)現(xiàn)有“社區(qū)醫(yī)生”進(jìn)行理論培訓(xùn)和崗位實(shí)踐從而轉(zhuǎn)變?yōu)榫哂腥评碚撝笇?dǎo)的全科醫(yī)生。三條培養(yǎng)途徑均在全科醫(yī)學(xué)教育工作中起到關(guān)鍵作用。2006年2月國(guó)務(wù)院公布了《國(guó)務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》, 其中指出要“加強(qiáng)高等醫(yī)學(xué)院校的全科醫(yī)學(xué)、社區(qū)護(hù)理學(xué)科教育，積極為社區(qū)培訓(xùn)全科醫(yī)師、護(hù)士, 鼓勵(lì)高等醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)”。通過上述教育路徑，一方面，應(yīng)全過程地實(shí)現(xiàn)院校教育、畢業(yè)后全科醫(yī)學(xué)教育及全科醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育各個(gè)環(huán)節(jié)的專業(yè)規(guī)范教育、培訓(xùn)不脫節(jié)；另一方面，不建議單純依賴于高等醫(yī)學(xué)院校全科醫(yī)學(xué)專業(yè)培養(yǎng)未來(lái)全科醫(yī)學(xué)人才，以免發(fā)生人才流失、全科醫(yī)學(xué)從業(yè)者無(wú)法滿足社會(huì)需求的情況。

3.2 加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)知教育，吸引全科醫(yī)學(xué)人才

3.2.1 全面解讀政策導(dǎo)向，增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的職業(yè)榮譽(yù)感

全科醫(yī)學(xué)教育中應(yīng)全面地、及時(shí)地向醫(yī)學(xué)生宣傳、解讀各項(xiàng)政策。通過解讀政策導(dǎo)向，幫助其明確全科醫(yī)學(xué)重要地位、作用以及其發(fā)展趨勢(shì)，進(jìn)一步明確政府在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面的積極主導(dǎo)地位，消除醫(yī)學(xué)生將全科醫(yī)學(xué)職業(yè)僅視為未來(lái)的謀生手段的認(rèn)識(shí)誤區(qū)，提高醫(yī)學(xué)生對(duì)職業(yè)發(fā)展前景的認(rèn)同度，堅(jiān)定其通過該職業(yè)途徑實(shí)現(xiàn)人生價(jià)值的信念，增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的職業(yè)榮譽(yù)感。2011年國(guó)務(wù)院頒布《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》[5]中對(duì)全科醫(yī)生職業(yè)榮譽(yù)感的培育從政策傾斜和輿論引導(dǎo)上作出指示，喬偉[10]將其總結(jié)為五個(gè)方面，包括：①改革全科醫(yī)生的執(zhí)業(yè)方式、服務(wù)模式，將全科醫(yī)生改革定位為醫(yī)療行業(yè)醫(yī)生培養(yǎng)制度、執(zhí)業(yè)方式、服務(wù)模式的重要嘗試；②通過向全社會(huì)公開全科醫(yī)生的培養(yǎng)和人才利用，提高公眾對(duì)全科醫(yī)生(家庭醫(yī)生)的關(guān)注和知曉度；③為全科醫(yī)生打造自由靈活的執(zhí)業(yè)平臺(tái)，將全科工作背景作為獲得職業(yè)發(fā)展機(jī)會(huì)的優(yōu)勢(shì)條件，給予政策傾斜，如應(yīng)聘、轉(zhuǎn)科時(shí)，同等條件下優(yōu)先錄取，提前一年晉升職稱等；④完善利于全科醫(yī)生靈活執(zhí)業(yè)的法律法規(guī)和行業(yè)維權(quán)組織機(jī)制，從制度層面給予保駕護(hù)航；⑤倡導(dǎo)全社會(huì)形成良好的預(yù)防保健觀念和就醫(yī)觀念，配合全科醫(yī)生工作的開展[10]。意見指出，全科醫(yī)生培養(yǎng)制度是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要舉措，是增進(jìn)人民福祉的關(guān)鍵措施，首次將全科醫(yī)生培養(yǎng)制度提升到國(guó)家戰(zhàn)略層面，是全科醫(yī)生的至高榮譽(yù)。其次，意見充分肯定了全科醫(yī)生在保障和改善人民健康中的作用和地位。“健康守門人”是對(duì)全科醫(yī)生的最高褒獎(jiǎng)，它體現(xiàn)了全科醫(yī)生在守衛(wèi)人民健康中不可替代的作用。同時(shí)，意見強(qiáng)調(diào)，通過輿論引導(dǎo)、政策激勵(lì)和法律支持，充分保障全科醫(yī)生在學(xué)習(xí)培訓(xùn)、人才流動(dòng)和職稱晉升中所享有的優(yōu)先權(quán)。充分體現(xiàn)了國(guó)家大力發(fā)展全科醫(yī)學(xué)和大力支持全科醫(yī)生的決心，全科醫(yī)生將大有可為。

3.2.2 持續(xù)完善配套政策，提升醫(yī)學(xué)生的職業(yè)自信度

全科醫(yī)學(xué)生的職業(yè)自信很大程度上決定其今后是否繼續(xù)從事全科醫(yī)生職業(yè)。王心旺[11]及其課題組成員對(duì)768 例全科醫(yī)學(xué)生職業(yè)自信的調(diào)查結(jié)果顯示：全科醫(yī)學(xué)生對(duì)全科醫(yī)生職業(yè)現(xiàn)狀持消極態(tài)度，對(duì)未來(lái)3年的發(fā)展預(yù)期持積極態(tài)度，對(duì)全科醫(yī)生職業(yè)的信心總體上差強(qiáng)人意。如何提高全科醫(yī)學(xué)生的職業(yè)自信是我們面臨的一道難題。

醫(yī)學(xué)生對(duì)其職業(yè)的認(rèn)知度受到內(nèi)外條件的影響，客觀條件往往作用于其主觀認(rèn)識(shí)。故政府應(yīng)完善相關(guān)配套政策，建立健全培訓(xùn)、培養(yǎng)長(zhǎng)效機(jī)制，以增強(qiáng)基層全科醫(yī)生的工作認(rèn)同度，提高其行業(yè)自豪感[12]。持續(xù)完善長(zhǎng)效培養(yǎng)機(jī)制，對(duì)其進(jìn)行專業(yè)規(guī)培幫扶。促進(jìn)其以扎實(shí)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)與過硬的臨床技能勝任本職崗位，不斷增強(qiáng)其個(gè)人職業(yè)素養(yǎng)與崗位要求的高匹配度，使之工作歷練游刃有余，有效增強(qiáng)其職業(yè)自信度。

3.2.3 持續(xù)完善激勵(lì)機(jī)制，提高醫(yī)學(xué)生的職業(yè)忠誠(chéng)度

2018 年1月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見》中強(qiáng)調(diào)：全科醫(yī)師的培養(yǎng)，對(duì)于加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)、推進(jìn)家庭醫(yī)師簽約服務(wù)、建立分級(jí)診療制度、維護(hù)和增進(jìn)人民群眾健康具有重要意義[13]。要積極推進(jìn)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)運(yùn)”的分級(jí)診療制度，促進(jìn)衛(wèi)生資源向基層流動(dòng)，為全科醫(yī)學(xué)生“學(xué)以致用”創(chuàng)造有利條件，促進(jìn)其才能技術(shù)有用武之地，促進(jìn)其成長(zhǎng)為對(duì)職業(yè)追求有責(zé)任心和使命感的全科醫(yī)學(xué)人才。

北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院張新慶[14]及其同事對(duì)全國(guó)9省份醫(yī)務(wù)人員職業(yè)忠誠(chéng)度狀況進(jìn)行調(diào)查及分析，結(jié)果顯示：醫(yī)務(wù)人員職業(yè)忠誠(chéng)度偏低，60.1%的醫(yī)務(wù)人員稱不愿再次從醫(yī)，70.4%稱不愿子女從醫(yī)；25～34歲的醫(yī)務(wù)人員或護(hù)士的職業(yè)忠誠(chéng)度偏低；工作壓力與職業(yè)忠誠(chéng)度呈負(fù)相關(guān)，薪酬公平感、權(quán)益保障、才能發(fā)揮情況與職業(yè)忠誠(chéng)度呈正相關(guān)。醫(yī)生是醫(yī)學(xué)生的下一個(gè)階段，研究顯示年輕醫(yī)務(wù)人員職業(yè)忠誠(chéng)度偏低，說(shuō)明在醫(yī)學(xué)生階段樹立牢固的職業(yè)忠誠(chéng)度至關(guān)重要；研究同時(shí)顯示，完善的激勵(lì)措施(薪酬、權(quán)益等)有助于培養(yǎng)職業(yè)忠誠(chéng)度。

建立全科醫(yī)生制度是現(xiàn)階段我國(guó)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要舉措之一，統(tǒng)一規(guī)范的全科醫(yī)學(xué)教育是實(shí)現(xiàn)這一舉措的關(guān)鍵途徑。本研究顯示，與國(guó)家和人民對(duì)全科醫(yī)生的迫切需求相反，全科專業(yè)醫(yī)學(xué)生自我認(rèn)知度很低，因此，今后的醫(yī)學(xué)教育過程中，應(yīng)注重提升學(xué)生對(duì)自我專業(yè)的認(rèn)知水平。

我國(guó)全科醫(yī)學(xué)教育經(jīng)歷20年的發(fā)展，目前國(guó)內(nèi)的一些大城市都在積極開展全科醫(yī)學(xué)教育工作, 逐步形成和完善我國(guó)的全科醫(yī)學(xué)教育體系和模式，全科教學(xué)師資隊(duì)伍也正在逐步形成，這對(duì)不斷提高全科醫(yī)師技能水平，促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展打下了良好基礎(chǔ)。但全科醫(yī)學(xué)教育尚處于起步和摸索階段，仍面臨全科醫(yī)學(xué)相配套的課程建設(shè)相對(duì)落后、醫(yī)學(xué)院校輕視或忽視人文課程對(duì)全科醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)和教育、全科醫(yī)學(xué)生的社區(qū)實(shí)踐課時(shí)偏少等問題[15]。未來(lái)要向全科醫(yī)學(xué)教育發(fā)展較成熟的國(guó)家和地區(qū)，如美國(guó)、英國(guó)等國(guó)家和我國(guó)臺(tái)灣、香港地區(qū)學(xué)習(xí)和借鑒成功經(jīng)驗(yàn)的同時(shí), 研究和加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)教育中的職業(yè)認(rèn)知教育，應(yīng)從多角度增強(qiáng)職業(yè)榮譽(yù)感、提升職業(yè)自信度、提高職業(yè)忠誠(chéng)度等方面幫助醫(yī)學(xué)生增加其職業(yè)認(rèn)知，并通過拓寬全科醫(yī)生培養(yǎng)途徑，多方面吸納和培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)人才。