武敬平，于蕾，趙玉珍*，王瑛，郭丹丹，劉健

乳腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別診斷一直是乳腺超聲檢查的重要內(nèi)容，隨著美國放射學會乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）［1］的應(yīng)用，乳腺超聲有了相對規(guī)范的評分系統(tǒng)。但其評分細則缺乏統(tǒng)一標準，尤其是針對BIRADS 4級乳腺結(jié)節(jié)，沒有提出乳腺超聲亞分類的劃分原則［1-3］。部分學者對BI-RADS 4級的亞分類進行了探索［4-8］。本研究基于《中國淺表器官超聲檢查指南》［2］和美國放射學會BI-RADS第五版［1］中有關(guān)乳腺超聲的內(nèi)容，對乳腺結(jié)節(jié)超聲征象進行加權(quán)評分，旨在探索可行的乳腺超聲評分路徑，并為BI-RADS的細化提供統(tǒng)一標準。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月—2016年12月于中日友好醫(yī)院超聲診斷科進行乳腺檢查的患者。納入標準：患者在本院進行手術(shù)并獲得相關(guān)病理結(jié)果。排除標準：（1）無法獲得病理結(jié)果；（2）無法配合乳腺超聲檢查、超聲評分；（3）病理結(jié)果示交界性腫瘤。共有185例患者的194個結(jié)節(jié)納入本研究，其中男1例，女184例；結(jié)節(jié)直徑0.5～9.3 cm；惡性結(jié)節(jié)103個，其中浸潤性導管癌80個，導管內(nèi)癌12個，浸潤性小葉癌2個，黏液癌2個，低分化癌2個，髓樣癌1個，惡性葉狀瘤1個，導管內(nèi)癌并浸潤性導管癌1個，導管內(nèi)乳頭狀癌并導管原位癌1個，浸潤性導管癌并浸潤性小葉癌1個；良性結(jié)節(jié)91個，其中纖維腺瘤47個，腺病20個，葉狀瘤8個，導管內(nèi)乳頭狀瘤7個，脂肪壞死4個，炎性病變2個，脂肪瘤1個，錯構(gòu)瘤1個，表皮樣囊腫1個。

1.2 儀器與方法 應(yīng)用GE Voluson E8 彩色多普勒超聲診斷儀，采用高頻探頭（11 L），首先對乳腺進行全面掃查，發(fā)現(xiàn)病變后對病灶部位進行多切面掃查并留取典型切面圖片存儲。參照《中國淺表器官超聲檢查指南》［2］對結(jié)節(jié)的形態(tài)、方位、邊緣、回聲模式、后方回聲特征、周邊高回聲暈環(huán)、微鈣化等進行描述并對乳腺結(jié)節(jié)良惡性進行鑒別診斷。（1）對每個惡性超聲征象（形態(tài)不規(guī)則、非平行方位、邊緣不規(guī)整、低回聲、后方回聲衰減、高回聲暈環(huán)、微鈣化）進行特異度研究。根據(jù)特異度的范圍對超聲征象進行評分：≤50%評0分，＞50%～60%評1分，＞60%～70%評2分，＞70%～80%評3分，＞80%～90%評4分，＞90%～100%評5分；1個結(jié)節(jié)可以有多個惡性征象，將所有惡性超聲征象評分相加得出加權(quán)評分總分。邊緣不規(guī)整包括邊緣模糊、邊緣成角、邊緣微小分葉、邊緣毛刺4項，對各個征象分別進行評分，并取最大值作為結(jié)節(jié)邊緣的評分；后方回聲衰減要除外粗大鈣化灶后方的衰減和側(cè)方聲影干擾；低回聲表示結(jié)節(jié)全部或大部分區(qū)域回聲低于皮下脂肪。（2）以1.5 cm為界，分為小結(jié)節(jié)（≤1.5 cm，81個）和大結(jié)節(jié)（＞1.5 cm，113個），研究加權(quán)評分法對所有結(jié)節(jié)及大、小結(jié)節(jié)良惡性的診斷價值。

1.3 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以（±s）表示，繪制加權(quán)評分法診斷乳腺結(jié)節(jié)良惡性的受試者工作特征曲線（ROC曲線），并計算ROC曲線下面積（AUC）、靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、正確率；良惡性結(jié)節(jié)加權(quán)評分比較采用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 加權(quán)評分中各征象特異度及評分Table 1 Sepecificity and score of different signs in the diagnosis of benign and malignant breast nodules

2 結(jié)果

2.1 加權(quán)評分中各征象特異度及評分 評分較低的征象（非典型征象）：低回聲0分，形態(tài)不規(guī)則、邊緣模糊、邊緣微小分葉1分；評分較高的征象（典型征象）：邊緣毛刺、后方回聲衰減、非平行方位、高回聲暈環(huán)，均為5分（見表1）。

2.2 良惡性結(jié)節(jié)加權(quán)評分 良性結(jié)節(jié)加權(quán)評分為0～20分，平均（3.0±4.0）分（見圖1、2）；惡性結(jié)節(jié)加權(quán)評分為0～25分，平均（11.8±6.6）分（見圖3、4）。惡性結(jié)節(jié)加權(quán)評分大于良性結(jié)節(jié)，差異有統(tǒng)計學意義（Z=-9.270，P＜0.001）。

2.3 加權(quán)評分法診斷乳腺良惡性結(jié)節(jié)的價值 加權(quán)評分法診斷所有結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、大結(jié)節(jié)良惡性的AUC分別為0.884、0.785、0.953（見圖5～7、表2）。加權(quán)評分法診斷大結(jié)節(jié)良惡性的正確率高于小結(jié)節(jié)，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=12.949，P＜0.001）。

3 討論

據(jù)統(tǒng)計，我國每年女性乳腺癌發(fā)病16.9萬，居女性常見惡性腫瘤第二位；女性乳腺癌死亡人口約為4.5萬，乳腺癌是女性第六位常見的惡性腫瘤死亡原因［9］。超聲在乳腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷方面發(fā)揮著重要作用。BI-RADS在臨床中應(yīng)用越來越多，但是對于4a、4b、4c、5級之間的界限劃分沒有統(tǒng)一的標準。本研究基于乳腺結(jié)節(jié)的各個征象，對惡性超聲征象進行加權(quán)評分，從而探討其應(yīng)用價值。

表2 加權(quán)評分法對乳腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷價值Table 2 Value of ultrasound weighted score in differential diagnosis of benign and malignant breast nodules

圖1 乳腺纖維瘤加權(quán)評分0分Figure 1 0 weighted score of breast fibroma

圖2 乳腺纖維腺瘤加權(quán)評分11分Figure 2 11 weighted score of fibroadenoma of the breast

圖3 浸潤性乳腺癌加權(quán)評分20分Figure 3 20 weighted score of invasive breast cancer

圖4 低分化癌加權(quán)評分0分Figure 4 0 weighted score of low differentiated cancer

乳腺結(jié)節(jié)的惡性超聲征象很多，包括形態(tài)不規(guī)則、非平行方位、低回聲、微鈣化等［1-3］，但是，對于每個征象，超聲評分多少才是比較客觀的呢？顯然，某些征象一看到就想到了惡性可能（如邊緣毛刺），而某些征象則不然（如低回聲）。為了更加客觀地對研究指標進行量化評分，本研究引入了特異度這一概念。特異度是指某項診斷實驗的真陰性率［10］，而誤診率=1-特異度。也就是診斷特異度越高，其誤診率越小。如指標1特異度為50%，誤診率就是50%；指標2特異度是90%，誤診率就是10%，指標1的誤診率是指標2的5倍。本研究結(jié)果顯示，評分較低的非典型征象有低回聲、形態(tài)不規(guī)則、邊緣模糊、邊緣微小分葉，評分較高的典型征象有非平行方位、邊緣毛刺、高回聲暈環(huán)、后方回聲衰減。上述評分相對公平地體現(xiàn)了各個指標的診斷權(quán)重。本研究中超聲征象分類與部分研究類似［5，8］，亦與部分研究存在差異［6-7］。原因可能為超聲檢查的人為因素干擾，例如邊緣模糊一項，不同醫(yī)師可能看法不同?，F(xiàn)在非常熱門的人工智能則有可能減少人為因素的干擾。

圖 5 加權(quán)評分法對所有結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷的ROC曲線Figure 5 The ROC curve in the differential diagnosis of all breast nodules by weighted score

圖6 加權(quán)評分法對大結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷的ROC曲線Figure 6 ROC curve in differential diagnosis of breast nodules more than 1.5 cm by weighted score

圖7 加權(quán)評分法對小結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷的ROC曲線Figure 7 ROC curve in differential diagnosis of breast nodules less than or equal to 1.5 cm by weighted score

本研究結(jié)果顯示，惡性結(jié)節(jié)的加權(quán)評分明顯高于良性結(jié)節(jié)。對所有結(jié)節(jié)而言，加權(quán)評分法的最佳診斷截點是5.5分，說明加權(quán)評分法對乳腺結(jié)節(jié)良惡性診斷有較高的應(yīng)用價值。但是，對于某些特征不明顯的良惡性結(jié)節(jié)，良惡性結(jié)節(jié)評分之間存在部分交叉關(guān)系。為了進一步研究加權(quán)評分法在大小結(jié)節(jié)的診斷價值，本研究對于直徑≤1.5 cm結(jié)節(jié)而言，最佳診斷截點是4.5分，診斷靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、正確率分別為80.5%、65.0%、70.2%、76.5%、72.8%；對于直徑＞1.5 cm結(jié)節(jié)而言，最佳診斷截點是5.5分，診斷靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、正確率分別為93.5%、90.2%、92.1%、92.0%、92.0%。小結(jié)節(jié)的診斷正確率低于大結(jié)節(jié)。原因可能為大結(jié)節(jié)腫瘤侵襲性較強，惡性超聲特征表現(xiàn)比較明顯；另外，由于乳腺腺體與甲狀腺腺體不同，不是均勻回聲的結(jié)構(gòu)［2］（終末導管小葉單元等回聲或低回聲，而腺葉之間的間質(zhì)為高回聲），因此，當結(jié)節(jié)體積較小時，其惡性特征容易混淆［11］，如微鈣化過于細小，超聲無法分辨；結(jié)節(jié)與腺體中的相鄰終末導管小葉單元相鄰，判斷結(jié)節(jié)的邊界或是否存在成角就比較困難。因此，加權(quán)評分法對大結(jié)節(jié)有更高的應(yīng)用價值。

超聲加權(quán)評分法如何應(yīng)用于BI-RADS呢？理論上講，加權(quán)評分越高結(jié)節(jié)惡性可能性越大，當樣本量足夠大時，可以根據(jù)結(jié)節(jié)惡性率來判斷分級，在一定程度上減少了主觀因素的干擾。上述劃分方法簡單實用，由于觀察指標相對較少，因此也有利于臨床推廣。

作者貢獻：武敬平參與試驗設(shè)計、實施、論文撰寫；趙玉珍進行實驗設(shè)計；于蕾、王瑛、郭丹丹、劉健參與資料收集；趙玉珍負責質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責，并進行監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。