劉云章,趙金萍,戴曉暉,邊 林

(河北醫(yī)科大學社科部，河北 石家莊 050017, liuyz2712@sina.com)

人的社會性本質決定了人必須以“共同體”的方式存在著，在諸多社會共同體中，“醫(yī)患命運共同體”是其中之一。患者作為“醫(yī)患命運共同體”的直接參與者、運行維護者與質量評價者，其積極介入與有效作為在構建“醫(yī)患命運共同體”過程中發(fā)揮著重要作用。而在由醫(yī)患所組成的這樣一個命運共同體中，患者也必然需要遵循一系列規(guī)范與要求?；厮葆t(yī)學發(fā)展史，許多醫(yī)家都有過對這個問題的思考以及明確要求。扁鵲總結自己的醫(yī)療經驗，提出“六不治”的情形。明代醫(yī)生龔廷賢在《萬病回春》中規(guī)定了與“醫(yī)家十要”相對應的“病家十要”。第二次世界大戰(zhàn)以后，越來越多的國家在賦予患者享有各種醫(yī)療、健康與生命權利的同時，也要求其承擔相應的義務。為此，在構建當代“醫(yī)患命運共同體”的過程中，“患者何為”包括患者“應有何為”以及“如何作為”，就成為一個重要的理論與實踐課題。

1 自身健康的全面管理者

個人是自身健康的第一責任人。對自己身體與健康的重視和維護是包括患者在內的每一個人應有的意識與承擔的職責，特別是在各種慢性病多發(fā)的現實情況下，每個人都要積極提高維護自身健康的能力，做自身健康的全面管理者。為此，要客觀評價自己的身心健康狀況、合理設計切實的健康預期、找尋適合自己的健康生活方式、堅持不斷地從事健康行動與逐步接近自己設定的健康目標。同時還要不斷學習，并積極尋求促進和增強健康的策略，努力提升自身健康管理能力。

此外，健康不僅是個人與家庭的事情，也是社會與國家的事情。實現國民健康長壽，是國家富強、民族振興的重要標志。 《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》明確指出了健康的重大意義，并從國家層面制訂了實現全民健康的長遠規(guī)劃，引導公民塑造自主自律的健康行為，其中最重要的是要從健康的生活方式做起。

健康的生活方式主要包括合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡四個方面[1]。比如保持正常體重，避免超重與肥胖；膳食應當以谷類為主，多吃蔬菜、水果和薯類，注意葷素、粗細搭配；膳食要清淡，少油、少鹽、少糖；成年人每日應當進行6000～10000步當量的身體活動，動則有益，貴在堅持；戒煙越早越好，任何年齡戒煙均可獲益；少飲酒，不酗酒；遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜催眠藥或鎮(zhèn)痛藥等成癮性藥物，預防藥物依賴；拒絕毒品；勞逸結合，每天保證7～8小時睡眠；重視和維護心理健康，遇到心理問題時應當主動尋求幫助等。健康的生活方式可以促進公民健康，從而少得病，及時發(fā)現疾病并進行有效醫(yī)療。

2 醫(yī)療預期的合理設計者

每個患者都希望醫(yī)生能夠給自己治愈疾病、恢復健康，這是人之常情，但這個希望值不宜過高?；颊咭惨陀^地對待醫(yī)學與醫(yī)療能力，既要認識到醫(yī)學就其長遠發(fā)展來講其能力具有“無限性”，因而人類沒有“不治之癥”，又要認識到醫(yī)學就當下來說，其能力具有“有限性”，即使在醫(yī)學高度發(fā)展的今天，仍有大量的“不明疾病”和“不治之癥”。醫(yī)學尚缺乏早期敏感、特異的診斷手段，致使許多患者確診過晚；許多檢查手段是有創(chuàng)傷甚至有風險的；所有藥物都具有兩面性；許多疾病缺乏有效的治療手段；慢性疾病病變過程存在著不可逆性；臨終階段患者生命質量低下與治療上的高耗費等[2]?，F代醫(yī)學還不能滿足人們的所有愿望，人們對醫(yī)學還存在著很多抱怨與失望，恰如醫(yī)學史專家羅伊·波特所說：“在西方，人們從來沒有像今天這樣如此健康、長壽，醫(yī)學的成就也從來沒有像今天這樣如此的巨大。然而，具有諷刺意味的是，人們也從來沒有像今天這樣如此強烈地對醫(yī)學產生疑惑和提出批評?！盵3]醫(yī)學的有限性要求患者的醫(yī)療預期要盡量做到客觀、理性、合理，并能夠隨著醫(yī)療過程與疾病情況的發(fā)展變化而及時調整。

從當下的醫(yī)療現實來看，患者的醫(yī)療預期一般可以分為四個層級：一是疾病得到治愈，如傳染?。欢侨绮荒苤斡?，可以得到控制，如高血壓、糖尿病等慢性?。蝗侨绮荒芸刂苿t設法緩解癥狀；四是對于臨終患者則是盡可能在其死亡過程中減少疼痛和痛苦，增加舒適度和安寧度[4]。這四個層級的任何一級都是當下的醫(yī)療能力在某一疾病或某一患者身上所能達到的醫(yī)療預期，都是正常的，至于在具體的某一患者身上能達到哪一層級，這是由多種因素決定的。醫(yī)學是一門在悲劇的狀態(tài)中實踐的專業(yè)，其表現出來的結果只能是——有時去治愈，常常去幫助，總是去安慰。所以，不要賦予醫(yī)學太多的使命，也不能對醫(yī)學抱有不切實際的過高的期望，當下的醫(yī)學總是有限的，患者要充分認識到這一點，并在綜合考慮自己的身體狀況、疾病性質與發(fā)展趨勢、醫(yī)學科學技術發(fā)展水平及醫(yī)療資源等因素的基礎上，對自己的醫(yī)療預期做出較為合理的設計。

3 醫(yī)療過程的積極介入者

“患者”是個人在特定境遇下所扮演的一個特殊角色，盡管沒有人喜歡這個角色，但是個人又很難一生都不進入這個角色。也就是說，患者這個角色往往是疾病強加到個人身上的，是個人無法選擇的。在這樣不可逃避的現實面前，患者所能做的首先是承認這樣的現實并努力改變這種現實，做一個“患者”角色的積極扮演者。具體來講：

第一，患者要從主觀思想上承認自己已經是“患者”的現實，不抱怨、不沮喪、不怨天尤人，更不自暴自棄，給自己與疾病抗衡的堅強信心和力量。在此基礎上，仔細分析、努力尋找相關致病因素，并帶著這種積極心態(tài)去就醫(yī)。

第二，在醫(yī)療過程中患者要尊重、信任、理解并配合醫(yī)生。首先，醫(yī)患需要明確的是醫(yī)與患并不是矛盾對立關系，醫(yī)、患與疾病才是矛盾對立關系，這就要求患者首先應該尊重醫(yī)生。醫(yī)生是人類生命與健康的守護神，沒有醫(yī)生的保護，人的生命會變得十分脆弱。尊重是構建“醫(yī)患命運共同體”的前提。其次，患者應該信任醫(yī)生。這種信任的基礎是醫(yī)生的職業(yè)勝任力或者說醫(yī)生權威。在疾病面前，醫(yī)生具備醫(yī)學職業(yè)精神與醫(yī)學職業(yè)技能，因而是權威的。對于患者來講“醫(yī)生權威是醫(yī)生專業(yè)精神在患者心中的凝結物，是良好醫(yī)療環(huán)境和良好醫(yī)療效果不可缺失的重要條件，醫(yī)生和患者都應當維護醫(yī)生的權威?！盵5]

第三，患者應該理解醫(yī)生。醫(yī)患關系不是普通的買賣與消費關系，它具有特殊性。世界上有很多東西都可以進行商業(yè)交易，但是唯獨生命除外，有時即使花了錢也不一定就能換回來生命與健康。如果把醫(yī)療過程當成商業(yè)交易行為，這不僅是對生命的褻瀆，也是對醫(yī)生職業(yè)的侮辱。同時，患者需要明確，在“醫(yī)患命運共同體”的建設過程中，事實上存在著“兩個世界”，即“醫(yī)生的世界”與“患者的世界”，二者在醫(yī)治疾病上有共同點，但在醫(yī)療過程中也存在著差異，主要是雙方的關注點不同——醫(yī)生關注的是“疾病”，而患者感受的是“病痛”。面對患者，醫(yī)生急切想知道的是患者患了什么病以及如何去醫(yī)療，為此他調動自己已有的知識與智慧并借助于現代化的各種醫(yī)學檢測手段，冷靜地去觀察患者，客觀地去分析疾病，力求盡快得出關于疾病性質、原因的準確判斷，并進而采取相應的醫(yī)療對策。在這一過程中，醫(yī)生秉持的是冷靜的客觀，較少摻雜個人的主觀因素，這就是醫(yī)生所需要的循證醫(yī)學。然而面對醫(yī)生，患者急切想訴說的是由于疾病給自己帶來的種種不適與痛苦，患者希望醫(yī)生感同身受地去理解他、支持他、幫助他，這就是患者所需要的敘事醫(yī)學。

其中存在著諸多客觀差異。對于患者來說，明確這樣的客觀差異并力求走進醫(yī)生的世界，以醫(yī)生的視角理解與對待自己的醫(yī)療過程，以求得與醫(yī)生之間的最大公約數，對于構建和諧醫(yī)患關系與提高醫(yī)療效果無疑是必要的。

第四，患者應該積極配合醫(yī)生。一是主動客觀全面地與醫(yī)生述說自己的病情，為醫(yī)生的科學診斷與準確醫(yī)療提供盡量多的疾病信息。二是認真遵守并執(zhí)行醫(yī)囑。三是積極參加到與醫(yī)生的共同決策過程之中，以作出最符合醫(yī)學科學與醫(yī)患雙方利益的醫(yī)療決策。

4 醫(yī)療秩序的自覺遵循者

醫(yī)療是一項嚴謹而科學的事業(yè)，有著各種規(guī)范的程序與要求，需要患者自覺遵守。一是遵守國家的法律法規(guī)。包括國家制定的醫(yī)藥衛(wèi)生制度與具體的體制機制、各種醫(yī)藥衛(wèi)生法律法規(guī)以及相關部門規(guī)章等。二是遵守醫(yī)院的醫(yī)療秩序?，F代醫(yī)院是一個分科細密、運行高效的有機系統(tǒng)，患者從掛號開始，門診、檢查、住院、手術、康復等每一個環(huán)節(jié)都聯(lián)系著上下環(huán)節(jié)，都有著特殊的秩序要求。三是遵守醫(yī)生制定的診療流程。由于不同的疾病、不同的病程以及不同患者的身心差異等原因，醫(yī)生針對每個患者制定的醫(yī)療流程也不會完全相同，這都需要患者尊重醫(yī)學科學，遵守在充分溝通基礎上制定的醫(yī)患共同決策。

許多國家在賦予患者一定權利的同時，也都規(guī)定了患者應盡的義務，包括遵守醫(yī)療秩序的義務。同時對不遵守醫(yī)療秩序的行為也都制訂了相應的治理措施。2014年4月，最高人民法院與最高人民檢察院等六部委聯(lián)合制定《關于依法懲處涉醫(yī)違法犯罪維護正常醫(yī)療秩序的意見》，對六種涉醫(yī)違法犯罪嚴格依法懲處。2016年3月，原國家衛(wèi)計委等又發(fā)出了《關于進一步做好維護醫(yī)療秩序工作的通知》。

醫(yī)療秩序的遵守不僅表明患者的素質與修養(yǎng)，更為根本的也是維護患者自身的利益。調查表明，醫(yī)生在醫(yī)療過程中不喜歡以下五類患者的行為[6]：一是“滿臉狐疑型”。有的患者一進門就表明要用最好的治療手段和藥物、設備，這部分人可能并不真正懂但卻總喜歡質疑醫(yī)生的診斷，甚至表現出對醫(yī)生的不信任。二是“老翻舊歷型”。有的患者一聽醫(yī)生的診斷，就說“某某醫(yī)生不是這樣說的”“你怎么和某某醫(yī)生的診斷不一樣呢？”等，這是對診治醫(yī)生的不尊重。三是“心靈脆弱型”。有的患者喜歡從網絡看一些似是而非的東西，又喜歡夸大病情，這會影響醫(yī)生的診斷。四是“不守規(guī)矩型”。有的患者喜歡找熟人、在就診時插隊等。五是“貪多貪全型”。有的患者總想一次就把自己的病全部治好，這是不現實的。以上這些情況，不僅無益于患者疾病的診療，還會引起其他患者不滿，也會讓醫(yī)生反感，甚至干擾正常診療工作?；诖耍颊咴诰歪t(yī)過程中一定要自覺遵循各種醫(yī)療秩序，做一個文明的有修養(yǎng)的患者。

5 醫(yī)療服務滿意度評價的理性對待者

患者滿意度(包括門診患者、住院患者)與醫(yī)務人員滿意度構成醫(yī)院績效考核中“滿意度評價”的兩個指標[7]。醫(yī)患雙方對醫(yī)療服務滿意度評價有著不同的情形：一是醫(yī)患雙方都滿意，這是醫(yī)患雙方所努力追求的共同目標；二是醫(yī)患雙方的滿意度不同，多是醫(yī)生滿意度高而患者滿意度低；三是醫(yī)患雙方都不滿意，比如出現醫(yī)療事故、醫(yī)療意外等。

對于患者而言，當出現第二、第三種醫(yī)療服務滿意度情形時，需要客觀去對待，分析出現這種情形的原因及進一步的應對策略?？赡艿脑蛑饕校横t(yī)生的原因，包括醫(yī)生的職業(yè)道德與職業(yè)技能兩個方面；醫(yī)學科學技術有限性的原因；疾病本身的不可醫(yī)治性的原因；患者自身個體差異的原因等。如果是醫(yī)生的原因，患者可以與醫(yī)生、醫(yī)院有關部門進行溝通與交流，及時采取補救措施，造成醫(yī)療事故的可以通過法律途徑解決。如果是醫(yī)學科學技術、疾病本身或者患者個體差異的原因，就需要患者理解并接受這種醫(yī)療結果。比如，醫(yī)療現實中會有這種情況，一個醫(yī)療結果如果從當下的醫(yī)學科學技術能力上評價是合理的，滿意的，但是患者可能仍會感到身體不舒服、不滿意，這就是醫(yī)學上的軀體形式障礙，2014年的浙江溫嶺連恩清殺醫(yī)案就是如此。

總之，當患者不滿意醫(yī)療結果時需要加強與醫(yī)生之間的溝通，分析原因并進一步采取補救措施，在技術、法律以及道德允許的框架內解決問題。對于醫(yī)療糾紛可以采取醫(yī)患雙方自愿協(xié)商、申請人民調解、申請行政調解、向人民法院提起訴訟以及法律、法規(guī)規(guī)定的其他途徑等[8]，這于醫(yī)患雙方都是有益的。患者絕不能采取“醫(yī)鬧”的形式，事實上，“醫(yī)鬧”形式也解決不了任何問題。

包括醫(yī)患關系在內的任何一種社會關系都至少由關系雙方構成，建立和維護這種關系需要雙方共同的努力，正是在這一意義上，我們從患者角度思考如何構建“醫(yī)患命運共同體”，提出“患者何為”的命題。隨著醫(yī)學社會化進程的加快、慢病的增多、公眾醫(yī)學知識與能力的提升等，患者會以嶄新的面貌與積極的作為介入醫(yī)患命運共同體構建之中，與醫(yī)生一起努力把“醫(yī)患命運共同體”推向一個更高的階段與水平。由此，“患者何為”就不單是一個理論命題，而是醫(yī)療現實中一道亮麗的風景，這也是患者的醫(yī)療使命?；颊咄瓿蛇@一使命不僅需要自身的努力，也需要來自醫(yī)生與社會等多方面的幫助。