何 雁 楊善峰 李 祥

上皮內(nèi)瘤變是指上皮浸潤前的腫瘤性病變，目前臨床上分為低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變(low grade intraepithelial neoplasia，LGIN)和高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變(high grade intraepithelial neoplasia，HGIN)。在2000年上皮內(nèi)瘤變首次用于消化系統(tǒng)腫瘤分類中，指出消化道LGIN包括輕度和中度異性增生，HGIN包括重度異型增生和原位癌[1]。目前關(guān)于胃及結(jié)直腸黏膜活檢HGIN的研究較多，但關(guān)于食管黏膜活檢診斷為HGIN的研究相對(duì)較少。本研究選擇34例經(jīng)胃鏡活組織病理組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)食管HGIN的患者為研究對(duì)象，所有患者均行外科手術(shù)治療，回顧性分析患者的臨床資料及內(nèi)鏡下表現(xiàn)，并將胃鏡活組織病理檢查診斷與術(shù)后病理診斷進(jìn)行比較,以期為食管HGIN及早期食管癌的診斷提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料 選擇2013年9月至2018年3月在合肥市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心行胃鏡活組織理組織學(xué)診斷為食管HGIN的患者34例，所有患者行外科手術(shù)治療，并且有完整的臨床病歷資料與術(shù)后病理資料?；颊咧校行?4例，年齡56～84歲，平均(65.9±8.6)歲；女性10例，年齡61～81歲，平均(69.7±7.0)歲。排除有嚴(yán)重心、肝、肺、腎等臟器疾病及既往有腫瘤疾病史者。胃鏡活組織病理檢查由消化內(nèi)科有內(nèi)鏡操作資格的醫(yī)師操作，病理診斷是由至少2名及以上有經(jīng)驗(yàn)的病理科醫(yī)師進(jìn)行診斷。所有患者檢查前均簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者胃鏡活組織病理檢查診斷為HGIN，根據(jù)患者具體情況行個(gè)體化外科手術(shù)治療，胃鏡活組織病理檢查及術(shù)后標(biāo)本經(jīng)10%福爾馬林固定，行常規(guī)病理脫水、石蠟包埋、按4 μm厚連續(xù)切片、伊紅-蘇木精染色后光鏡下觀察。食管癌大體病理分型[2]：早期為充血型、糜爛型、斑塊型、乳頭型；中晚期為髓質(zhì)型、蕈傘型、潰瘍型、縮窄型、未定型。

2 結(jié)果

2.1 胃鏡下病變特點(diǎn)與術(shù)后病理關(guān)系 34例患者中，6例病灶位于食管上段，22例病灶位于食管中段，6例病灶位于食管下段。局部黏膜粗糙、糜爛、微隆起7例，術(shù)后4例為HGIN，2例為早癌，1例為浸潤癌；胃鏡下隆起性或環(huán)周病灶25例，術(shù)后2例早癌，23例為浸潤癌；1例第1次胃鏡下變現(xiàn)為局部黏膜粗糙、糜爛，2周后復(fù)查胃鏡下表現(xiàn)為不規(guī)則潰瘍型病灶，術(shù)后病理提示食管早癌；另1例胃鏡下表現(xiàn)為潰瘍、增生性病變，術(shù)后病理提示為浸潤癌。

2.2 術(shù)后標(biāo)本病理結(jié)果 術(shù)后病理檢查顯示：4例(11.8%)仍維持HGIN，其形態(tài)學(xué)表現(xiàn)多數(shù)為局部黏膜糙、糜爛、微隆起；1例為食管下段中～高分化腺癌，為浸潤癌，侵及深肌層；29例診斷為食管鱗狀細(xì)胞癌，占85.3%。29例食管鱗狀細(xì)胞癌中，5例(14.7%)為食管早癌，早癌中有1例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。24例為浸潤性鱗狀細(xì)胞癌，肉眼觀察：髓質(zhì)型10例，潰瘍型12例，蕈傘型1例，縮窄型1例；鏡下觀察：浸潤全層有14例，浸潤肌層有5例，浸潤黏膜下層有2例，2例浸潤黏膜下層為主，局灶區(qū)域侵及淺肌層，1例侵及深肌層鄰近漿膜層。24例浸潤性鱗狀細(xì)胞癌中，15例存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。術(shù)后病理共檢出浸潤癌25例，占73.5%。

2.3 典型病例 患者，男性，67歲，因“胸骨后不適半年余，進(jìn)食梗阻感1月”就診，既往身體健康?；颊吖残?次胃鏡及胃鏡活組織病理檢查，其中第1次和第3次由我中心的同一位高年資內(nèi)鏡醫(yī)師所做。2014年3月27日進(jìn)行第1次胃鏡檢查，距門齒27 cm食管中段見黏膜粗糙、糜爛，邊緣不規(guī)則，活檢質(zhì)脆，見圖1。胃鏡活組織病理檢查考慮為(食管)鱗狀上皮HGIN，組織過少，不能排除癌可能，建議治療后復(fù)查，必要時(shí)可再取樣送檢，見圖2。患者不愿意手術(shù)，要求治療后復(fù)查胃鏡及胃鏡活組織病理檢查。臨床應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑及黏膜保護(hù)劑1周后，2014年4月4日進(jìn)行第2次胃鏡檢查，距門齒25 cm食管中段見0.5 cm×0.5 cm淺隆起，表面充血糜爛，血管豐富，再次取組織活檢,見圖3。第2次胃鏡活組織病理檢查,鏡檢組織見片狀鱗狀上皮，局灶上皮細(xì)胞有異性，鱗狀上皮HGIN不能排除,見圖4。胃鏡結(jié)果似乎有進(jìn)展趨勢(shì)，但病理結(jié)果似乎較前有好轉(zhuǎn)?；颊卟辉敢馐中g(shù)，要求治療后再次復(fù)查胃鏡及胃鏡活組織病理檢查，臨床再次應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑及黏膜保護(hù)劑2周余。2014年4月21日行第3次胃鏡檢查，距門齒23 cm食管中段見黏膜淺隆起，表面粗糙不平，邊緣不規(guī)則，活檢質(zhì)軟,見圖5。第3次胃鏡活組織病理檢查考慮為(食管)黏膜慢性炎伴局部鱗狀上皮低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，見圖6。第3次胃鏡及胃鏡活組織病理檢查結(jié)果似乎比前兩次有好轉(zhuǎn)，但患者不愿意反復(fù)胃鏡及胃鏡活組織病理檢查，決定手術(shù)治療。因此，患者于2014年4月30日在合肥市第二人民醫(yī)院胸外科行手術(shù)治療，術(shù)后病理診斷為食道鱗狀上皮高級(jí)別HGIN。兩切緣未見腫瘤組織，送檢組織未檢及明顯腫大淋巴結(jié)。

圖1 第1次胃鏡病變部位

圖2 第1次病理結(jié)果(HE×100)

圖3 第2次胃鏡病變部位

圖4 第2次病理結(jié)果(HE×100)

圖5 第3次胃鏡病變部位

圖6 第3次病理結(jié)果(HE×100)

3 討論

通過消化內(nèi)鏡取活組織進(jìn)行病理檢查是診斷食管早癌的最準(zhǔn)確方法，隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)突飛猛進(jìn)的發(fā)展，食管早癌的檢出率也明顯增高。有研究表明[3]，中晚期食管癌5年生存率低于20%，而食管早癌經(jīng)合適的治療5年生存率達(dá)90%以上，由此可見食管早癌的檢出率增加對(duì)于提高人民的身體健康相當(dāng)重要。經(jīng)內(nèi)鏡活組織病理檢查發(fā)現(xiàn)的胃組織HGIN，由于受取材限制，有低估病變嚴(yán)重程度的風(fēng)險(xiǎn)[4-6]。因此，對(duì)于經(jīng)胃鏡活組織病理檢查發(fā)現(xiàn)的食管HGIN患者，如何盡可能避免將食管早癌、浸潤癌低估為HGIN，是需臨床深入研究。

本研究對(duì)34例經(jīng)胃鏡活組織病理組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的食管HGIN患者的內(nèi)鏡下表現(xiàn)、術(shù)后病理類型進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)經(jīng)胃鏡活組織病理檢查發(fā)現(xiàn)的食管HGIN，將浸潤癌低估為HGIN的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)73.5%，提示有一部分經(jīng)胃鏡活組織病理檢查診斷為HGIN的患者，并未真正的反映出患者的實(shí)際病情，部分患者的病變已是原位癌，甚至有部分患者的病變已是浸潤癌，與相關(guān)研究的結(jié)果類似[7-10]。造成錯(cuò)誤判斷的原因，與內(nèi)鏡醫(yī)師常規(guī)胃鏡活組織病理檢查關(guān)系非常密切。因此，如何提高常規(guī)胃鏡活組織病理檢查的準(zhǔn)確性顯得尤為重要。胃鏡檢查時(shí)首先要仔細(xì)觀察整個(gè)黏膜，盡量做到每個(gè)部位從每個(gè)角度都能觀察到，并且保留圖片。對(duì)于有黏液等影響觀察的覆蓋物盡量沖洗干凈，防止遺漏可疑病灶。由于食管早癌胃鏡下表現(xiàn)不典型，可能就是局部黏膜顏色發(fā)紅或者發(fā)白、局部黏膜下血管模糊或者消失、局灶黏膜片狀糜爛等微小變化，若發(fā)現(xiàn)以上可疑病灶，需要內(nèi)鏡醫(yī)師仔細(xì)觀察病灶，必要時(shí)對(duì)病灶進(jìn)行胃鏡活組織病理組織學(xué)檢查。取活檢時(shí)，盡量取得患者良好配合。取材助手與內(nèi)鏡醫(yī)師默契配合。對(duì)可疑病灶進(jìn)行多部位活檢，活檢時(shí)盡量避免選取壞死組織，每次取組織大小要適中，為病理診斷提供盡可能幫助。同一患者可能有多處病灶，應(yīng)仔細(xì)觀察每一處病灶，并對(duì)每處病灶分別進(jìn)行活檢。對(duì)于復(fù)查患者，盡量能做到低年資內(nèi)鏡醫(yī)師在高年資內(nèi)鏡醫(yī)師指導(dǎo)下取活檢或者由高年資內(nèi)鏡醫(yī)師取活檢，提高診斷水平。對(duì)于已經(jīng)診斷為HGIN的復(fù)查患者，盡量做到在同一臺(tái)內(nèi)鏡及同一位內(nèi)鏡醫(yī)師操作下完成，避免由于因內(nèi)鏡或醫(yī)師的原因引起結(jié)果的誤差。對(duì)于已經(jīng)診斷為HGIN的復(fù)查患者，如果能取得患者的配合，可行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)將病灶進(jìn)行診斷性切除后進(jìn)一步明確診斷。造成錯(cuò)誤判斷的原因還與食管癌發(fā)生的多階段、多中心有關(guān)，上皮內(nèi)瘤變患者通常存在炎性增生、LGIN、HGIN及早期浸潤癌等多種形式，甚至?xí)瑫r(shí)存在兩種或兩種以上病理形式，也可能在同一位置發(fā)現(xiàn)不同時(shí)期的病變。在胃鏡活組織病理檢查時(shí)HGIN可能與炎性增生、低級(jí)別、早期浸潤癌已經(jīng)并存，只是并存的癌組織可能存在于病灶的其他部分而被忽視，或者癌變病灶以點(diǎn)狀病灶存在或?qū)⒉≡钪車l(fā)紅的再生上皮誤認(rèn)為癌組織。為了進(jìn)一步降低內(nèi)鏡活組織病理檢查時(shí)將浸潤癌低估為HGIN的風(fēng)險(xiǎn)，除了常規(guī)胃鏡活組織病理檢查，還可以結(jié)合窄帶成像放大內(nèi)鏡、染色內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡及用于細(xì)胞成像的激光共聚焦顯微內(nèi)鏡等。

綜上所述，基于常規(guī)內(nèi)鏡活組織病理檢查由于其受取材的限制，有低估病變嚴(yán)重程度的風(fēng)險(xiǎn)，部分患者已是浸潤性癌，應(yīng)引起足夠重視。因此，提高常規(guī)內(nèi)鏡活檢的準(zhǔn)確性顯得尤為重要，有條件單位可結(jié)合窄帶成像放大內(nèi)鏡、染色內(nèi)鏡等技術(shù)，進(jìn)一步提高活檢的準(zhǔn)確性。