李亞南 倪 剛 葛曉忠 吳 勇

隨著人類壽命的延長，我國許多地區(qū)已步入老齡化。因此，對老年人常見疾病的預(yù)防與保健已成為近年來醫(yī)學(xué)界關(guān)注的熱點。感染性疾病在老年人中越來越常見，尤其是肺部感染[1]。而老年人肺部感染的病死率相對高于其他疾病，尤其是重癥肺炎的老年患者，由于其發(fā)病率較高，病情進(jìn)展較快、病情重，治療后恢復(fù)慢，治療過程中并發(fā)癥較多，嚴(yán)重威脅到患者的生命健康[2]。因此，臨床上采用相關(guān)指標(biāo)及時評估老年重癥肺炎的病情及預(yù)后，對疾病的診斷及治療有重要意義。本研究擬采取急性生理和慢性健康評分II(acute physiology and chronic health rvaluation,APACHEII)及血清肌鈣蛋白I(cardiac Troponin I ,cTnI)對老年重癥肺炎的病情及預(yù)后進(jìn)行分析,以評估其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年7月至2018年3月在合肥市濱湖醫(yī)院老年科住院的51例老年重癥肺炎患者(年齡≥65歲)作為重癥肺炎組，根據(jù)14 d生存情況，將其分為生存組(30例)與死亡組(21例)。選擇同時期在合肥市濱湖醫(yī)院老年科住院45例老年普通肺炎患者(年齡≥65歲)作為普通肺炎組。生存組：男性19例，女性11例；年齡66～92歲，平均( 81.56±3.95)歲；合并高血壓14 例,合并冠心病13例，合并腦血管疾病24例,合并糖尿病11例,合并慢性阻塞性肺疾病6例。死亡組：男性 13例，女性8 例；年齡70～94歲，平均( 80.14±4.52 )歲；合并高血壓10 例,合并冠心病8例，合并腦血管疾病16例,合并糖尿病8 例,合并慢性阻塞性肺疾病3例。普通肺炎組：男性29例,女性16例；年齡67～93歲，平均( 80.56±2.88)歲；合并高血壓20例,合并冠心病19例，合并腦血管疾病37例,合并糖尿病17例,合并慢性阻塞性肺疾病8例。3組患者的性別、年齡及合并癥等進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 重癥肺炎患者均符合《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》(2016年版)中重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，符合下列1項主要標(biāo)準(zhǔn)或≥3項次要標(biāo)準(zhǔn)的可診斷為重癥肺炎。主要標(biāo)準(zhǔn)：需要氣管插管行機(jī)械通氣治療；膿毒癥休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸頻率每分鐘≥30次；氧合指數(shù)≤250 mmHg；多肺葉浸潤；意識障礙和/或定向障礙；血尿素氮≥7.14 mmol/L；收縮壓<90 mmHg需要積極的液體復(fù)蘇。

普通肺炎患者均符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會制定的《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》(2016年版)中肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①因肺炎反復(fù)入院的同一患者；②難以控制的呼吸衰竭；③近期行重大手術(shù)或7 d內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重創(chuàng)傷；④肺炎診斷24 h內(nèi)死亡或放棄治療；⑤非感染因素的肺間質(zhì)性疾??；⑥數(shù)據(jù)缺失無法計算評分；⑦嚴(yán)重免疫功能低下、免疫抑制或免疫缺陷的患者,如艾滋病、骨髓移植術(shù)后、血液病等；⑧腫瘤引起的阻塞性肺病患者。

1.4 檢測方法 在入組患者確診后24 h內(nèi)機(jī)體狀況最差時，行APACHE II評分，同時抽取外周靜脈血5 mL,放置于干燥含依地酸二鈉的抗凝管中，在2 h內(nèi)2 500 r/min離心5 min，分離血漿，置于-70℃恒溫冰箱保存并于當(dāng)天進(jìn)行檢測，應(yīng)用雙抗體夾心酶標(biāo)免疫分析法定量測定血清cTnI指標(biāo)。分別于第3天及第7天對患者再次進(jìn)行APACHE II評分及血清cTnI檢測。

1.5 治療方法 所有入組患者均予抗感染、化痰、平喘等治療，必要時予機(jī)械輔助通氣處理。

2 結(jié)果

2.1 重癥肺炎組、普通肺炎組患者的APACHEII評分及血清cTnI水平比較 入組第1、3、7天，重癥肺炎組患者APACHEⅡ評分及血清cTnI水平均高于普通肺炎組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 重癥肺炎組與普通肺炎組患者APACHEII評分及血清cTnI水平比較

2.2 生存組與死亡組患者的APACHEII評分及血清cTnI水平比較 死亡組患者入組第1、3、7天的APACHEII評分高于生存組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。入組第1天, 生存組與死亡組血清cTnI水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而入組第3、7天,死亡組患者血清cTnI水平高于生存組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 生存組與死亡組患者APACHEII評分及血清cTnI水平比較

2.3 重癥肺炎患者APACHEII評分與血清cTn水平的相關(guān)性分析 患者入組第1天，APACHEII評分與血清cTnI水平呈正相關(guān)(r=0.753,P=0.02)；患者入組第3天，APACHEII評分與血清cTnI水平呈正相關(guān)(r=0.615,P=0.01)；患者入組第7天，APACHEII評分與血清cTnI水平呈正相關(guān)(r=0.792,P=0.02)。

3 討論

老年重癥肺炎是指年齡≥65歲的患者,除患有肺炎外,還伴有呼吸系統(tǒng)衰竭和/或其他系統(tǒng)受累、胸部平片顯示雙側(cè)或多個肺葉受累；或入院48 h內(nèi)病變至少擴(kuò)大50%[4]。老年重癥肺炎具有起病隱匿、癥狀不典型、臨床表現(xiàn)多樣、常合并多種基礎(chǔ)疾病的特點，因此臨床診療難度較大，所以準(zhǔn)確評估老年重癥肺炎患者的病情對確定治療方案和改善預(yù)后有重要價值。

APACHE II評分主要包含急性生理參數(shù)評分、慢性健康狀況評分及年齡評分，其與住院病死率密切相關(guān)，分值越高，代表病情越嚴(yán)重，預(yù)計病死率越高[5]。本研究結(jié)果顯示，入組第1、3、7天，重癥肺炎組患者APACHEⅡ評分高于普通肺炎組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05),且死亡組患者隨著時間的推進(jìn)APACHE II評分明顯高于生存組，提示APACHE II評分與反映老年重癥肺炎的病情嚴(yán)重程度有較好的一致性。

老年重癥肺炎的主要病理改變是終末呼吸道、肺泡及肺間質(zhì)的炎癥，目前醫(yī)學(xué)界發(fā)現(xiàn)，因肺臟毒素或炎性物質(zhì)在對血液動力學(xué)造成影響后，進(jìn)而導(dǎo)致多器官組織細(xì)胞缺血、缺氧，最終導(dǎo)致多器官衰竭的發(fā)生[6-7]，其中，重癥肺炎合并心肌功能損害在臨床中較為常見。cTnI是心肌損傷特異性診斷指標(biāo)，被認(rèn)為是判定心肌損傷程度的金標(biāo)準(zhǔn)[8]。重癥肺炎可引起肺部組織換氣障礙，進(jìn)一步導(dǎo)致組織進(jìn)行性缺氧、CO2潴留等多種不良反應(yīng),誘導(dǎo)兒茶酚胺等異常分泌,導(dǎo)致交感神經(jīng)過度興奮引起肺部微循環(huán)高壓,導(dǎo)致局部小動脈痙攣抽搐導(dǎo)致心臟負(fù)荷壓力過大,進(jìn)而導(dǎo)致心力衰竭[9]。同時，由于細(xì)菌、病毒及其分泌的內(nèi)、外毒素也可引起機(jī)體免疫和防御系統(tǒng)的過度激活，體內(nèi)釋放大量的炎癥細(xì)胞因子(IL-1、IL-6、TNF-α等)，產(chǎn)生細(xì)胞因子級聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致心肌功能損傷。本研究顯示，入組第1、3、7天，重癥肺炎組患者血清cTnI水平高于普通肺炎組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),且死亡組患者入組第1天血清cTnI水平與生存組無明顯差異，而入院第3天、第7天死亡組患者血清cTnI水平高于存活組，提示重癥肺炎可引起心肌能量代謝障礙、心肌細(xì)胞腫脹變性、細(xì)胞膜通透性增加、心肌酶進(jìn)入血液，從而導(dǎo)致血清cTnI水平升高，血清中cTnI水平能直接反映老年重癥肺炎的病情嚴(yán)重程度及預(yù)后。

近年來，國內(nèi)學(xué)者[10]研究表明APACHEII評分聯(lián)合B型鈉尿鈦能夠比較全面的反映危重病患者的病情，但是國內(nèi)APACHEII評分聯(lián)合血清cTnI水平對老年重癥肺炎患者的病情評估研究較少。本研究顯示，重癥肺炎患者入組第1、3、7天，APACHEII評分與血清cTnI水平均呈正相關(guān)，提示隨著疾病的惡化，其APACHEII評分可顯著升高、心肌功能損害加重導(dǎo)致血清cTnI水平上升，預(yù)示預(yù)后較差。APACHEII評分中的平均動脈壓和心率可大致反映心臟循環(huán)情況，但并沒有對心功能損傷的評價，血清cTnI水平能夠比較直觀的反映心肌功能損傷情況，對APACHEII評分評估重癥肺炎患者是個有效的補(bǔ)充。在臨床工作中，APACHEII評分與血清cTnI可以結(jié)合來評估老年重癥肺炎患者的病情。