龔立雄，朱勇超，王麗，王婧怡，徐思康，劉偉

1. 河南省食品藥品評(píng)價(jià)中心，河南 鄭州 450000；2. 鄭州大學(xué) 藥學(xué)院，河南 鄭州 450000

引言

一次性使用無(wú)菌導(dǎo)尿管是由天然橡膠、硅橡膠或聚氯乙烯材質(zhì)制成的，經(jīng)尿道插入膀胱以引流尿液或沖洗膀胱為目的的管狀器具，屬于二類醫(yī)療器械[1-3]。一次性使用無(wú)菌導(dǎo)尿管在臨床上廣泛使用，具有使用量大、不良事件多等特點(diǎn)。2010年1月1日至2014年6月30日，國(guó)家中心數(shù)據(jù)庫(kù)共收集導(dǎo)尿管可疑醫(yī)療器械不良事件報(bào)告9761例，其中嚴(yán)重報(bào)告（事件后果為“需要內(nèi)、外科治療避免上述永久損傷”及更嚴(yán)重后果的）2495例。9761例不良事件報(bào)告病例共計(jì)有不良事件表現(xiàn)9925例次，其中紅腫、疼痛4903例次，球囊破裂1995例次，尿道損傷1157例次，導(dǎo)尿管自行脫落796例次；嚴(yán)重病例報(bào)告2495例，其中紅腫、疼痛2247例次，球囊破裂442例次，導(dǎo)尿管自行脫落103例次[3]。原國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局公布的2017年醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)年度報(bào)告中，導(dǎo)尿管不良事件報(bào)告數(shù)量為4756例，在無(wú)源醫(yī)療器械產(chǎn)品不良事件中排名第八位[4]。臨床上，導(dǎo)尿管不良事件主要表現(xiàn)為尿路感染、球囊破裂、導(dǎo)尿管脫落、拔出困難等[5]，其中球囊破裂、導(dǎo)尿管脫落、拔出困難與潤(rùn)滑劑使用不當(dāng)有很大關(guān)系。大多數(shù)廠家導(dǎo)尿管說(shuō)明書雖強(qiáng)調(diào)不能使用液體石蠟等石油基質(zhì)類潤(rùn)滑劑作為導(dǎo)尿管潤(rùn)滑劑，但是卻未明確標(biāo)出何種材質(zhì)導(dǎo)尿管應(yīng)該用何種潤(rùn)滑劑。臨床上，醫(yī)護(hù)人員大多根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)使用潤(rùn)滑劑，沒(méi)有注意到不同潤(rùn)滑劑對(duì)不同材質(zhì)導(dǎo)尿管的影響，以致選擇液體石蠟作為導(dǎo)尿管潤(rùn)滑劑的現(xiàn)象仍然非常普遍。同時(shí)，隨著導(dǎo)尿管使用量越來(lái)越大、范圍越來(lái)越廣和材料產(chǎn)業(yè)的快速發(fā)展，導(dǎo)尿管材質(zhì)也呈現(xiàn)多樣化的特點(diǎn)。隨著多種不同材質(zhì)導(dǎo)尿管的問(wèn)世，傳統(tǒng)導(dǎo)尿管潤(rùn)滑劑的局限性也日益凸顯，對(duì)導(dǎo)尿管潤(rùn)滑劑提出了新的要求。因此，本實(shí)驗(yàn)擬通過(guò)對(duì)不同潤(rùn)滑劑刺激性及不同潤(rùn)滑劑對(duì)各種材質(zhì)導(dǎo)尿管影響的研究，對(duì)臨床上潤(rùn)滑劑的使用提出建議，以減少導(dǎo)尿管不良事件的發(fā)生，降低導(dǎo)尿管使用風(fēng)險(xiǎn)。

1 材料與方法

1.1 試驗(yàn)材料與儀器

試驗(yàn)材料：利多卡因凝膠（濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司）；9日齡雞胚（鄭州瑞翔孵化中心）；16號(hào)國(guó)產(chǎn)乳膠導(dǎo)尿管、進(jìn)口乳膠導(dǎo)尿管、輕度硅化乳膠導(dǎo)尿管、重度硅化乳膠導(dǎo)尿管、橡膠導(dǎo)尿管、硅膠導(dǎo)尿管（鄭州市樂(lè)康醫(yī)療有限公司）；人工尿液（尿素25 g、氯化鈉9 g、磷酸氫二鈉2.5 g、磷酸氫二鉀2.5 g、氯化銨3 g、肌酸酐2 g、亞硫酸鈉3 g、蒸餾水1 L）；其余試劑均為分析純。

試驗(yàn)儀器：HY-0230微機(jī)控制電子萬(wàn)能材料試驗(yàn)機(jī)（上海衡翼精密儀器有限公司）、游標(biāo)卡尺（桂林量具刃具有限責(zé)任公司）、螺旋測(cè)微儀（桂林量具刃具有限責(zé)任公司）、恒溫箱（上海精宏實(shí)驗(yàn)設(shè)備有限責(zé)任公司）。

1.2 試驗(yàn)方法

1.2.1 拉力測(cè)定試驗(yàn)

取國(guó)產(chǎn)乳膠導(dǎo)尿管、進(jìn)口乳膠導(dǎo)尿管、輕度硅化乳膠導(dǎo)尿管、重度硅化乳膠導(dǎo)尿管、橡膠導(dǎo)尿管、硅膠導(dǎo)尿管各5只，剝?nèi)?dǎo)尿管球囊，將其剪切成適度寬度的長(zhǎng)方形小塊，分別在液體石蠟、丙三醇、甲基硅油、利多卡因凝膠中浸泡14 h后，用游標(biāo)卡尺量取其寬度，并在測(cè)力之前，用螺旋測(cè)微儀量取球囊厚度。將準(zhǔn)備好的樣品固定在HY-0230微機(jī)控制電子萬(wàn)能材料試驗(yàn)機(jī)上，以50 mm/min的速度測(cè)定其拉力F。為消除不同導(dǎo)尿管球囊寬度和厚度的差異，便于比較，用應(yīng)力σ來(lái)表示不同導(dǎo)尿管球囊承受力大小的情況。σ=F/(寬度×厚度) (1)

1.2.2 恒溫浸泡試驗(yàn)

取國(guó)產(chǎn)乳膠導(dǎo)尿管、進(jìn)口乳膠導(dǎo)尿管、輕度硅化乳膠導(dǎo)尿管、重度硅化乳膠導(dǎo)尿管、橡膠導(dǎo)尿管、硅膠導(dǎo)尿管各5支，以超純水為導(dǎo)尿管球囊內(nèi)注液，分別涂抹液體石蠟、丙三醇、甲基硅油、利多卡因凝膠，與不涂抹任何潤(rùn)滑劑的空白對(duì)照組，在人工尿液中浸泡7天后，對(duì)導(dǎo)尿管球囊破裂及管身長(zhǎng)度變化情況進(jìn)行分析研究。

1.2.3 雞胚絨毛尿囊膜試驗(yàn)

雞胚絨毛尿囊膜試驗(yàn)[6-7]進(jìn)行不同潤(rùn)滑劑刺激性分析。取液體石蠟、丙三醇、甲基硅油、利多卡因凝膠各0.3 mL滴于雞胚尿囊膜上，立即觀察尿囊膜反應(yīng)變化，記錄尿囊膜出現(xiàn)出血、凝血、融血的時(shí)間，觀察持續(xù)5 min，并設(shè)陰性對(duì)照組（0.9%生理鹽水）和陽(yáng)性對(duì)照組（0.1 mol/L的氫氧化鈉）。刺激性評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，見(jiàn)表1。

表1 刺激性評(píng)分法結(jié)果評(píng)價(jià)

2 試驗(yàn)結(jié)果

2.1 拉力測(cè)定試驗(yàn)結(jié)果

不同材質(zhì)導(dǎo)尿管球囊在液體石蠟、丙三醇、甲基硅油、利多卡因凝膠中浸泡14 h后，拉力測(cè)定試驗(yàn)結(jié)果，見(jiàn)表2和表3。

從表2可知，在液體石蠟中浸泡14 h后，國(guó)產(chǎn)乳膠導(dǎo)尿管、進(jìn)口乳膠導(dǎo)尿管、輕度硅化乳膠導(dǎo)尿管、重度硅化乳膠導(dǎo)尿管、橡膠導(dǎo)尿管和硅膠導(dǎo)尿管球囊的應(yīng)力平均值分別為0.34、0.91、0.41、0.62、0.82和 3.53 N·mm-2，與空白對(duì)照組、丙三醇、甲基硅油、利多卡因凝膠組相比，應(yīng)力值明顯降低，同時(shí)球囊明顯膨脹增厚。統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果表明國(guó)產(chǎn)乳膠、進(jìn)口乳膠、輕度硅化乳膠、重度硅化乳膠、橡膠導(dǎo)尿管球囊浸泡在液體石蠟14 h后應(yīng)力值與空白對(duì)照組和其他潤(rùn)滑劑條件下應(yīng)力值具有顯著性差異（P＜0.001，圖1）；硅膠導(dǎo)尿管球囊浸泡在液體石蠟14 h后應(yīng)力值與空白對(duì)照組、丙三醇、利多卡因凝膠組應(yīng)力值具有顯著性差異（P＜0.05）。從表3可知，六種導(dǎo)尿管球囊在液體石蠟中浸泡14 h后，其應(yīng)力分別縮小了42.26、15.00、35.78、18.60、13.48和1.97倍，表明液體石蠟對(duì)這六種導(dǎo)尿管球囊影響很大，大幅度降低了球囊的承受力，極大地增大了球囊破裂的風(fēng)險(xiǎn)。

表2 不同潤(rùn)滑劑條件下導(dǎo)尿管球囊應(yīng)力結(jié)果（x-±s，N·mm-2）

表3 空白對(duì)照組導(dǎo)尿管應(yīng)力與不同潤(rùn)滑劑浸泡組應(yīng)力比值

圖1 不同潤(rùn)滑劑條件下，導(dǎo)尿管球囊應(yīng)力值差異性分析

從表2、表3可知，甲基硅油對(duì)硅膠尿管的影響最大，硅膠導(dǎo)尿管球囊的應(yīng)力值縮小了6.14倍，極大地降低了硅膠導(dǎo)尿管球囊的耐受力、撕裂強(qiáng)度，增加了球囊破裂風(fēng)險(xiǎn)。t檢驗(yàn)表明硅膠導(dǎo)尿管浸泡在甲基硅油14 h后應(yīng)力值與空白對(duì)照組、丙三醇、利多卡因凝膠組應(yīng)力值具有顯著性差異（P＜0.01，圖 1）。

與空白對(duì)照組相比，丙三醇組、利多卡因凝膠組應(yīng)力值與空白值差別很小，表明以丙三醇、利多卡因凝膠為潤(rùn)滑劑對(duì)導(dǎo)尿管球囊?guī)缀鯖](méi)有影響。

2.2 恒溫浸泡試驗(yàn)結(jié)果

將不同材質(zhì)導(dǎo)尿管表面分別涂抹液體石蠟、丙三醇、甲基硅油、利多卡因凝膠后，在人工尿液中浸泡7天后，導(dǎo)尿管球囊破裂情況及管身長(zhǎng)度結(jié)果，見(jiàn)表4和表5。

表4 導(dǎo)尿管球囊破裂情況統(tǒng)計(jì)（個(gè)）

從表4可知，液體石蠟組中，國(guó)產(chǎn)乳膠導(dǎo)尿管、進(jìn)口乳膠導(dǎo)尿管、輕度硅化乳膠導(dǎo)尿管球囊均破裂，重度硅化乳膠導(dǎo)尿管球囊破裂2個(gè)；甲基硅油組中，硅膠導(dǎo)尿管球囊破裂4個(gè)；丙三醇、利多卡因凝膠組均無(wú)球囊破裂。

從表5可知，丙三醇和利多卡因凝膠組浸泡前后管身長(zhǎng)度變化與空白組相差不大，其長(zhǎng)度的變化可能是在人工尿液中浸泡所致，并不是由潤(rùn)滑劑引起。液體石蠟組與空白組相比，導(dǎo)尿管管身長(zhǎng)度顯著變長(zhǎng)。如圖2所示，t檢驗(yàn)結(jié)果表明國(guó)產(chǎn)乳膠、進(jìn)口乳膠、輕度硅化乳膠、重度硅化乳膠導(dǎo)尿管涂抹液體石蠟在人工尿液中浸泡7天后，導(dǎo)尿管管身長(zhǎng)度浸泡前后之差與涂抹其他潤(rùn)滑劑組在人工尿液浸泡前后導(dǎo)尿管管身長(zhǎng)度之差具有顯著性差異（P＜0.001）；橡膠導(dǎo)尿管涂抹液體石蠟在人工尿液中浸泡7天后，導(dǎo)尿管管身長(zhǎng)度浸泡前后之差與其他組導(dǎo)尿管管身長(zhǎng)度之差具有顯著性差異（P＜0.01）；硅膠導(dǎo)尿管涂抹液體石蠟在人工尿液中浸泡7天后，導(dǎo)尿管管身長(zhǎng)度浸泡前后之差與其他組（涂抹甲基硅油組除外）導(dǎo)尿管管身長(zhǎng)度之差具有顯著性差異（P＜0.001）。甲基硅油組與空白組、丙三醇組、利多卡因凝膠組相比，硅膠導(dǎo)尿管管身顯著變長(zhǎng)，t檢驗(yàn)結(jié)果表明硅膠導(dǎo)尿管涂抹甲基硅油在人工尿液中浸泡7天后，導(dǎo)尿管管身長(zhǎng)度浸泡前后之差與空白對(duì)照組、涂抹丙三醇和利多卡因凝膠浸泡前后導(dǎo)尿管管身長(zhǎng)度之差具有顯著性差異（P＜0.001）。

綜上，液體石蠟對(duì)導(dǎo)尿管影響由大到小依次為乳膠導(dǎo)尿管、輕度硅化乳膠導(dǎo)尿管、重度硅化乳膠導(dǎo)尿管、橡膠導(dǎo)尿管、硅膠導(dǎo)尿管。液體石蠟對(duì)導(dǎo)尿管管身具有腐蝕性[8]，降低了導(dǎo)尿管管身材質(zhì)的緊密性，增大了導(dǎo)尿管斷裂的風(fēng)險(xiǎn)；甲基硅油對(duì)硅膠導(dǎo)尿管影響較大，降低了硅橡膠分子鏈之間的作用力[9]，降低了硅膠導(dǎo)尿管的牽拉程度，極大地增加了硅膠導(dǎo)尿管斷裂的風(fēng)險(xiǎn)，研究發(fā)現(xiàn)甲基硅油對(duì)其他材質(zhì)導(dǎo)尿管幾乎無(wú)影響；丙三醇和利多卡因凝膠對(duì)各種材質(zhì)導(dǎo)尿管均影響不大。

表5 導(dǎo)尿管管身長(zhǎng)度變化（x-±s，cm）

圖2 不同潤(rùn)滑劑種類在人工尿液中浸泡前后導(dǎo)尿管管身長(zhǎng)度之差差異性分析

2.3 雞胚絨毛尿囊膜試驗(yàn)結(jié)果

雞胚絨毛尿囊膜試驗(yàn)用于不同潤(rùn)滑劑刺激性分析，0.9%生理鹽水處理作為陰性對(duì)照組，0.1 mol/L的氫氧化鈉處理作為陽(yáng)性對(duì)照組。0.1 mol/L的氫氧化鈉接觸樣品6 s后開(kāi)始出血，14 s后血管開(kāi)始凝血、融血，平均刺激評(píng)分為11.61分，按照刺激性分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為強(qiáng)刺激性。0.9%生理鹽水接觸樣品后沒(méi)有出現(xiàn)出血、凝血和融血現(xiàn)象，平均刺激評(píng)分為0，按照刺激性分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)刺激性。液體石蠟、甲基硅油、鹽酸利多卡因凝膠接觸樣品后沒(méi)有出血、凝血和融血現(xiàn)象，丙三醇刺激評(píng)分為0.31，無(wú)刺激性。實(shí)驗(yàn)結(jié)果如圖3所示。

圖3 雞胚絨毛尿囊膜試驗(yàn)結(jié)果

從圖3中可以清晰地看出，0.1 mol/L氫氧化鈉組接觸樣品后出現(xiàn)凝血現(xiàn)象；丙三醇組接觸樣品后出現(xiàn)輕微出血現(xiàn)象；甲基硅油組接觸樣品后出現(xiàn)小液滴集結(jié)現(xiàn)象，原因可能為甲基硅油是脂溶性潤(rùn)滑劑，不易吸收有關(guān)，未有出血現(xiàn)象出現(xiàn)。其他各組接觸前后均無(wú)明顯變化，無(wú)出血現(xiàn)象出現(xiàn)。

3 討論及建議

在臨床上，液體石蠟、硅酮類潤(rùn)滑劑使用廣泛，雖然對(duì)人體沒(méi)有刺激性，但對(duì)導(dǎo)尿管球囊有很大的腐蝕性[9]，降低了導(dǎo)尿管球囊承受力。特別是液體石蠟等石油基質(zhì)類潤(rùn)滑劑，對(duì)乳膠、橡膠、硅膠導(dǎo)尿管均有很大影響，極大地增加了導(dǎo)尿管破裂的風(fēng)險(xiǎn)。硅酮類潤(rùn)滑劑對(duì)乳膠、橡膠材質(zhì)導(dǎo)尿管無(wú)影響，但是對(duì)硅膠導(dǎo)尿管球囊有很大的損害，極大地降低了硅膠導(dǎo)尿管球囊的耐受力、撕裂強(qiáng)度。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2015年至2017年6月，因球囊問(wèn)題引起的導(dǎo)尿管不良事件占到了30%～50%，其中球囊破裂占到了近80%。但是目前仍有臨床醫(yī)護(hù)工作人員僅憑經(jīng)驗(yàn)，錯(cuò)誤或不合理地使用導(dǎo)尿管潤(rùn)滑劑，進(jìn)一步增加了不良事件的發(fā)生。因此，建議臨床醫(yī)護(hù)人員避免使用液體石蠟等石油基質(zhì)類作為導(dǎo)尿管潤(rùn)滑劑，硅膠導(dǎo)尿管避免使用硅酮類物質(zhì)作為潤(rùn)滑劑。

利多卡因凝膠具有一定的麻醉性，能夠降低患者插管時(shí)的疼痛，提高病人的順應(yīng)性和舒適性[10-18]。丙三醇，又稱甘油，是一種常用的水溶性栓劑基質(zhì)[19]。本實(shí)驗(yàn)研究表明利多卡因凝膠、丙三醇具有安全性高、無(wú)刺激性、對(duì)導(dǎo)尿管無(wú)腐蝕性等特點(diǎn)，同時(shí)水溶性潤(rùn)滑劑便于吸收、排泄，不易在體內(nèi)長(zhǎng)期滯留。因此，建議使用利多卡因凝膠、丙三醇等無(wú)刺激性的水溶性物質(zhì)作為導(dǎo)尿管潤(rùn)滑劑。

雖然硅酮類潤(rùn)滑劑對(duì)硅膠導(dǎo)尿管有很大的腐蝕性，但是硅膠導(dǎo)尿管生產(chǎn)廠家并未在說(shuō)明書里明確指出硅膠導(dǎo)尿管避免使用硅酮類潤(rùn)滑劑，進(jìn)一步增加了潤(rùn)滑劑的錯(cuò)誤使用或不合理使用。因此，建議導(dǎo)尿管生產(chǎn)廠家應(yīng)在說(shuō)明書中明確不同材質(zhì)導(dǎo)尿管的潤(rùn)滑劑種類選擇，更好地指導(dǎo)臨床合理、安全地使用醫(yī)療器械。