孔慧敏 章 華

同濟大學附屬第一婦嬰保健院(上海，201204)

子宮動靜脈瘺一般分為先天性和后天性，前者是由于胚胎期血管構造發(fā)育異常導致，后者是由于手術、分娩、流產、刮宮、感染等造成動靜脈相通所致[1]。人工流產術后子宮動靜脈瘺主要臨床表現為流產術后陰道不規(guī)則出血，易與宮腔內殘留物混淆，子宮動脈造影是其診斷金標準，但造影對醫(yī)療技術和設備要求較高，臨床運用受到限制[2]。提高子宮動靜脈瘺臨床診斷準確率成為研究熱點。本研究對流產術后子宮動靜脈瘺彩色多普勒超聲結果進行分析，探討其診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2015年7月—2018年6月本院收治的子宮動靜脈瘺患者30例為研究對象。納入標準：①經子宮動脈造影確診，臨床主要表現為流產術后不規(guī)則出血，突發(fā)性大出血等；②依從性良好，能配合完成整個研究；③患者對本研究知情。排除標準：①伴有子宮肌瘤、卵巢囊腫、惡性腫瘤等其他生殖系統(tǒng)病變；②其他因素引起的陰道不規(guī)則出血。30例年齡(31.9±4.1)歲(21～39歲)，孕周(6.3±1.3)周(4～9周)，流產術后(6.5±1.3)d(1～9d)。

1.2 儀器與方法

彩色多普勒超聲儀(GE Voluson E6及PHILIPS HD15型)，探頭頻率5～9MHz。陰道探頭先行二維超聲，觀察子宮附件大小、宮腔及肌層內異?；芈暻闆r；再行彩色多普勒超聲，檢測病灶區(qū)血流狀態(tài)，包括阻力指數(RI)、收縮期峰值速度(PSV)，連續(xù)測量3次取平均值。觀察并記錄患者的二維超聲圖像和彩色多普勒超聲表現。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計學軟件SPSS20.0分析，計數資料采用百分率表示，組間比較行卡方檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 二維超聲圖像

二維超聲圖像符合23例，符合率76.7%，4例誤診為宮腔妊娠物殘留，1例誤診為子宮肌層血管擴張，2例漏診。圖像特點：①子宮正常大小或輕度增大；②宮腔內及相鄰肌層內可見“蜂窩狀”無回聲區(qū)或混合性回聲區(qū)，邊界模糊。宮腔妊娠物殘留為宮腔內混合性回聲，惡性葡萄胎為彌漫性或片狀“蜂窩狀”無回聲結構，易造成誤診；③單純肌層內“蜂窩狀”無回聲區(qū)，伴有迂曲擴張的管狀結構，內見細小點狀回聲移動。與假性血管瘤、極度擴張血管相似，易造成誤診。

2.2 彩色多普勒超聲

彩色多普勒超聲符合29例，符合率96.7%，圖像特點：宮腔和子宮肌層的無回聲及混合性回聲病灶內有豐富的血流信號，呈“五彩鑲嵌樣”、“湖泊樣”，可同時檢測出靜脈血流頻譜及高速低阻的動脈血流頻譜，PSV(67.83±5.90)cm/s(41～97 cm/s)，RI(0.41±0.03)(0.31～0.47)。1例因病灶大部分位于宮腔內，肌層內血流信號不明顯而誤診為宮腔妊娠物殘留。彩色多普勒超聲的符合率(96.7%)高于二維超聲(76.7%)(χ2＝5.192，P＜0.05)。

2.3 臨床處理分析

彩色多普勒超聲提示子宮動靜脈瘺29例，經子宮動脈造影確診后均行子宮動脈栓塞術，其中12例栓塞術后陰道出血減少或停止，其超聲主要表現為子宮肌層內病灶，或合并少量宮腔內混合結構；17例超聲表現除肌層內病灶外有明顯的宮腔內混合結構，栓塞術后再行清宮術，宮腔刮出物病理結果提示有蛻膜組織，證實合并宮腔妊娠物殘留。誤診為宮腔殘留的1例清宮術中出血增多，經子宮動脈造影確診為子宮動靜脈瘺。

3 討論

人工流產術后子宮動靜脈瘺屬于后天性動靜脈瘺，主要臨床表現為術后陰道不規(guī)則出血、突發(fā)性大出血，伴有驟始驟停現象，嚴重者可引起失血性休克，并伴有不同程度疼痛，早診斷及有效治療對保證患者生命健康具有重要臨床意義[3]。流產術后可引起相鄰動靜脈組織連通，周圍組織可阻斷血液流動形成局部血腫，逐漸形成動靜脈瘺囊壁，但不會累及周圍其他組織[4]。流產術后可形成宮腔妊娠物殘留，盲目清宮極易引起陰道大出血，導致嚴重不良事件[5]。如何準確診斷流產術后子宮動靜脈瘺成為臨床研究熱點。

子宮動脈造影仍是子宮動靜脈瘺的診斷金標準，但屬創(chuàng)傷性檢查，常用于介入治療，不適于常規(guī)檢查[6]。超聲是臨床婦產科最常用診斷手段[7]。二維超聲可用于子宮動靜脈瘺的診斷，主要表現為宮腔及相鄰子宮肌層內的蜂窩狀無回聲或混合性回聲，但二維圖像缺乏特異性表現，易漏診或誤診為流產術后妊娠物殘留，若常規(guī)清宮易引起大出血[8]。本研究二維超聲診斷子宮動靜脈瘺出現了誤診和漏診，給臨床治療造成困難。彩色多普勒超聲是近年來臨床廣泛使用的診斷技術，在保留二維超聲結構圖像特點同時，增加了豐富的血流動力學圖像信號[9]。子宮動靜脈瘺在彩色多普勒超聲圖像特征為，宮腔和子宮肌層的無回聲及混合性回聲病灶內有豐富的血流信號，呈“五彩鑲嵌樣”、“湖泊樣”，由于病灶處動靜脈連通，血流阻力降低，血流速度提高，出現明顯的高速低阻血流頻譜[10]。本研究彩色多普勒超聲對子宮動靜脈瘺的診斷符合率明顯提高，PSV(67.83±5.90)cm/s；RI(0.41±0.03)。提示，彩色多普勒超聲對流產術后子宮動靜脈瘺具有較高的診斷價值，對臨床治療具有積極指導意義。