陳文娟 王 芳 丁亞娣 陳 慧 張麗萍 王 英

居家護(hù)理是以機(jī)構(gòu)為支撐，以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托的護(hù)理服務(wù)體系[1]，是對(duì)需要照顧的患者，在自己居家的環(huán)境中，獲得定期的專(zhuān)業(yè)健康照顧和護(hù)理服務(wù)，達(dá)到促進(jìn)健康、維護(hù)健康及預(yù)防疾病的目的，是為患者提供延續(xù)性醫(yī)療護(hù)理的一種特殊模式。早期的居家護(hù)理主要由社區(qū)護(hù)士承擔(dān)，但隨著社會(huì)的發(fā)展，患者需求的增加和復(fù)雜化，社區(qū)護(hù)士缺乏較高的專(zhuān)業(yè)技能，也缺乏對(duì)一些特殊問(wèn)題的綜合應(yīng)變處理能力。2016年11月，《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016-2020年）》提出鼓勵(lì)有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)具有較高再入院率或醫(yī)療護(hù)理有較高需求的出院患者提供延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，將護(hù)理服務(wù)延伸至社區(qū)、家庭，大力發(fā)展社區(qū)和居家護(hù)理服務(wù)。紹興第二醫(yī)院積極相應(yīng)政策號(hào)召，在區(qū)級(jí)醫(yī)共體與下屬6所醫(yī)共體分院建立居家護(hù)理團(tuán)隊(duì)，開(kāi)展護(hù)理同質(zhì)化建設(shè)。2018年6月開(kāi)展3H (head heart hand——智慧的大腦、靈巧的雙手、仁慈的愛(ài)心)居家護(hù)理服務(wù)，倡導(dǎo)從醫(yī)療護(hù)理走向健康服務(wù)、從醫(yī)院走向社區(qū)、從定點(diǎn)護(hù)理走向移動(dòng)、從醫(yī)院走向家庭的服務(wù)新理念、新實(shí)踐。紹興第二醫(yī)院醫(yī)共體開(kāi)展居家護(hù)理半年來(lái)，取得了較好的成效。

1 服務(wù)實(shí)踐

1.1 建立3H居家護(hù)理服務(wù)團(tuán)隊(duì)

紹興第二醫(yī)院是一所百年醫(yī)院，早在100多年前就提出了3H文化，它要求員工以智慧的大腦、靈巧的雙手、仁慈的愛(ài)心服務(wù)于每位患者。醫(yī)院集醫(yī)療、科研、教學(xué)、預(yù)防、保健、康復(fù)于一體的三級(jí)乙等綜合性醫(yī)院，下屬6所醫(yī)共體分院。總院護(hù)理力量雄厚，高級(jí)職稱(chēng)護(hù)理人員50多名，專(zhuān)科護(hù)士18名。2018年3月為推進(jìn)醫(yī)共體建設(shè)，總院與分院實(shí)行護(hù)理學(xué)科對(duì)接，護(hù)理專(zhuān)家下沉，醫(yī)共體內(nèi)護(hù)理質(zhì)量建設(shè)同質(zhì)化，提升了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。在醫(yī)院政策的引導(dǎo)、院領(lǐng)導(dǎo)的支持下，護(hù)理部于2018年6月成立了醫(yī)共體3H 居家護(hù)理服務(wù)團(tuán)隊(duì)。團(tuán)隊(duì)由近30名護(hù)士長(zhǎng)及專(zhuān)科護(hù)士組成，團(tuán)隊(duì)人員臨床工作經(jīng)驗(yàn)豐富、操作技術(shù)嫻熟，充滿愛(ài)心和責(zé)任心。分院居家護(hù)理的人員為學(xué)科對(duì)接下沉的護(hù)理專(zhuān)家和分院的護(hù)理骨干。

1.2 確定服務(wù)對(duì)象

居家護(hù)理實(shí)踐模式已在國(guó)內(nèi)部分地區(qū)開(kāi)展，制度和流程日趨成熟。但醫(yī)共體內(nèi)護(hù)理同質(zhì)化管理，利用護(hù)理學(xué)科對(duì)接，在醫(yī)共體范圍內(nèi)（總院及醫(yī)共體成員單位內(nèi)）開(kāi)展居家護(hù)理實(shí)踐，這種優(yōu)質(zhì)護(hù)理模式在國(guó)內(nèi)少見(jiàn)報(bào)道。為了保證護(hù)理服務(wù)的安全性，并切實(shí)解決居家患者的實(shí)際困難，綜合地區(qū)特色和疾病因素，醫(yī)院最后確定下列為居家護(hù)理的服務(wù)對(duì)象：因疾病、傷殘等原因長(zhǎng)期臥床已達(dá)或預(yù)期達(dá)3個(gè)月以上，生活基本不能自理，病情基本穩(wěn)定，按照《日常生活能力評(píng)定量表》評(píng)定低于60分（不含60分），且符合下列條件之一，可申請(qǐng)辦理居家護(hù)理：①腦卒中后遺癥（至少一側(cè)下肢肌力為0 Ⅲ級(jí)）、②帕金森氏?。ㄖ囟龋?、③重癥類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎晚期（多個(gè)關(guān)節(jié)嚴(yán)重變形）或其他嚴(yán)重慢性骨關(guān)節(jié)病影響持物和行走、④植物人、⑤終末期惡性腫瘤（呈惡病質(zhì)狀態(tài)）；需長(zhǎng)期保留導(dǎo)尿管、鼻飼胃管、尿路和胃腸造口、PICC置管等各種管道；高齡患者骨折長(zhǎng)期不愈合，合并其他慢性重?。换计渌麌?yán)重慢性病、外傷等導(dǎo)致全身癱瘓、截癱。

1.3 確定服務(wù)內(nèi)容

早期的居家護(hù)理由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的護(hù)士為患者提供一般常見(jiàn)病的護(hù)理服務(wù)，對(duì)患者進(jìn)行各種護(hù)理操作和健康指導(dǎo)[2]，醫(yī)院根據(jù)醫(yī)共體醫(yī)院的各自特點(diǎn)以及分院對(duì)接專(zhuān)家下沉?xí)r間的安排，確定開(kāi)展以下內(nèi)容：監(jiān)測(cè)血壓血糖、PICC維護(hù)、更換導(dǎo)尿管（女病人）、更換鼻飼胃管；實(shí)施造口護(hù)理、壓瘡護(hù)理。

1.4 制定服務(wù)流程

在醫(yī)共體總院和各醫(yī)共體分院均設(shè)立3H居家護(hù)理服務(wù)辦公室，辦公室設(shè)置專(zhuān)人負(fù)責(zé)。統(tǒng)一采用預(yù)約服務(wù)，微信公布預(yù)約時(shí)間與號(hào)碼。符合條件的患者（或家屬）提前一天前往居家護(hù)理辦公室進(jìn)行預(yù)約，簽署相關(guān)的知情同意書(shū)并繳納相關(guān)費(fèi)用。居家服務(wù)辦公室負(fù)責(zé)人準(zhǔn)備好需要的物品專(zhuān)用箱交給服務(wù)的團(tuán)隊(duì)成員，團(tuán)隊(duì)成員根據(jù)預(yù)約時(shí)間上門(mén)進(jìn)行居家護(hù)理。操作完成后護(hù)理成員返回醫(yī)院填寫(xiě)患者的操作記錄，包括病人的基本情況、操作過(guò)程中的特殊注意事項(xiàng)、宣教告知的內(nèi)容等。居家護(hù)理后由居家護(hù)理辦公室人員進(jìn)行電話隨訪，并電話完成滿意度調(diào)查。

1.5 服務(wù)范圍確定和費(fèi)用

通過(guò)調(diào)研確定了3H居家護(hù)理服務(wù)的范圍，醫(yī)共體總院周邊3公里范圍內(nèi)以醫(yī)共體成員單位醫(yī)院周邊5公里范圍內(nèi)需要居家護(hù)理的患者。居家護(hù)理服務(wù)費(fèi)、治療費(fèi)、材料費(fèi)及來(lái)回路程費(fèi)，按規(guī)定收取。同時(shí)根據(jù)醫(yī)保政策要求，對(duì)“居家護(hù)理服務(wù)費(fèi)”設(shè)置特需收費(fèi)告知單，在預(yù)約時(shí)讓家屬知情簽字。

2 體會(huì)

2.1 以政策為導(dǎo)向，及時(shí)跟進(jìn)國(guó)家護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃

《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016-2020年）》提出要加快社區(qū)護(hù)理發(fā)展，鼓勵(lì)大型醫(yī)院通過(guò)建立護(hù)理聯(lián)合團(tuán)隊(duì)等，發(fā)揮優(yōu)質(zhì)護(hù)理資源的輻射效應(yīng)，幫扶和帶動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提高護(hù)理服務(wù)能力，同時(shí)要開(kāi)展延續(xù)性護(hù)理服務(wù)。鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分發(fā)揮專(zhuān)業(yè)技術(shù)和人才優(yōu)勢(shì)，為出院患者提供形式多樣的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，將護(hù)理服務(wù)延伸至社區(qū)、家庭，逐步完善服務(wù)內(nèi)容和方式，保障護(hù)理服務(wù)的連續(xù)性。規(guī)劃還指出要支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)大力發(fā)展家庭病床和居家護(hù)理服務(wù)，為長(zhǎng)期臥床、晚期腫瘤患者、行動(dòng)不便的老年人、殘疾人以及其他適合在家庭條件下進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理的人群等提供居家護(hù)理服務(wù)。居家護(hù)理模式的構(gòu)建旨在通過(guò)居家護(hù)士提供延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，利于住院病人在病情穩(wěn)定后可以及時(shí)出院，縮短無(wú)效住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用[3]。醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)共體同質(zhì)化建設(shè)居家護(hù)理是對(duì)規(guī)劃的實(shí)踐和深入，符合衛(wèi)生方針政策，符合社會(huì)發(fā)展的需求，符合廣大居家慢性病病人的需求。

2.2 提升醫(yī)院形象

居家護(hù)理服務(wù)是為家庭或者個(gè)人提供的一種健康服務(wù)和社會(huì)服務(wù)，這種健康服務(wù)是綜合性健康服務(wù)系統(tǒng)的一部分[4]。我國(guó)一些患者在達(dá)到臨床路徑出院的標(biāo)準(zhǔn)后，尚需延續(xù)性康復(fù)和護(hù)理，以促進(jìn)療效，提高生活質(zhì)量[5]。醫(yī)院在醫(yī)共體同質(zhì)化建設(shè)下從患者的實(shí)際需求出發(fā)，多方面了解患者反復(fù)就醫(yī)的重點(diǎn)、難點(diǎn)，組建3H居家護(hù)理團(tuán)隊(duì)，選擇一部分需要專(zhuān)業(yè)護(hù)士執(zhí)行的操作，上門(mén)為有需要的患者開(kāi)展專(zhuān)科護(hù)理與健康指導(dǎo)。便捷的服務(wù)切實(shí)縮短了醫(yī)患距離，得到了群眾的高度贊揚(yáng)。醫(yī)共體3H居家護(hù)理，是實(shí)施人性化服務(wù)的直接體現(xiàn)，是方便群眾就醫(yī)的創(chuàng)新措施，營(yíng)造了醫(yī)患關(guān)系的和諧畫(huà)面。團(tuán)隊(duì)建立以來(lái)，多次收到患者及家屬的表?yè)P(yáng)信和錦旗，而且多次被媒體宣傳報(bào)道。

2.3 有效推進(jìn)“最多跑一次”改革

2018年浙江省醫(yī)改辦關(guān)于開(kāi)展縣域醫(yī)療服務(wù)共同體建設(shè)試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)中明確指出，要推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)“最多跑一次”改革。醫(yī)共體3H居家護(hù)理的開(kāi)展，切實(shí)做到了讓患者少跑路，不需要定期奔波于醫(yī)院和家庭之間，讓群眾在家里能夠享受到三級(jí)醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)?？傇涸卺t(yī)共體范圍內(nèi)推出居家護(hù)理服務(wù)，倡導(dǎo)從醫(yī)療護(hù)理走向健康服務(wù)、從醫(yī)院走向社區(qū)、從定點(diǎn)護(hù)理走向移動(dòng)、從醫(yī)院走向家庭的服務(wù)新理念。并且鼓勵(lì)醫(yī)共體優(yōu)質(zhì)護(hù)理資源加入家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)，切實(shí)減輕了廣大居家患者的困難。

2.4 提升醫(yī)共體分院的居家護(hù)理質(zhì)量

醫(yī)院自2018年開(kāi)始創(chuàng)建醫(yī)共體模式以來(lái)，一直將醫(yī)共體總院與分院實(shí)施同質(zhì)化建設(shè)，在護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理服務(wù)的管理上也實(shí)施統(tǒng)一化。由于基層醫(yī)院環(huán)境及患者的限制，護(hù)士沒(méi)有良好的平臺(tái)參加學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，很多護(hù)理的質(zhì)量難以滿足患者的需求，得不到患者的認(rèn)可。醫(yī)共體運(yùn)營(yíng)模式下實(shí)施護(hù)理同質(zhì)化管理后，有效融入多元化管理方法，強(qiáng)化“以人為本”“以病人為中心”的服務(wù)理念，重視護(hù)理人員內(nèi)在素質(zhì)的提高。總院的護(hù)理專(zhuān)家對(duì)分院的護(hù)理骨干實(shí)行一對(duì)一的傳幫帶，分院護(hù)理人員在相關(guān)護(hù)理操作、人文溝通、病情處理等方面通過(guò)培訓(xùn)、帶教、督導(dǎo)等方法進(jìn)行了很好地學(xué)習(xí)，有效提高了她們的臨床實(shí)踐能力，提高了整體護(hù)理質(zhì)量，得到了患者的高度肯定。

2.5 提高了居家患者及家屬的滿意度

現(xiàn)階段，我國(guó)人口老齡化越來(lái)越嚴(yán)重。根據(jù)2016年國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)，我國(guó)60歲以上老年人已達(dá)到2.3億，占總?cè)丝诘?6.7%，65歲以上居民的慢性病患病率達(dá)64.5%，失能老年人占19%[6]。這部分老年患者對(duì)專(zhuān)業(yè)化服務(wù)需求增加；同時(shí)，家庭結(jié)構(gòu)變化致傳統(tǒng)居家養(yǎng)老照顧功能減弱[7]。因此，老齡護(hù)理問(wèn)題給社會(huì)和醫(yī)療系統(tǒng)帶來(lái)嚴(yán)峻的考驗(yàn)。據(jù)總院急診室統(tǒng)計(jì)，每年有約100多位老年患者需要隔一段時(shí)間就診于急診室，來(lái)更換胃管、導(dǎo)尿管等。醫(yī)共體同質(zhì)化建設(shè)下居家護(hù)理的開(kāi)展，滿足了很大一部分患者的需要。居家護(hù)理團(tuán)隊(duì)成員以病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、專(zhuān)科護(hù)士和護(hù)理骨干為主，技術(shù)過(guò)硬，業(yè)務(wù)素養(yǎng)高，不僅有嫻熟的操作技能、負(fù)責(zé)的工作態(tài)度，更有良好的應(yīng)急處理能力。居家護(hù)理開(kāi)展半年多，患者及家屬對(duì)護(hù)理的滿意度非常高。在團(tuán)隊(duì)自行設(shè)計(jì)的滿意度調(diào)查表中，包含了儀容儀表、預(yù)約守時(shí)、技能操作、服務(wù)態(tài)度、健康指導(dǎo)、服務(wù)收費(fèi)等6項(xiàng)內(nèi)容，以及意見(jiàn)和建議，評(píng)價(jià)等級(jí)為非常滿意、基本滿意、一般、差。在收回的35份滿意度調(diào)查表中，滿意率為99.1%。護(hù)士嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)和扎實(shí)的操作技能得到了每位患者家屬的充分肯定和贊揚(yáng)，也贏得了患者對(duì)醫(yī)院的贊譽(yù)和信賴(lài)。

2.6 提升了護(hù)士?jī)r(jià)值

2018年《關(guān)于印發(fā)促進(jìn)護(hù)理服務(wù)業(yè)改革與發(fā)展指導(dǎo)意見(jiàn)的通知》中明確指出要促使護(hù)理服務(wù)能力大幅提升，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)全覆蓋，護(hù)理學(xué)科建設(shè)得到加強(qiáng)，專(zhuān)科護(hù)理水平不斷提升?？祻?fù)護(hù)理、中醫(yī)護(hù)理、老年護(hù)理、母嬰護(hù)理、居家護(hù)理和安寧療護(hù)等服務(wù)能力有效提高，說(shuō)明護(hù)理要走出醫(yī)院，走出固有的護(hù)理模式，走向社區(qū)，走向家庭。醫(yī)共體居家護(hù)理的開(kāi)展，豐富了護(hù)理專(zhuān)業(yè)內(nèi)涵，拓展了護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域，讓護(hù)士真正以自己獨(dú)立的專(zhuān)業(yè)技能為患者提供服務(wù)，解決患者的痛苦，充分體現(xiàn)了護(hù)理工作的重要性，體現(xiàn)了護(hù)士的專(zhuān)業(yè)價(jià)值。在新形勢(shì)的當(dāng)下、多模式的今天，護(hù)理人應(yīng)始終堅(jiān)持站在患者的立場(chǎng)，關(guān)心體貼患者，用嫻熟的技術(shù)、優(yōu)良的服務(wù)，滿足患者的護(hù)理需求，這就是護(hù)士自我價(jià)值最好的體現(xiàn)方式。居家護(hù)理的開(kāi)展，更大地提升了分院護(hù)士的價(jià)值，充分地調(diào)動(dòng)了護(hù)士的工作積極性。

在醫(yī)共體內(nèi)進(jìn)行同質(zhì)化管理，開(kāi)展居家護(hù)理實(shí)踐，讓患者在家里能夠享受到三級(jí)醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，這種以患者為中心的服務(wù)理念縮短了醫(yī)院與患者距離，為患者提供了便捷的服務(wù)，進(jìn)一步推進(jìn)政府“最多跑一次”改革，讓患者少跑路，同時(shí)也豐富了護(hù)理專(zhuān)業(yè)內(nèi)涵，拓展了護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域，贏得了社會(huì)的認(rèn)可、患者及家屬的贊揚(yáng)和政府的滿意。