張 楠,梁立智**

(1 首都醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)人文學(xué)院，北京 100069,deluna6001@163.com; 2 首都醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究中心，北京 100069)

患者參與臨床決策作為一種新興的臨床決策理念，日益受到學(xué)術(shù)界和臨床實(shí)踐的重視。然而，患者參與臨床決策并非孤立的臨床行為，不免受其所處的醫(yī)院管理背景影響?？茖又剖且环N組織管理形式，具有勞動(dòng)分工明確并強(qiáng)調(diào)專業(yè)化、崗位管理遵循嚴(yán)格的等級(jí)制度、組織內(nèi)部具有詳細(xì)的規(guī)章制度、組織成員行為遵循理性的規(guī)范等特征。它是我國醫(yī)院采取的一種統(tǒng)一、高效的組織管理形式，影響著醫(yī)務(wù)人員的價(jià)值觀和行為模式，亦影響著患者參與臨床決策理念的實(shí)現(xiàn)。本課題組在綜合考慮北京市醫(yī)療資源分布、人口密度、患者就醫(yī)選擇等因素的基礎(chǔ)上，分層選取6家三甲公立醫(yī)院，于2017年9月至11月進(jìn)行個(gè)人訪談，包括醫(yī)務(wù)人員30人，管理者16人，患者48人。本文在質(zhì)性研究的基礎(chǔ)上，結(jié)合文獻(xiàn)研究和邏輯分析，辨析醫(yī)院科層制管理下患者參與臨床決策的倫理問題。

1 患者參與臨床決策的內(nèi)涵

臨床決策(Clinical Decision-making)是醫(yī)療活動(dòng)的核心環(huán)節(jié)之一?；颊邊⑴c(Patient Participation)臨床決策這一理念可追溯至19世紀(jì)中葉的消費(fèi)者權(quán)益運(yùn)動(dòng)。20世紀(jì)五六十年代以來，隨著公民權(quán)利意識(shí)提高，醫(yī)療丑聞的披露，醫(yī)生的臨床權(quán)威面臨挑戰(zhàn)。醫(yī)生忽視患者個(gè)人偏好與價(jià)值，主觀的家長式?jīng)Q策模式日益受到社會(huì)批評(píng)，人們開始尋求一種平等的醫(yī)患關(guān)系。1982年，“美國總統(tǒng)醫(yī)學(xué)和生物醫(yī)學(xué)及行為問題研究倫理委員會(huì)”在《制定醫(yī)療決策(卷一)》報(bào)告中提出共同決策(Shared Decision-making)模式，體現(xiàn)了讓患者參與臨床決策、促進(jìn)醫(yī)患平等對(duì)話的理念。2013年戴夫·小德布朗卡特(Davede Bronkart)撰寫的《請(qǐng)患者參與》一書面世[1]，強(qiáng)烈呼吁讓患者參與到臨床決策中，尊重患者的自主性，以提高患者在臨床決策的地位，促進(jìn)醫(yī)患平等對(duì)話。不同于醫(yī)患共同決策，患者參與臨床決策更強(qiáng)調(diào)患者的主動(dòng)性，即主動(dòng)關(guān)心自己的疾病，主動(dòng)與醫(yī)生溝通。具體表現(xiàn)為患者向醫(yī)生表達(dá)自己對(duì)于疾病和診治的想法或意愿，提出自己的困惑，主動(dòng)詢問醫(yī)生；相應(yīng)地，醫(yī)生應(yīng)予以尊重，傾聽和鼓勵(lì)患者表達(dá)，回應(yīng)和幫助患者解決困惑，促進(jìn)患者積極主動(dòng)地管理自身健康，真正維護(hù)和實(shí)現(xiàn)患者的最佳利益[2]?；颊邊⑴c臨床決策可以增強(qiáng)患者的依從性、提高其遵醫(yī)行為；亦有利于促進(jìn)醫(yī)患溝通，增進(jìn)醫(yī)患信任。然而，將患者參與臨床決策的理念轉(zhuǎn)化為實(shí)踐并非易事，它受諸多因素影響。馬塞爾·弗雷德里克斯(Marcel Fredericks)等學(xué)者指出，科層制是典型的社會(huì)與文化環(huán)境，醫(yī)務(wù)人員在其中執(zhí)行個(gè)人與集體任務(wù)[3]。作為科層組織的成員之一，醫(yī)務(wù)人員的臨床行為受組織內(nèi)部規(guī)章制度等的指導(dǎo)與約束以及組織制定的工作目標(biāo)的引導(dǎo)。臨床決策是一種臨床行為，所以科層制作為醫(yī)院的組織管理形式，是直接影響臨床決策的重要環(huán)境因素。

2 醫(yī)院科層制特征

科層制(Bureaucracy)是德國社會(huì)學(xué)家馬克斯·韋伯(Max Weber)構(gòu)建的一種管理形式。他認(rèn)為科層制是隨著城市化、工業(yè)化以及社會(huì)分工的出現(xiàn)和發(fā)展，人們有意識(shí)地創(chuàng)造出來的，目的是為實(shí)現(xiàn)對(duì)工業(yè)化社會(huì)中的復(fù)雜組織進(jìn)行有效的行政管理，滿足對(duì)效率和經(jīng)濟(jì)價(jià)值的追求[4]?？茖又圃诖髮W(xué)、醫(yī)院、政府機(jī)構(gòu)以及許多公共事業(yè)或私有經(jīng)濟(jì)組織中均被廣泛應(yīng)用。

目前，我國三甲醫(yī)院在組織管理上采取科層制。在科層制下，醫(yī)務(wù)人員一方面需要滿足患者合理的診療需求，另一方面需要嚴(yán)格遵從科層組織的相關(guān)規(guī)章制度，并實(shí)現(xiàn)科層制在工作質(zhì)量、工作效率、經(jīng)濟(jì)效益等方面的價(jià)值目標(biāo)。醫(yī)院科層制的價(jià)值目標(biāo)具體表現(xiàn)在以下五方面特征中[5]：①勞動(dòng)分工與專業(yè)化：醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域主要以專業(yè)化原則進(jìn)行分化，分工精細(xì)化、工作專業(yè)化，每個(gè)部門各司其職并協(xié)同工作。院科室主要分為臨床診療科室、醫(yī)技科室和行政職能科室三大類，每一類又繼續(xù)細(xì)分為具體科室或部門。如本次調(diào)查的6家醫(yī)院，每家醫(yī)院與診療相關(guān)的科室(臨床診療科室與醫(yī)技科室)均數(shù)為52.8個(gè)，優(yōu)勢(shì)科室根據(jù)疾病種類分為多個(gè)不同的專業(yè)組，如B醫(yī)院的N科室根據(jù)疾病類型分為12個(gè)專業(yè)組，C醫(yī)院的O科室有11個(gè)專業(yè)組。②嚴(yán)密的等級(jí)制度：醫(yī)務(wù)人員遵循等級(jí)制度原則,其責(zé)任與權(quán)力按照職務(wù)的層級(jí)和規(guī)章制度確立，職稱低的醫(yī)務(wù)人員受到上級(jí)醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)督與管理。如醫(yī)院各職能科室自上而下推行管理制度，臨床科室醫(yī)務(wù)人員自下而上地服從上級(jí)管理；科室主任負(fù)責(zé)管理、培養(yǎng)和監(jiān)督科室內(nèi)醫(yī)務(wù)人員。③嚴(yán)格的規(guī)章體系：醫(yī)院具有系統(tǒng)化的規(guī)章制度，規(guī)范醫(yī)生個(gè)體和醫(yī)際間行為，防范醫(yī)療差錯(cuò)，保障患者安全，維護(hù)患者正當(dāng)權(quán)益，如首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制、值班與交接班制度、查對(duì)制度、知情同意制度等。④理性和非人格化：醫(yī)務(wù)人員在工作中須排除個(gè)人情感、價(jià)值偏好等非理性因素，理性遵循制度要求，以實(shí)現(xiàn)科室和醫(yī)院的高效運(yùn)行，維護(hù)組織整體效益。如醫(yī)務(wù)人員須依據(jù)臨床指征、診療指南制定臨床方案，診療過程程序化、機(jī)械化。⑤契約式的職業(yè)制度：醫(yī)院與醫(yī)務(wù)人員簽訂職業(yè)契約，使個(gè)體的職業(yè)發(fā)展和目標(biāo)與組織相一致，雙方協(xié)同發(fā)展。例如，醫(yī)務(wù)人員依規(guī)完成自己的臨床指標(biāo)、績效考核指標(biāo)等醫(yī)院任務(wù)，醫(yī)院為醫(yī)務(wù)人員提供學(xué)習(xí)、培訓(xùn)等職業(yè)發(fā)展機(jī)會(huì)，提高他們的業(yè)務(wù)水平，也可提升醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和競(jìng)爭(zhēng)力。

可見，科層制在一定程度上注重專業(yè)性，以醫(yī)學(xué)專業(yè)為導(dǎo)向，易強(qiáng)化技術(shù)至上、工具理性的價(jià)值導(dǎo)向；同時(shí)，科層制對(duì)運(yùn)營效率和效益的追求易形成偏重實(shí)用和后果的價(jià)值導(dǎo)向。醫(yī)生是醫(yī)院組織的成員，科層制確立的價(jià)值導(dǎo)向會(huì)影響他們的臨床價(jià)值取向，進(jìn)而影響他們?cè)谂R床決策中對(duì)待患者的態(tài)度和行為。

3 科層制下患者參與臨床決策的倫理問題

患者參與臨床決策倡導(dǎo)醫(yī)患平等、患者主動(dòng)參與、發(fā)揮患者決策作用等理念，然而，當(dāng)這些理念付諸實(shí)踐時(shí)，不免受到科層制價(jià)值導(dǎo)向的影響。

3.1 科層制下醫(yī)患平等地位面臨的挑戰(zhàn)

在臨床決策中，醫(yī)患平等包含兩方面含義。一是醫(yī)患雙方道德地位平等。醫(yī)生與患者作為有自我意識(shí)、有理性并承擔(dān)一定社會(huì)角色的人，無論其出身、社會(huì)地位、個(gè)人能力與成就等，都享有人格尊嚴(yán)，具有平等的道德地位。二是醫(yī)患雙方?jīng)Q策地位平等。醫(yī)生與患者作為臨床決策的參與者，同為決策主體，應(yīng)發(fā)揮各自特有的決策作用，不可替代。這種醫(yī)患平等的理念既是對(duì)家長式?jīng)Q策模式中醫(yī)生以行善為目的而獨(dú)攬決策大權(quán)、漠視患者自主權(quán)的批判，也是對(duì)知情決策模式中患者借自主之名獨(dú)享決策權(quán)、無視醫(yī)療專業(yè)性的矯正。

可以說，醫(yī)患雙方彼此平等相待有利于互相尊重，彼此承認(rèn)對(duì)方的決策作用有利于維護(hù)醫(yī)生的專業(yè)價(jià)值和患者的自主權(quán)及最佳利益，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧。然而，醫(yī)患平等的實(shí)現(xiàn)卻面臨科層制專業(yè)化原則的挑戰(zhàn)。

在本次訪談的30名醫(yī)務(wù)人員中，有24人(80.00%)認(rèn)為科層制下最好的決策模式是“指導(dǎo)-合作型”，有3人(10.00%)選擇“主動(dòng)-被動(dòng)型”。這表明醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為由他們指導(dǎo)或主導(dǎo)臨床決策是最佳模式。對(duì)此，醫(yī)務(wù)人員的理由，如：“患者喜歡醫(yī)生的權(quán)威性，更希望醫(yī)生給出確定的治療方案，而非自己選擇?！薄搬t(yī)學(xué)專業(yè)性強(qiáng)，而患者缺乏相應(yīng)專業(yè)知識(shí)，理解疾病和治療方式有一定的困難，由醫(yī)生指導(dǎo)提出建議，患者積極配合更有利于治療。”可見，醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為在醫(yī)學(xué)知識(shí)方面，患者沒有能力與醫(yī)生對(duì)話，應(yīng)配合或服從醫(yī)生，認(rèn)為醫(yī)學(xué)知識(shí)與技術(shù)在臨床決策中起主導(dǎo)作用?；颊呷狈︶t(yī)學(xué)知識(shí)且依賴醫(yī)生的技術(shù)指導(dǎo)，技術(shù)是臨床決策的權(quán)威。醫(yī)務(wù)人員重視醫(yī)學(xué)知識(shí)與技術(shù)，不僅源于他們的醫(yī)學(xué)教育經(jīng)歷，還與醫(yī)院科層組織的專業(yè)化原則的價(jià)值導(dǎo)向密不可分。

專業(yè)化原則在科層制中表現(xiàn)之一為組織重視個(gè)體成員的專業(yè)能力及其能否滿足外界環(huán)境的專門需求[6]。在醫(yī)院科層制下，專業(yè)化意味著醫(yī)務(wù)人員具備專業(yè)的醫(yī)療知識(shí)與技術(shù)能力，并能滿足患者的就診需求?？茖又茖?duì)專業(yè)化的重視在一定程度上強(qiáng)化了醫(yī)務(wù)人員技術(shù)至上的價(jià)值理念，鞏固了醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)權(quán)威。對(duì)此，福柯[7]也曾指出：在現(xiàn)代社會(huì)中知識(shí)就是話語權(quán)，而近現(xiàn)代醫(yī)院就是一個(gè)依據(jù)“知識(shí)-權(quán)力”模式建構(gòu)的空間，醫(yī)生富有專業(yè)知識(shí)，在醫(yī)療中具有權(quán)威性。這會(huì)導(dǎo)致部分醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為臨床決策僅是其專業(yè)范圍內(nèi)的事務(wù)。相較而言，患者不具備專業(yè)知識(shí)且受疾病困擾，身心具有一定脆弱性，很可能被醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為缺乏理性思考和自主選擇的能力，不能參與醫(yī)務(wù)人員專業(yè)范圍內(nèi)的決策事務(wù)。

可以說，在科層制專業(yè)化原則導(dǎo)向下，醫(yī)務(wù)人員自恃技術(shù)至上，依此輕視患者的決策作用。然而，患者在臨床決策中有其不可替代的作用。例如，直腸癌的患者通常需要行直腸癌根治術(shù)，切除直腸與肛門并在腹部作永久性結(jié)腸造口(人造肛門)，終身需在造口處攜掛糞袋，且根治術(shù)后仍有相當(dāng)部分的患者會(huì)出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，五年生存率只有60%；若不進(jìn)行根治術(shù)，進(jìn)行姑息治療，通過放療與化療相結(jié)合能在一定程度延緩病情的發(fā)展，并保留肛門，但患者需要承受惡心、嘔吐、脫發(fā)以及免疫功能損傷等副反應(yīng)，此外，對(duì)于部分低位直腸癌患者而言，其肛門雖然可以保住但功能可能已經(jīng)受損甚至完全喪失。在這種情形下，患者能否接受肛門切除并在余生攜掛糞袋生活，或能否承受放療、化療的副反應(yīng)并接受未來肛門功能喪失的風(fēng)險(xiǎn)，哪種治療方案符合患者的最佳利益，這需要患者結(jié)合自身的情況，綜合其對(duì)未來生活質(zhì)量的考量及生命價(jià)值的思索，進(jìn)而對(duì)不同方案的效益和風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行權(quán)衡并做出相應(yīng)的價(jià)值判斷。正因此，約翰遜·艾伯特(Jonsen Albert)等提出臨床決策“四盒子”(Four Boxes)理論，把患者意愿(Patient Preferences)作為臨床決策的重要考量內(nèi)容之一[8]，認(rèn)為患者在臨床決策中可以發(fā)揮提供訴求、進(jìn)行價(jià)值判斷的作用。

可見，患者一旦參與臨床決策，能夠發(fā)揮對(duì)風(fēng)險(xiǎn)與受益以及生命質(zhì)量進(jìn)行權(quán)衡的獨(dú)特作用，不可被漠視。然而，在醫(yī)院科層制專業(yè)化原則的推波助瀾下，醫(yī)務(wù)人員習(xí)慣于以專業(yè)為價(jià)值導(dǎo)向，自恃專業(yè)權(quán)威，輕視患者的決策作用；盡管醫(yī)務(wù)人員也向患者解釋說明，但更習(xí)慣于指導(dǎo)或命令患者遵從技術(shù)權(quán)威，雙方?jīng)Q策地位存在實(shí)質(zhì)不平等問題。

3.2 科層制下患者主動(dòng)性面臨的阻力

醫(yī)療過程是一個(gè)醫(yī)患互動(dòng)的過程，始于患者生病、主動(dòng)求醫(yī)?；颊呤羌膊『歪t(yī)療干預(yù)的承受者，是直接的診療利益攸關(guān)者?；颊邊⑴c臨床決策要求患者在醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)揮自己的主動(dòng)性，如主動(dòng)提供信息、獲取信息，與醫(yī)生積極溝通，尋求醫(yī)生幫助解答自身的顧慮和疑惑，表達(dá)自己的診療意愿以及對(duì)疾病與醫(yī)療干預(yù)的感受等?；颊咧鲃?dòng)參與臨床決策，有利于其診療方案的制定及預(yù)后。然而，患者在臨床決策中發(fā)揮主動(dòng)性面臨阻力。

在本次調(diào)查的48位患者中，有18人(40.00%)表示如果對(duì)診療方案或醫(yī)生的解釋有困惑時(shí)不會(huì)主動(dòng)詢問醫(yī)生，有20人(44.44%)表示會(huì)主動(dòng)詢問醫(yī)生但仍有顧慮。如有患者表示：“覺得不好意思，好像不信任醫(yī)生一樣”“醫(yī)生比較專業(yè)，要聽醫(yī)生的”?？梢?，雖然多數(shù)患者有主動(dòng)了解自身疾病診治的意愿，希望從醫(yī)生那里獲取更多信息，但又畏懼醫(yī)生的專業(yè)權(quán)威，擔(dān)心自己的言行被誤解為對(duì)醫(yī)生技術(shù)能力的質(zhì)疑，引發(fā)醫(yī)患互不信任的矛盾，影響醫(yī)生對(duì)自己的態(tài)度和責(zé)任心，最終影響自身診治；或者患者習(xí)慣于依賴醫(yī)生的專業(yè)權(quán)威，希望通過服從醫(yī)生的專業(yè)指令以利于自己的診治?；颊叩膽B(tài)度和想法對(duì)其主動(dòng)性造成主觀層面的阻力，使其難以主動(dòng)詢問、溝通。

另外，也有不會(huì)主動(dòng)詢問醫(yī)生的患者表示：“醫(yī)生比較忙，患者比較多，不想耽誤醫(yī)生及其他患者的時(shí)間”。這表明有的患者在就醫(yī)過程中能夠感受到醫(yī)院的高壓緊張氛圍，主動(dòng)參與意愿會(huì)隨之降低，這對(duì)患者主動(dòng)參與臨床決策形成客觀阻力。與患者群體數(shù)量相比，因醫(yī)療資源總體不足、分布不均，三甲醫(yī)院人流量大。本次調(diào)研還顯示：患者等待醫(yī)生看病的時(shí)間均數(shù)為62.94分鐘，而平均看病時(shí)間僅為10分鐘。為了滿足廣大患者的就醫(yī)需求，醫(yī)院科層制通過明確各個(gè)科室分工，協(xié)調(diào)科際之間的工作，以實(shí)現(xiàn)高效率、有秩序的就診目標(biāo)。約翰·麥金利(John McKinlay)等將其稱為科層化的醫(yī)療，并把它比作流水生產(chǎn)線?；颊呷巳好芗t(yī)生被期望高效地處理每一個(gè)患者，而患者則被期望完全聽從醫(yī)生指示，跟隨醫(yī)院制定的診療流程，一個(gè)接著一個(gè)地盡快從一個(gè)醫(yī)療部門轉(zhuǎn)到下一個(gè)部門，以和合有序地盡快完成多道診療環(huán)節(jié)。這種高度緊張、密集有序的就診環(huán)境不免壓縮患者主動(dòng)參與臨床決策的時(shí)間?？梢哉f，患者原本在主觀上已擔(dān)心自己言行會(huì)侵犯醫(yī)生專業(yè)權(quán)威，在這種緊張、快節(jié)奏的就醫(yī)環(huán)境下不免降低主動(dòng)參與意愿，選擇聽從醫(yī)生的專業(yè)指令。

總之，在醫(yī)院科層制下，患者對(duì)醫(yī)生專業(yè)權(quán)威的畏懼與依賴，科層制醫(yī)院高效率的診療環(huán)境，給患者主動(dòng)參與臨床決策帶來主觀和客觀的雙重阻力，使他們參與的主動(dòng)性降低，在臨床中更多是被動(dòng)的接受者或配合者。

3.3 科層制下的決策主導(dǎo)者問題

決策是指為了實(shí)現(xiàn)某一目標(biāo)，利用已有的信息與經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合客觀情況，借用科學(xué)方法提出若干備選方案，并選擇最優(yōu)方案的過程[9]。這意味著決策不只是最終的結(jié)果，還包括決策過程。不同于決策結(jié)果的決定者，決策主導(dǎo)者是在決策過程中統(tǒng)籌全局，對(duì)決策過程走向發(fā)揮主要引導(dǎo)作用的人。合適的決策主導(dǎo)者應(yīng)對(duì)決策中的各類信息有正確的分析與判斷能力，并保證決策過程的公正性、參與決策者之間的平等性以及決策的科學(xué)性與合理性?；颊邊⑴c臨床決策這一理念強(qiáng)調(diào)患者應(yīng)主動(dòng)參與到自己疾病診療的決策過程，那么，這是否意味著患者應(yīng)該是決策主導(dǎo)者呢？

正如前文所述，患者在臨床決策中有其特定作用。不過，患者雖然了解自身需求和生活理念，能夠進(jìn)行一定程度的價(jià)值判斷，但由于掌握信息不全面，缺乏醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，在短時(shí)間內(nèi)要求患者理解不同診療方案的風(fēng)險(xiǎn)與受益也非易事，其相應(yīng)的分析與判斷能力也有限。加之，患者受疾病困擾，會(huì)有低落、焦慮的負(fù)面情緒，太過關(guān)注于自身狀況而難以統(tǒng)攬全局，無法保證決策的合理性。

實(shí)際上，臨床決策本是一個(gè)以尊重客觀事實(shí)為基礎(chǔ)的倫理決策?？陀^事實(shí)包括患者的生命狀態(tài)、臨床指征等。醫(yī)學(xué)干預(yù)具有高風(fēng)險(xiǎn)和不確定性，患者就醫(yī)的最主要、最基本訴求是盡快緩解病痛，而醫(yī)生掌握信息更為全面，并且接受過系統(tǒng)、科學(xué)的臨床診療訓(xùn)練，具備相應(yīng)專業(yè)知識(shí)，并且高級(jí)醫(yī)生具備豐富的經(jīng)驗(yàn)，能夠更好地分析與判斷不同診療方案的利弊，由醫(yī)生或醫(yī)療小組主導(dǎo)決策過程可以保證決策的科學(xué)與合理。這既是醫(yī)生的義務(wù)，也是對(duì)患者生命健康的負(fù)責(zé)。此外，面對(duì)前來就診的眾多患者，醫(yī)生在醫(yī)院科層制的協(xié)調(diào)、規(guī)范與督導(dǎo)作用下得以快速、有序地應(yīng)對(duì)廣大患者的就診需求，亦保證了患者的醫(yī)療安全。因而醫(yī)生應(yīng)成為決策的主導(dǎo)者。

在科層組織中，由于組織成員的權(quán)威主要是依據(jù)專業(yè)能力確立的，所以具備最高專業(yè)知識(shí)和能力的人會(huì)成為組織核心，其成員則服從他的領(lǐng)導(dǎo)，在其指揮下共同完成任務(wù)[10]。在本次調(diào)查的30名醫(yī)務(wù)人員中，有27人(90.00%)認(rèn)為醫(yī)生職務(wù)等級(jí)和職稱的高低會(huì)影響臨床決策，如E醫(yī)院的一位醫(yī)務(wù)人員說：“職稱更高、更有經(jīng)驗(yàn)的人在決策中的話語權(quán)更大?！笨梢姡趯?shí)際臨床決策中上級(jí)醫(yī)師會(huì)對(duì)下級(jí)醫(yī)師予以指導(dǎo)，以保證臨床決策的合理，臨床決策的主導(dǎo)者不僅是患者的主管醫(yī)師，還可能是主管醫(yī)生的上級(jí)醫(yī)師，甚至整個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)。

不過，醫(yī)生或醫(yī)療團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)審慎地看待其主導(dǎo)者作用。它不同于歷史上醫(yī)生在家長式?jīng)Q策模式中的作用——既是主導(dǎo)者也是決定者。它不是醫(yī)生父權(quán)式的專制決策，而是醫(yī)生發(fā)揮自身的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，幫助患者對(duì)自身疾病有一個(gè)清晰、理性的認(rèn)識(shí)，使其在了解不同診治方案的風(fēng)險(xiǎn)和效益之后，結(jié)合自身具體情況自己做出選擇?？梢?，主導(dǎo)者不是決定者，是在決策過程中引導(dǎo)患者表達(dá)個(gè)人偏好、意愿，思考供選方案的受益和風(fēng)險(xiǎn)，權(quán)衡方案后果對(duì)自己生命質(zhì)量的影響，做出合理決策，而非代替患者做決定。

總之，醫(yī)生或是醫(yī)療團(tuán)隊(duì)因其掌握醫(yī)學(xué)知識(shí)，更適合作決策過程的主導(dǎo)者，這將有利于患者在正確的臨床思維指引下做出合理的診療決定，真正維護(hù)患者參與決策的利益。

4 總結(jié)

患者參與臨床決策有利于實(shí)現(xiàn)醫(yī)患平等，增進(jìn)醫(yī)患互信，做出維護(hù)患者利益的診療決定?；颊邊⑴c也離不開醫(yī)生或醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的引導(dǎo)、鼓勵(lì)和幫助。不過，在科層制下，一方面，醫(yī)務(wù)人員受科層制所蘊(yùn)含的技術(shù)至上主義、理性思維及效用主義等價(jià)值導(dǎo)向的影響，在臨床實(shí)踐中可能輕視患者的決策作用，使醫(yī)患平等決策難以實(shí)現(xiàn)；另一方面，患者亦感受到醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)權(quán)威壓力，以及高效、緊張的就醫(yī)環(huán)境節(jié)奏，他們參與臨床決策的主動(dòng)性會(huì)降低。對(duì)此，如何在醫(yī)院科層制管理下，為患者參與臨床決策提供一個(gè)合適的醫(yī)患溝通氛圍和診療環(huán)境，并協(xié)調(diào)并促進(jìn)醫(yī)患各自發(fā)揮應(yīng)有的作用，進(jìn)而促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧發(fā)展，有待制定合理的臨床規(guī)范。