——孫 湛 張 敏 秦 凈 丁 昉 虞正紅 秦 薇 楊 春 湯羅嘉 張亞平

靜脈血栓栓塞(Venous Thromboembolism, VTE)是血液在靜脈血管內(nèi)不正常凝結(jié)，血管完全或不完全阻塞的靜脈回流障礙性疾病[1]。住院患者死亡病例中有大約5%～10%是由靜脈血栓栓塞所致，30%的院外VTE患者形成血栓后綜合征[2]，大部分住院患者具有一項以上的VTE危險因素[3]。因VTE發(fā)病隱匿，以及高發(fā)生率、高病死率和高誤漏診率等特點，導(dǎo)致其成為院內(nèi)圍手術(shù)期患者非預(yù)期死亡的重要因素之一。因此，VTE防治管理已成為當(dāng)前醫(yī)院管理者和臨床醫(yī)護(hù)人員亟需高度關(guān)注的問題。

國外相關(guān)研究表明，VTE發(fā)生后會顯著增加醫(yī)療成本[4]。從2013年起，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院從科室管理層面開始探索VTE的院內(nèi)防治，2015年又進(jìn)一步從全院管理層面逐步加強(qiáng)認(rèn)知，探索構(gòu)建基于醫(yī)務(wù)管理思維的VTE院內(nèi)防治管理體系。

1 發(fā)現(xiàn)問題

該院是大型三級甲等綜合性醫(yī)院，雖然VTE相關(guān)不良事件占比較低，但基于三級會診體系、不良事件管理平臺以及醫(yī)療糾紛處置系統(tǒng)反饋的信息，依然能發(fā)現(xiàn)VTE相關(guān)診治有不良事件發(fā)生，這讓該院醫(yī)務(wù)部門敏銳地覺察到了此類問題的嚴(yán)重性。通過對病例資料的搜集整理以及文獻(xiàn)資料的學(xué)習(xí)，該院將VTE相關(guān)診治不良事件列入患者安全范疇，并從醫(yī)院層面高度重視，深入調(diào)研并實施干預(yù)。

通過提取病案數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，幾乎所有的臨床學(xué)科都涉及VTE，并貫穿于整個醫(yī)療活動中。VTE是全身性疾病，受到遺傳、環(huán)境、行為等諸多因素影響。其病因和易感因素復(fù)雜，既有外科手術(shù)與創(chuàng)傷性因素，又有內(nèi)科疾病的危險性因素，還與人口學(xué)特征因素有關(guān)[5]?；颊叩臋z查方式很多，預(yù)防措施和風(fēng)險評估也多種多樣，治療也可以選擇抗凝、溶栓等多種方式。但是，目前國內(nèi)對于VTE尚無統(tǒng)一的治療路徑，仍處于探索階段[6]。

因此，處理VTE相關(guān)事件需要協(xié)調(diào)的不僅僅是單個科室，而是涉及多個科室；流程優(yōu)化也不局限于單個科室，而涉及全院的流程優(yōu)化。

2 院內(nèi)靜脈血栓防治管理探索

2.1 與國內(nèi)醫(yī)院的學(xué)習(xí)交流

四川大學(xué)華西醫(yī)院和中國人民解放軍總醫(yī)院等在VTE院內(nèi)防治管理方面是國內(nèi)的先行者，中山醫(yī)院先后組織人員到這些醫(yī)院學(xué)習(xí)交流。

華西醫(yī)院通過分析臨床實踐和數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，肺栓塞可能發(fā)生在任何科室和任何病種的患者身上，這說明肺栓塞需要多學(xué)科共同重視。面對嚴(yán)峻的現(xiàn)狀，華西醫(yī)院管理者和從事肺血管病研究的專家們認(rèn)識到，迫切需要整合全院各種資源，通過多學(xué)科合作、多部門協(xié)作的方式來防治肺栓塞，以全面提升肺栓塞的防治水平。對此，華西醫(yī)院專門成立了肺血管疾病診治中心，由呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科的肺血管病專家牽頭，相關(guān)的高?？剖摇⑨t(yī)技科室、藥房、護(hù)理部門等共同協(xié)作，成立了肺栓塞多學(xué)科組，積極開展VTE防治工作。華西醫(yī)院的VTE患者或有VTE風(fēng)險的患者統(tǒng)一由肺血管疾病診治中心集中治療和管理。

在中國人民解放軍總醫(yī)院(301醫(yī)院)的學(xué)習(xí)交流中發(fā)現(xiàn)，301醫(yī)院利用患者風(fēng)險評估量表進(jìn)行VTE院內(nèi)防治管理。醫(yī)院制定統(tǒng)一的評估量表，由床位醫(yī)生負(fù)責(zé)對患者進(jìn)行評估，并將評估結(jié)果上傳至醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)(由于軍隊醫(yī)院的HIS系統(tǒng)不能對接外來端口，因此需要醫(yī)生手工錄入相應(yīng)評估信息至第三方平臺)，按照標(biāo)準(zhǔn)化電子醫(yī)囑實施預(yù)防與治療。此外，醫(yī)務(wù)部門通過醫(yī)院信息化平臺，對臨床醫(yī)生實施VTE評估和治療情況進(jìn)行監(jiān)管，定期總結(jié)并反饋至科室。

2.2 借鑒國外經(jīng)驗

VTE的防治與管理在國際醫(yī)學(xué)界也一直備受關(guān)注。早期識別、早期診斷和規(guī)范治療VTE，可有效降低風(fēng)險[7]；與此同時，高危人群的識別與相應(yīng)預(yù)防策略的實施也相當(dāng)重要。美國骨外科醫(yī)生學(xué)會(AAOS)、英國國家臨床醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)署(NICE)、美國手術(shù)室注冊護(hù)師協(xié)會 (AORN)、美國婦產(chǎn)科學(xué)會(ACOG)、美國胸科醫(yī)師學(xué)院(ACCP)均已推出相關(guān)的VTE預(yù)防指南[8]。第9版《美國胸科醫(yī)師協(xié)會臨床實踐指南》為骨科手術(shù)、非骨科手術(shù)及非手術(shù)等患者人群就如何預(yù)防VTE提供了建議[9-10]?！吨改稀返某雠_有利于醫(yī)師對患者做出循證決策，以降低不良事件的發(fā)生。

除了不斷革新VTE防治專家的共識外，國外一些頂級醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)合較成熟的評估表單和評估流程，運(yùn)用信息化手段為VTE評估提供強(qiáng)大的技術(shù)支持。例如，2005年，美國Johns Hopkins Hospital 就建立了靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險評估與干預(yù)的多學(xué)科團(tuán)隊，構(gòu)建了依托于信息系統(tǒng)的風(fēng)險評估與干預(yù)體系。這一舉措使靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險評估標(biāo)準(zhǔn)化干預(yù)率由26%提升到80%[11]。

2.3 基于自身實際的思考與探索

該院在設(shè)計和實踐VTE院內(nèi)防治模式之初，醫(yī)務(wù)部門征求了普外科、心內(nèi)科、骨科、血管外科、呼吸科、婦產(chǎn)科、ICU、老年科和護(hù)理部等相關(guān)科室主任及專家意見，發(fā)現(xiàn)VTE早已引起重視，并且各專家對此項工作也充滿信心。當(dāng)前，該院已有較完善的三級會診體系，但是缺乏VTE管理的院級組織機(jī)構(gòu)與制度。

經(jīng)過與國內(nèi)兄弟醫(yī)院的交流學(xué)習(xí)，并借鑒國外經(jīng)驗，基于該院實際情況，確定了VTE防治管理的核心內(nèi)容：動員全院力量，發(fā)揮各?？品e極性，倡導(dǎo)多學(xué)科合作模式，應(yīng)用信息系統(tǒng)進(jìn)行VTE風(fēng)險評估，進(jìn)行統(tǒng)一篩查并使用標(biāo)準(zhǔn)化干預(yù)路徑和治療方式。

3 構(gòu)建靜脈血栓院內(nèi)防治網(wǎng)絡(luò)管理體系的中山模式

3.1 巧用“化繁為簡”，給臨床醫(yī)務(wù)人員“減負(fù)”

該院的日常臨床工作較繁重，醫(yī)院全面開展VTE評估和篩查，無疑會增加臨床醫(yī)生的工作負(fù)擔(dān)，很可能因醫(yī)務(wù)工作者的抵觸情緒而流于形式。基于不增加臨床工作的目標(biāo)，該院醫(yī)務(wù)團(tuán)隊認(rèn)真研究風(fēng)險評估工具，發(fā)現(xiàn)評估量表有近70%與患者的護(hù)理評估內(nèi)容相似。故將VTE風(fēng)險評估量表嵌入護(hù)理評估中，護(hù)士通過單項點選評估的方式，由系統(tǒng)自動生成危險程度評估結(jié)果。

護(hù)理人員對患者進(jìn)行初步篩查后，若篩查結(jié)果為“低?！被颉爸形！保梢越o患者提供物理治療建議；若初篩結(jié)果為“高危”，則通過HIS系統(tǒng)交由醫(yī)生處理，且該患者的主診醫(yī)生會收到提示短信，督促其盡快為患者采取專業(yè)評估或干預(yù)措施。

“化繁為簡”的思維主要體現(xiàn)在兩方面：(1)復(fù)雜的問題分解為簡單的問題。將VTE評估量表有機(jī)嵌入護(hù)理評估中，有效減少了評估時間和步驟；(2)專業(yè)的問題分解為簡單的問題。在VTE防治工作中醫(yī)生和護(hù)士相互協(xié)作，是一個有機(jī)整體，基于各自職能和權(quán)限共同協(xié)作完成VTE風(fēng)險評估管理。分工是相對的，而職責(zé)是絕對的。巧用“化繁為簡”管理思維，該院順利將VTE防治工作推廣至全院各科室，覆蓋了全部住院患者診療的全流程。

3.2 善用“求同存異”，尊重各專科的治療方式

有研究表明，對于VTE防治，不同?？频闹委煼绞讲槐M相同。在國外，VTE的防治主要依據(jù)各?？聘髯灾贫ǖ闹委熤改希菍？撇煌?、病種不同，治療與干預(yù)的方式會存在較大差異。國內(nèi)情況也是如此，尚未形成統(tǒng)一的VTE臨床診治路徑。但在?？祁I(lǐng)域，已經(jīng)有多個臨床專業(yè)制訂了VTE防治指南。該院普外科也通過VTE防治實踐，于2016年4月發(fā)布了《中國普通外科圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理指南》。

基于不同專業(yè)治療方式的差異，該院醫(yī)務(wù)團(tuán)隊巧用“求同存異”的管理思維，要求各科室進(jìn)行統(tǒng)一風(fēng)險評估，即對患者進(jìn)行統(tǒng)一的VTE篩查。在治療方式方面尊重各專業(yè)意見，根據(jù)實際情況制定治療方案。此外，要求各?？菩纬善鋵I(yè)的VTE防治規(guī)范，報備醫(yī)務(wù)部門，由醫(yī)務(wù)部門對其進(jìn)行監(jiān)督和管理。

3.3 實踐“信息支撐”，信息化覆蓋醫(yī)療全流程

國內(nèi)外已經(jīng)有較權(quán)威的VTE風(fēng)險防治管理指南?；谥改贤扑]，該院對外科住院患者使用Caprini風(fēng)險評估工具，內(nèi)科住院患者使用Padua風(fēng)險評估工具，門診患者使用Well風(fēng)險評估工具。同時，將風(fēng)險評估工具實施細(xì)則嵌入HIS系統(tǒng)，配合醫(yī)生與護(hù)士工作站，對入院的每位患者進(jìn)行VTE篩查。系統(tǒng)能自動計算風(fēng)險級別，對需要干預(yù)的高?；颊咦龅筋A(yù)警管理(自動給主診醫(yī)生發(fā)送提示短信)。此外，醫(yī)務(wù)部門可以利用系統(tǒng)對臨床醫(yī)生實施評估監(jiān)管，定期總結(jié)并反饋給科室，實現(xiàn)多途徑質(zhì)控把關(guān)。

4 結(jié)語

VTE的防治不僅事關(guān)醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量，而且會顯著增加醫(yī)療成本。因此中山醫(yī)院將VTE防治作為醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容之一，充分運(yùn)用醫(yī)務(wù)管理思維，聯(lián)動多部門、多學(xué)科，形成VTE防治的多學(xué)科團(tuán)隊；依托信息化手段，將VTE防治工作覆蓋全院住院患者及醫(yī)療全流程，有針對性地采取干預(yù)舉措；遵循“化繁為簡”的管理思維，盡量不增加臨床醫(yī)務(wù)人員工作量，保障VTE防治的可行性；善用“求同存異”管理思維，在各科室推廣統(tǒng)一使用VTE風(fēng)險評估量表進(jìn)行篩查，治療方案遵循各?？茖＜乙庖?。這種工作模式，是符合當(dāng)前實際的VTE院內(nèi)防治管理方法，切實提高了該院VTE患者的早期診斷率和早期干預(yù)率，有效降低了VTE風(fēng)險。