肖思瑩 ,鄧 蕊

(山西醫(yī)科大學人文社會科學學院，山西 太原 030001， rebeccaxiao827@163.com)

由于近年來信息科技的蓬勃發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)院已逐步完成對患者疾病信息的信息化采集與管理。醫(yī)生通過電腦寫病歷、開醫(yī)囑，看檢查報告，患者也經(jīng)由各種電子產(chǎn)品，在網(wǎng)上預約掛號、在自助機繳費或打印檢查報告。這雖然為廣大群眾提供了便利就醫(yī)的條件，卻并不一定能使農(nóng)村老年患者的就診更順利。首先，他們常常因慢性疾病久治不愈或因急危重癥才到市級醫(yī)院甚至省級醫(yī)院看病，因為方言不同、不熟悉現(xiàn)代醫(yī)院的運作模式、不善于表達自身的不適等，他們往往需要在晚輩或者配偶的幫助下掛號、待診、繳費、住院，甚至需要他人協(xié)同講述病情。其次，農(nóng)村老年患者與現(xiàn)代化醫(yī)院的醫(yī)生之間進行溝通時常常會出現(xiàn)很多問題，以致引發(fā)醫(yī)患矛盾或沖突。譬如，患者對醫(yī)療信息的了解與接收度較低，醫(yī)生經(jīng)常需要反復解釋病情，直到患者聽懂為止——這種情形或多或少會消磨醫(yī)生的耐心，無形中也會影響對下一位患者的診治心態(tài)；又如，農(nóng)村患者對醫(yī)院存在刻板印象——認為看病一定要輸液或者服藥等。因此，在多方因素介入下，醫(yī)患雙方獲取的信息常常會打折扣，此類醫(yī)患溝通往往顯得低效，致使醫(yī)生難以獲得職業(yè)價值感，患者也不能獲得滿意的就診體驗與治療效果。

全國第六次人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國已經(jīng)進入老齡化加速發(fā)展的階段[1]。未來我國老年女性人口，特別是高齡老年女性群體的規(guī)模還將繼續(xù)擴大，而農(nóng)村老年女性的老齡化水平更為突出[2]。改革開放以來，我國學者對中國女性在政治、經(jīng)濟和文化等領(lǐng)域仍處于劣勢地位的現(xiàn)象有所研究和關(guān)注，此類探討已有較多研究成果[3-5]。但在醫(yī)學領(lǐng)域，農(nóng)村老年女性患者的就醫(yī)困境并未引起研究者的足夠關(guān)注。從性別角度看，本文認為，農(nóng)村老年女性患者與醫(yī)生的低效乃至無效的溝通不能僅僅歸結(jié)為個體原因[6]，也不能籠統(tǒng)地歸因于社會制度的缺陷，它還與各因素引起的健康不平等現(xiàn)象有關(guān)。

1 文獻回顧

健康不平等的研究在20世紀70年代中期即備受關(guān)注，但直至目前，學術(shù)界對健康不平等的定義尚未形成統(tǒng)一意見[7]63。世界衛(wèi)生組織將其定義為不同健康狀況的差異，或在不同人口群體之間健康決定因素的分布[8]。國外學者將之分為純粹健康不平等和社會經(jīng)濟健康不平等兩類，二者均有不同的評價指標。前者指的是人群間的健康水平差異，后者指的是不同經(jīng)濟特征人群的健康差異[7]63。我國有學者則將健康不平等分為狹義和廣義兩類——狹義的健康不平等是指健康狀況不平等，即不同社會經(jīng)濟特征的人群之間健康水平的分布差異；廣義的健康不平等則包括了醫(yī)療衛(wèi)生保健的可及性不平等，即健康狀況差異，有包括獲得良好健康狀態(tài)的機會、條件差異[7]64。本文討論的是廣義的健康不平等，涉及健康的影響因素如社會人口學特征變量(包括性別、年齡等)、資本因素、衛(wèi)生服務利用等[9]。

總體而言，健康不平等包含了健康不公平。有學者認為，健康不公平指的是可避免的、不公正的健康不平等，而追求健康平等的真實目的是縮小不可接受的和不公正的人群健康分布[7]68-69。另有學者認為，健康不公平是與社會資源系統(tǒng)聯(lián)系的健康及主要的社會因素方面的不平等[10]。劉民權(quán)等[11]提出，包括生理因素和行為因素在內(nèi)，某種程度上的個人與群體間的健康不平等是可以接受的；但是如果這種健康不平等在很大程度上表現(xiàn)出系統(tǒng)性的社會分層特征，且通過一定的社會安排可以避免的，則屬于健康不公平現(xiàn)象，是應降低乃至消除的。

在我國，由于性別差異的存在，性別健康不平等受到女權(quán)主義者的廣泛關(guān)注[9]。有研究者認為健康方面的性別不平等主要體現(xiàn)在婦女的健康狀況和保健質(zhì)量處于劣勢、家庭內(nèi)部營養(yǎng)品分配的不平等及生育和節(jié)育手術(shù)的不平等三個方面[12]。有研究者則指出，婦女的健康不平等與性別不平等有關(guān)，而老年健康不平等與職業(yè)生涯和家庭環(huán)境均有一定的關(guān)系[9]。

因此，下文嘗試以農(nóng)村老年女性患者為討論對象，經(jīng)女性主義和儒家文化視角，從個人、家庭、社會三個層面討論農(nóng)村老年女性健康的性別不平等問題。

2 個人層面：老年女性的生理心理特點

在圍絕經(jīng)期，卵巢功能下降所致的雌激素水平降低會導致睡眠障礙，因此，有很大一部分絕經(jīng)后婦女的主觀睡眠質(zhì)量很差[13]。而中老年女性承受的各種家庭和社會壓力以及自身疾病的困擾會導致個體在面對各類消極事件時產(chǎn)生各種心理問題，主要表現(xiàn)為焦慮和抑郁[14]。焦慮癥主要是指患者出現(xiàn)焦慮情緒為主要特征的各種疾病，臨床表現(xiàn)為無明確客觀對象的緊張擔心、坐立不安或是心悸、手抖、出汗、尿頻等植物神經(jīng)癥狀[15]。一方面，女性本身易于感情外露，較少掩飾自己的情緒，因此更容易出現(xiàn)焦慮抑郁，且程度嚴重[16-17]；另一方面，隨著年齡增加，心血管疾病在老年人中越來越普遍，而心血管疾病與焦慮抑郁的相關(guān)性已經(jīng)得到了證實[18-20]。以上因素與家庭和社會因素相互交雜，使老年女性的疾病體驗更為復雜，更需要臨床醫(yī)生進行心理干預和心理疏導。

農(nóng)村老年女性患者容易患上嚴重的骨質(zhì)疏松，常年經(jīng)受慢性疼痛的困擾，加上長期從事需要彎腰和負重的體力勞動，腰椎間盤突出癥也隨之而來。更有研究指出，女性在經(jīng)歷月經(jīng)、妊娠、哺乳和絕經(jīng)后，一生將丟失骨總量的50%。而月經(jīng)初潮年齡越晚、生育次數(shù)越多、絕經(jīng)年齡越早，骨量丟失越多，患骨質(zhì)疏松和骨折的風險更高[21]。因此，在為老年女性看病時，不僅要考慮到疾病本身的影響，還應更注意患者的心理因素對其疾病體驗造成的影響。

在農(nóng)村，老年女性的受教育程度較低[3]，她們的思想較為落后，且缺乏有效的心理指導，長期以來易產(chǎn)生各種心理疾病[14]。很多時候患者并不知道原來自己的疾病連帶了各種心理變化。唐梅等[22]進行的個案研究發(fā)現(xiàn)，從生理和心理上醫(yī)治焦慮患者，可以切斷疼痛-消極反應-疼痛加重的惡性循環(huán)，達到消除或減輕疼痛的目的。因此，我們需要傾聽患者的敘述，理解患者的壓力，助其排解抑郁情緒、正視疾病事實和生活現(xiàn)狀，促使其積極配合臨床治療。

然而，不可否認的是，這些農(nóng)村老年女性的生理特點和由此引發(fā)的心理特點都是區(qū)別于男性而獨特存在的。雖然生理因素導致的健康性別差異是不可避免的，但心理方面的健康差異則同時受經(jīng)濟、教育、政策的影響[17]，是可以在一定程度上減輕的。因此，從個人層面上看，農(nóng)村老年女性個體在健康上的不平等是真實存在的。

3 家庭層面：儒家女性觀的影響

女性觀是指對女性的社會角色、品德、才學和歷史作用等一系列問題的基本看法與觀點[23]。學界內(nèi)對儒家女性觀褒貶不一，但無可置疑的是，千百年來，中國的傳統(tǒng)等級制度及倫理綱常滲透于社會及家庭生活的各個方面，影響中國歷代女性人格的發(fā)展[24]。儒家文化下的女性以男性為軸心生活，從思想觀念到具體實踐，都處于依附地位，她們通過丈夫和兒子的社會地位和價值來衡量與體現(xiàn)女子即妻子與母親的功能和作用[25]。女性從家庭領(lǐng)域的家庭角色中獲得性別身份認同[26]，因此受限于家庭，與社會相對隔絕。

對一位處于熟人社會的農(nóng)村老年女性來說，其主要任務也是“相夫教子”。除了通過生兒育女實現(xiàn)其作為母親的價值，也要幫忙干農(nóng)活做家務，實現(xiàn)其作為妻子的價值。如果女性僅被看作一種工具而非目的，女性患者的“無用感”將被強化，她們也會因失去工具價值而自責；經(jīng)歷過老年喪子的患者，還會因此喪失作為母親的價值。這種雙重的價值危機，是傳統(tǒng)儒家的女性教化在家庭層面實現(xiàn)了女性的價值，卻使女性放棄了自我的主體意識的緣故[27]，這不僅僅是個人因素的影響，還有來自家庭互動以及男女角色不平等所帶來的隱形壓力。

女性幸福與否，不以女性的感受為標準，而以女性的付出為標準。這種不把女性當作具有價值的獨立個體、違背女性利益的陳舊觀念[28]，使得老年女性患者倍感壓力，極易在無形中將其轉(zhuǎn)化為軀體癥狀，如惡心、嘔吐、心悸等，進一步加重疾病的疼痛與不適感。

由于女性老年人早期生命歷程的累積劣勢直接制約著老年時期的健康狀況，而女性老年人早期生命歷程諸多的累積劣勢是社會情境下社會結(jié)構(gòu)、文化、家庭、個人互動的結(jié)果[29-30]。因此，老年農(nóng)村女性在家庭角色的不平等間接造成了其在健康上的不平等。

4 社會層面： 醫(yī)學現(xiàn)實與患者健康認知力的缺陷

4.1 醫(yī)學現(xiàn)實的缺陷

女性老年人隨著年齡增加，身體機能衰退，各種疾病纏身，其健康服務需求遠大于生命歷程其他階段，具有農(nóng)村、女性、老年人三重弱勢的農(nóng)村女性老年人在很大程度上沒有機會接觸公共資源，其健康保障狀況較男性更加需要關(guān)注[31-32]。這是因為，首先，在骨科，骨質(zhì)疏松的患病率以中老年女性較男性為高[33]，這不僅和圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后雌激素下降導致鈣量大量流失有關(guān)，還與鄉(xiāng)村城鎮(zhèn)里從事體力活為主的女性勞累過度有關(guān)[34]。其次，在生物醫(yī)學模式的影響下，醫(yī)生在疾病診療過程中較少對患者的社會和心理因素給予關(guān)注，使得醫(yī)療決策更趨向于父權(quán)主義，因此在溝通中常常出現(xiàn)醫(yī)生要求患者“聽話”，而患者則努力爭奪話語權(quán)，想讓醫(yī)生聽自己訴說的現(xiàn)象。需要肯定的是，醫(yī)生群體中不乏溝通能力強、敘事能力強者，大多數(shù)醫(yī)生并不是難以判斷和考慮患者的心理狀態(tài)對疾病的影響，只是臨床醫(yī)生對患者的心理需求較少予以積極回應，也較少考慮到患者的家庭角色對疾病的影響。故而，二者在一定程度上加劇了老年女性患者的健康不平等狀況。因此，對臨床醫(yī)生來說，多加尊重患者的心理需求，加強醫(yī)者溝通、共情、傾聽、回應疾病敘事的能力都尤為重要。

4.2 患者健康認知力的缺陷

健康認知力(Health Literacy)，是指個人為作出適當健康決策，能獲取、處理和理解所需的基本健康信息和健康服務的程度。Don Nutbeam在2000年對“health literacy”(健康認知力或健康素養(yǎng))的概念進行擴充，將之分為“functional health literacy”“interactive health literacy”“communicative health literacy”和“critical health literacy”；本文將“health literacy”譯為“健康認知力”，將“communicative health literacy”譯為“健康認知之溝通能力”[35-36]。有效的醫(yī)患溝通之實現(xiàn)不僅取決于醫(yī)生的敘事能力以及良好的溝通能力，還在很大程度上取決于患者的健康認知之溝通能力(communicative health literacy)[37]。因文化水平與健康認知力直接相關(guān)[38]，農(nóng)村老年女性健康意識的缺乏以及文化水平較低的狀況一定程度上影響了她們在醫(yī)患溝通中獲取、處理和理解醫(yī)療信息的能力。

首先，2010年全國人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國農(nóng)村老年女性人群受教育程度普遍偏低、健康狀況最差、勞動參與率最高，且經(jīng)濟來源結(jié)構(gòu)較為單一[2-3]。其次，相關(guān)研究調(diào)查表明，文化程度低直接導致農(nóng)村老年婦女生活的政治參與程度、法律及維權(quán)意識和政治知曉度較低[31]，導致其社交空間局限于家庭內(nèi)，減少了社會公共生活的參與度，以至于對外界信息，尤其是醫(yī)療保健知識的了解受限且相對滯后。再者，女性偏低的受教育水平導致其職業(yè)的劣勢，進而導致農(nóng)村婦女難以脫離農(nóng)業(yè)和家務勞動，影響著她們的收入、家庭地位和各種社會福利，導致其晚年時期在經(jīng)濟、醫(yī)療、家庭方面的問題更加突出[3]。

因此，教育的不平等從文化、經(jīng)濟、社會等各方面影響了女性的生命歷程，間接導致了農(nóng)村老年女性在健康上的不平等。醫(yī)生不僅僅要與疾病中的個體溝通，還不得不與患者生命歷程中的心理、文化、家庭、社會的個體溝通。這不僅與醫(yī)患的專業(yè)背景不同有關(guān)，也與患者的文化水平乃至健康認知力有關(guān)——患者健康認知之溝通能力的欠缺導致了低效的醫(yī)患溝通。

5 修正健康不平等之對策與建議

通過分析，本文希望臨床醫(yī)生能認識并關(guān)注老年農(nóng)村女性存在的健康劣勢，建議臨床醫(yī)生盡可能站在患者的角度思考，了解患者的處境，傾聽患者的疾病敘事，相應地對患者的困惑和不安予以回應；在此基礎(chǔ)上，建議臨床醫(yī)生對老年女性患者保有尊重與耐心，適當?shù)亟o予她們安慰，特別是來自農(nóng)村地區(qū)的老年婦女——她們不僅在生理心理上承受了來自疾病的壓力，而且還背負了有別于男性的家庭、文化、歷史和社會壓力。再者，建議臨床醫(yī)務工作者在向患者解釋病情時，針對老年人，尤其是有較低健康認知力的農(nóng)村老年女性，可以使用3D骨科溝通軟件[39]、照片故事[40]、書面文件，如小冊子、錄像、交互式多媒體程序以及個人輔助工具[41]等促進溝通，輔助患者參與決策。

此外，本文希望女性，尤其是農(nóng)村老年女性可以認識到健康劣勢在其生命歷程中的累積效應，對自己未來及目前的生理心理狀態(tài)有明確的認識，并學會積極應對；同時，本文提倡女性在就診或住院期間勇于向醫(yī)生表達自己的想法、學會清楚地表明自己的診療意愿、努力在經(jīng)濟和精神上保持獨立，并主動向醫(yī)生了解自身病情并主動參與醫(yī)療決策，合理有效地行使醫(yī)療自主權(quán)。

最后，建議相關(guān)部門能通過健全及完善終身教育體系和老齡教育市場，鼓勵農(nóng)村老年女性積極參與老齡教育，尤其是有關(guān)疾病預防的健康知識普及教育，使其接受盡可能多的人文和科學教育，以提升自身文化水平和健康認知力，促進醫(yī)患良性互動之實現(xiàn)。

(致謝：特別感謝“2016山西省高等學校優(yōu)秀青年學術(shù)帶頭人支持計劃”對本論文的資助！)