劉遠(yuǎn)赫 孫備

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胰膽外科，哈爾濱 150001

【提要】 回顧性分析40例經(jīng)外科治療且術(shù)后病理證實的胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤(IPMN)患者的臨床資料。非浸潤性IPMN 26例，浸潤性IPMN 14例。 浸潤性組患者CA19-9>37U/ml 7例，CEA>3.4 ng/ml 6例，腫瘤長徑>3 cm 10例，胰管直徑>5 mm 11例，增強CT可見壁結(jié)節(jié)10例，均顯著多于非浸潤性組的2例，1例，3例，5例，3例，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)。這些指標(biāo)均有助于鑒別IPMN的良惡性。

胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN)是起源于胰腺導(dǎo)管系統(tǒng)的乳頭狀黏液分泌腫瘤，需與胰腺囊性疾病相鑒別。IPMN在1982年由日本學(xué)者首先報道，1996年WHO組織正式命名此類腫瘤為IPMN。目前國際上對IPMN的手術(shù)指征尚有爭論，本研究回顧分析40例IPMN患者臨床資料，對浸潤性IPMN的相關(guān)危險因素進行分析，為不同治療方案的選擇提供幫助。

一、資料與方法

1．一般資料：選取2012年7月至2018年6月間哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的IPMN患者42例，其中2例因無法建立隨訪而予以排除，最終入組40例。40例患者中男性18例，女性22例，年齡(55.5±1.9)歲。收集患者的首發(fā)癥狀、既往史、個人史、實驗室及影像學(xué)檢查結(jié)果。所有患者均行手術(shù)治療，切除標(biāo)本均行病理學(xué)檢查。

二、結(jié)果

1．一般資料：首發(fā)癥狀表現(xiàn)為腹痛17例(42.5%)，黃疸8例(20.0%)，消瘦7例(17.5%)，無明顯癥狀8例(29.0%)。既往有吸煙史12例，長期飲酒史11例，糖尿病史8例(其中2例為新發(fā)糖尿病)，胰腺炎病史6例。實驗室檢查示堿性磷酸酶(122.2±25.5)U/L，膽紅素(40.8±12.5)μmol/L，ALT(59.8±23.9)U/L，AST(44.9±12.3)U/L，CA19-9>37 U/ml 9例，CEA>3.4 ng/ml 7例。影像學(xué)檢查示腫瘤位于胰頭24例，位于胰體尾16例；腫瘤長徑>3 cm 13例，胰管直徑>5 mm 16例；增強CT可見壁結(jié)節(jié)13例。病理學(xué)檢查示主胰管型22例，分支胰管型13例，混合胰管型5例。浸潤性IPMN 14例，非浸潤性IPMN 26例。

以腫瘤是否浸潤分為浸潤性IPMN組和非浸潤性IPMN組。兩組患者的年齡、性別比例、首發(fā)癥狀、既往史、個人史、肝功能及血糖、腫瘤部位、腫瘤類型的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，但浸潤性組CA19-9>37 U/ml、CEA>3.4 ng/ml、腫瘤長徑>3 cm及胰管直徑>5 mm例數(shù)均顯著多于非浸潤性組，腫瘤平均長徑顯著大于非浸潤性組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

2．手術(shù)方式及并發(fā)癥發(fā)生率：所有患者均行手術(shù)治療，其中胰十二指腸切除術(shù)23例，保留十二指腸胰頭切除術(shù)1例，胰體尾脾切除術(shù)15例(其中腹腔鏡胰體尾脾切除術(shù)2例)，保留脾臟切除術(shù)1例。浸潤性IPMN行相應(yīng)區(qū)域標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃。

術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥17例(42.5%)，其中胰瘺8例(20.0%)，感染4例(10.0%)，膽瘺2例(5.0%)，出血2例(5.0%)，胃癱1例。術(shù)后因切口裂開再次手術(shù)1例，吻合口出血再次手術(shù)1例。無圍手術(shù)期死亡病例。2例患者分別因感染和胰瘺再次入院治療，治療好轉(zhuǎn)后出院。

3．隨訪：所有患者均以電話形式進行隨訪。每3個月隨訪1次，平均隨訪時間39.1個月(6～72個月)，非浸潤性IPMN組平均隨訪時間41.3個月，浸潤性IPMN組為37.6個月。2例病理報告廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者均已死亡。非浸潤性IPMN組5年生存率為96.3%，浸潤性組為33.7%。

討論IPMN好發(fā)于中老年患者，男女比例1.3∶1。增強CT是評估IPMN浸潤性的首選檢查，MRCP則在探測導(dǎo)管之間是否相通、評估主胰管受累情況和識別分支導(dǎo)管小囊性病變上更有優(yōu)勢[1]。近年來，EUS為胰腺腫瘤的診斷提供了新的方法，不僅可以對懷疑IPMN的位置進行穿刺活檢，同時還可以提取囊內(nèi)黏液進行腫瘤標(biāo)志物的檢測。然而，相比于EUS在胰腺導(dǎo)管腺癌92.9%的正確診斷率，IPMN的正確診斷率較低，僅為62.5%[2]。本研究所有患者術(shù)前均行增強CT和MRCP檢查，對于診斷依然不明確患者中有9例行EUS檢查。由于腫瘤侵襲神經(jīng)、壓迫膽管或影響胰腺外分泌等原因，患者表現(xiàn)為腹痛、黃疸、消瘦等癥狀，由于影像技術(shù)的進步，更多的無癥狀I(lǐng)PMN患者在體檢中發(fā)現(xiàn)。有研究發(fā)現(xiàn)腹痛是最常見的首發(fā)癥狀，其次為消瘦及腹瀉，黃疸最為少見[3]，本研究首發(fā)癥狀結(jié)果與文獻相近。Yoshiaki等[4]研究發(fā)現(xiàn)黃疸高度提示浸潤性IPMN，但本研究未發(fā)現(xiàn)臨床癥狀與浸潤性IPMN相關(guān)。

表1 非浸潤性IPMN與浸潤性IPMN患者臨床資料的比較

注：IPMN為胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤；ALT為丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；AST為天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；CA19-9為糖鏈抗原19-9；CEA為癌胚抗原

CA19-9和CEA的升高對浸潤性IPMN的診斷具有重要價值。Sultana等[5]認(rèn)為CA19-9診斷IPMN的靈敏度為38.0%，特異度為90.3%，是提示浸潤性IPMN最特異性的指標(biāo)。本研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)CA19-9和CEA的升高均提示浸潤性IPMN。雖然本研究未發(fā)現(xiàn)糖尿病史及血糖與浸潤性IPMN之間的關(guān)聯(lián)，但近年來，糖尿病，特別是新發(fā)糖尿病，是胰腺導(dǎo)管腺癌的危險因素已被國內(nèi)外學(xué)者所認(rèn)可，同樣起源于胰腺導(dǎo)管上皮的浸潤性IPMN也具有糖代謝障礙的可能。Capurso等[6]認(rèn)為糖尿病史，特別是胰島素使用史是浸潤性IPMN的獨立危險因素。

有研究表明，主胰管型和混合胰管型IPMN浸潤性比例較高，而分支胰管型IPMN的浸潤性比例僅為17.7%[7]，本研究的分支胰管型IPMN浸潤性比例為15.4%。2012年專家共識[8]根據(jù)IPMN的發(fā)展過程，提出“令人擔(dān)憂的征象”和“高危征象”概念，作為IPMN患者行手術(shù)治療的依據(jù)。所謂“令人擔(dān)憂的征象”是指囊腫直徑>3 cm，增厚強化的囊腫壁，主胰管直徑5～9 mm，不增強的壁結(jié)節(jié)，主胰管直徑突然變化伴遠(yuǎn)端胰腺萎縮和淋巴結(jié)腫大?！案呶Ｕ飨蟆笔侵敢阮^囊性病變伴梗阻性黃疸，增強的實性成分，主胰管直徑>10 mm。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)腫瘤長徑>3 cm、胰管增粗和壁結(jié)節(jié)均是浸潤性IPMN的獨立危險因素，其中腫瘤長徑是評估IPMN性質(zhì)的最重要指標(biāo)。

由于IPMN病理學(xué)特征是由非浸潤性向浸潤性逐漸發(fā)展的一個過程，對于一些尚未發(fā)展為浸潤性IPMN患者，可根據(jù)腫瘤位置行保留臟器功能手術(shù)。術(shù)中彩超穿刺不僅可以進一步判斷腫瘤性質(zhì)，還可以避免遺漏其他小病灶以及明確腫瘤與血管的毗鄰，為術(shù)中的操作提供良好的幫助[9]。本組有13例患者行術(shù)中彩超穿刺檢查，根據(jù)病理報告結(jié)果，1例行保留十二指腸胰頭切除術(shù)，1例行保留脾臟的胰體尾切除術(shù)。

胰瘺、感染、出血是胰腺術(shù)后致死性三聯(lián)征，其中出血是公認(rèn)的病死率最高的并發(fā)癥。本研究2例出血患者均為早期出血，其中1例經(jīng)手術(shù)治療后緩解。胰瘺是胰腺術(shù)后最常見的并發(fā)癥，占3%～45%[10]，本研究為20%。對于保留功能的手術(shù)，由于位置特殊，故不可避免地增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。本組1例行保留十二指腸胰頭切除術(shù)患者術(shù)后發(fā)生胰瘺并發(fā)癥，后經(jīng)非手術(shù)治療痊愈。

浸潤性與非浸潤性IPMN預(yù)后差異較大。Tian等[11]回顧性分析了96例IPMN患者，發(fā)現(xiàn)非浸潤性IPMN患者的5年生存率為97.1%，而浸潤性組為35.2%，本研究非浸潤性IPMN患者的5年生存率為96.3%，而浸潤性組為33.7%，結(jié)果相近。近年來有研究發(fā)現(xiàn)，IPMN可能是惡性腫瘤的一個病因，其中患有IPMN的患者患胰腺癌的概率為5%，患其他臟器的癌癥概率為52%，以結(jié)腸癌和肺癌最為多見[12]。本研究1例患者在行手術(shù)切除IPMN后患前列腺癌，但IPMN是否為全身性疾病，仍有待進一步研究。

總之，CA19-9和CEA升高、壁結(jié)節(jié)、胰管直徑>5 mm和腫瘤長徑>3 cm高度提示浸潤性IPMN。腫瘤長徑是判斷腫瘤性質(zhì)的最主要指標(biāo)。IPMN與惡性腫瘤之間的關(guān)系仍需進一步研究。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突