毛茅 李春孟

急性下肢深靜脈血栓（DVT）存在引發(fā)肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重威脅患者生命，臨床需高度重視。急性下肢DVT患者在發(fā)病14 d內(nèi)采用傳統(tǒng)的抗凝及溶栓治療可阻止血栓蔓延、復(fù)發(fā)，降低肺栓塞發(fā)生率，但約50%的患者仍可能繼發(fā)DVT后綜合征[1-2]。早期導(dǎo)管接觸性溶栓（CDT）和機(jī)械性血栓清除術(shù)（PMT）治療可改善患者深靜脈通暢率，預(yù)防DVT后綜合征的發(fā)生，但存在置管時(shí)間較長(zhǎng)，尿激酶用量大、溶栓時(shí)間長(zhǎng)及出血并發(fā)癥較多等問題，且血栓干擾時(shí)操作難度增大[3-5]。基于此，筆者應(yīng)用AngioJet血栓抽吸系統(tǒng)治療DVT，觀察患者治療前后臨床癥狀及相關(guān)指標(biāo)的變化，分析療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2016年1月至2017年3月本院血管外科收治的單側(cè)急性下肢DVT患者38例。納入標(biāo)準(zhǔn)[6-7]：（1）經(jīng)下肢血管彩色超聲與靜脈數(shù)字減影血管造影（DSA）明確 DVT 者；（2）發(fā)病時(shí)間＜14d。排除標(biāo)準(zhǔn)[6-7]：（1）有抗凝、溶栓治療禁忌證者；（2）近期有炎癥者；（3）有心、腦血管、肝、腎、結(jié)締組織等疾病者。其中采用AngioJet血栓抽吸系統(tǒng)治療18例（觀察組），采用CDT治療20例（對(duì)照組）。兩組患者性別、年齡、癥狀、病程、血栓部位、患肢腫脹時(shí)間等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 所有患者治療前給予低分子肝素抗凝治療，完善術(shù)前準(zhǔn)備，患肢作DSA檢查，明確下肢深靜脈內(nèi)血栓部位、范圍、阻塞程度等情況，經(jīng)健側(cè)股靜脈入路置入可回收濾器?；颊呷「┡P位，超聲引導(dǎo)下穿刺患肢腘靜脈，或順血流方向穿刺小腿部深靜脈，置入6 F鞘管并造影明確腔內(nèi)血栓情況，隨后跟進(jìn)，并置換2.6 m超長(zhǎng)硬導(dǎo)絲。觀察組患者引入6 F導(dǎo)管后采用Angiojet血栓抽吸系統(tǒng)（一種藥物-機(jī)械相偶聯(lián)治療器械，依靠流體動(dòng)力沖刷抽吸碎裂血栓顆粒并排出）行機(jī)械性抽吸清除血管腔內(nèi)血栓[8]。首先設(shè)置系統(tǒng)為噴藥模式，吸栓前在血栓內(nèi)噴射注入（0.3~0.5）×104U/kg尿激酶，等待約30min，然后設(shè)置系統(tǒng)為抽吸模式進(jìn)行血栓清除過(guò)程。其中2例患者因血栓負(fù)荷量較大，輔助給予CDT。對(duì)照組患者引入5 F導(dǎo)管，微量泵連接溶栓導(dǎo)管，泵注1×104U/（kg·d）尿激酶，24 h普通肝素維持（維持APTT 80~100s），當(dāng)Fb＜1.5 g/L時(shí)停止溶栓，治療后2~4 d復(fù)查髂股靜脈及下肢造影，若狹窄行腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA），球囊擴(kuò)張后髂靜脈狹窄仍＞50%且對(duì)比劑回流受阻，則行髂股靜脈支架植入術(shù)。血栓溶解完全，24 h復(fù)查無(wú)異常則停止溶栓，拔出溶栓導(dǎo)管，取出下腔靜脈濾器。治療后兩組患者均口服華法林（上海上藥信誼藥廠有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H31022141）抗凝治療，2.5～5 mg/d，持續(xù)用藥＞3個(gè)月，患者定期復(fù)查調(diào)整用藥劑量，6個(gè)月后門診隨訪。

1.3 觀察指標(biāo) （1）患肢深靜脈通暢率：拔除所有溶栓導(dǎo)管前造影評(píng)價(jià)溶栓效果，將患肢深靜脈分為股總、股淺、髂總、髂外、下腔及腘靜脈6段進(jìn)行評(píng)分，完全通暢計(jì)0分，部分通暢計(jì)1分，完全不通暢計(jì)2分，累加為靜脈通暢評(píng)分。患肢深靜脈通暢率=治療前后評(píng)分差值/治療前評(píng)分×100%。（2）患肢消腫率：在髕骨上緣20 cm處測(cè)量大腿周徑，髕骨下緣15 cm處測(cè)量小腿周徑，計(jì)算患肢周徑差。患肢消腫率=溶栓前后周徑差的差值/溶栓前周徑差×100%。（3）其它觀察指標(biāo)：治療期間尿激酶總用量、溶栓時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況（出血、嘔吐、肺栓塞、復(fù)發(fā)DVT等），治療后6個(gè)月兩組患者患肢腫脹情況與深靜脈通暢情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件；計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療后2 d兩組患者患肢深靜脈通暢率、患肢消腫率比較見表2。

表2 治療后2 d兩組患者患肢深靜脈通暢率、患肢消腫率比較（%）

由表2可見，治療后2 d，兩組患者患肢深靜脈通暢率、患肢消腫率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2 兩組患者尿激酶總用量、溶栓時(shí)間及住院時(shí)間比較見表3。

表3 兩組患者尿激酶總用量、溶栓時(shí)間及住院時(shí)間比較

由表3可見，觀察組患者尿激酶總用量、溶栓時(shí)間及住院時(shí)間均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.3 治療后6個(gè)月兩組患者患肢腫脹情況與深靜脈通暢情況比較見表4。

表4 治療后6個(gè)月兩組患者患肢腫脹情況與深靜脈通暢情況比較[例（%）]

由表4可見，治療后6個(gè)月患者隨訪率為92.11%（35/38），兩組患者患肢腫脹情況與深靜脈通暢情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 治療期間，觀察組患者并發(fā)出血1例、嘔吐1例、肺栓塞1例、復(fù)發(fā)DVT 1例，對(duì)照組患者并發(fā)出血2例、嘔吐1例、肺栓塞1例、復(fù)發(fā)DVT 2例，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（22.22%vs 30.00%，P＞0.05）。

3 討論

DVT起病隱匿，是一種易被忽視的潛在危險(xiǎn)疾病。DVT形成的3大因素為靜脈內(nèi)膜損傷、血流緩慢和高凝狀態(tài)[9]。骨折患者是DVT的高危人群，這是由于骨折患者外傷可造成靜脈內(nèi)膜損傷，同時(shí)臥床與骨折固定會(huì)減慢血流速度，骨折出血會(huì)增強(qiáng)血液凝固性；骨折患者血栓檢出率約為15%，股骨干骨折患者DVT發(fā)生率可達(dá)30%[10-11]。DVT治療經(jīng)歷了手術(shù)取栓到抗凝結(jié)合外周溶栓，到單純抗凝，最后抗凝加導(dǎo)管溶栓的過(guò)程。各種治療方法均有其相應(yīng)的適應(yīng)證及不足之處。AngioJet血栓抽吸系統(tǒng)是利用伯努利原理發(fā)揮流體力學(xué)機(jī)械血栓抽吸功能，快速有效地清除血栓，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善預(yù)后[12]，同時(shí)配合部分型號(hào)6 F導(dǎo)管輔助局部噴藥軟化血栓可極大地提高清除血栓的效率。手術(shù)取栓可最直接、迅速地清除血栓，但創(chuàng)傷大、易復(fù)發(fā)、深靜脈瓣膜損傷嚴(yán)重，術(shù)后深靜脈功能嚴(yán)重不全[13]。單純抗凝治療安全性大，但血栓清除緩慢，易產(chǎn)生嚴(yán)重的DVT后綜合征[14]。CDT可快速清除血栓，降低DVT后綜合征發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但溶栓藥物用量較大，對(duì)血管內(nèi)皮損傷較大，造影次數(shù)較多，存在出血等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，溶栓過(guò)程中需密切監(jiān)護(hù)，甚至需進(jìn)入ICU病房，治療成本較高[15]。AngioJet血栓抽吸系統(tǒng)可快速清除血栓，改善臨床癥狀，減少尿激酶使用劑量，增加安全性。目前單獨(dú)采用AngioJet血栓抽吸系統(tǒng)治療DVT的報(bào)道較少，多為輔助CDT治療。有研究顯示，DVT患者單獨(dú)采用AngioJet血栓抽吸系統(tǒng)治療可取得良好的效果，若出現(xiàn)溶栓效果不佳時(shí)，輔助CDT會(huì)明顯有改善[17]。本研究觀察組中單獨(dú)采用AngioJet血栓抽吸系統(tǒng)溶栓不佳者，也輔助CDT治療。本研究結(jié)果顯示治療后兩組患者患肢深靜脈通暢率、患肢消腫率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組患者尿激酶總用量、溶栓時(shí)間及住院時(shí)間均少于對(duì)照組。治療后6個(gè)月兩組患者患肢腫脹情況與深靜脈通暢情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

采用AngioJet血栓抽吸系統(tǒng)治療DVT時(shí)，筆者有以下幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)體會(huì)。在抽吸前注射尿激酶能提高溶栓效率；對(duì)部分血栓殘留者可再置管溶栓，一般置管溶栓時(shí)機(jī)在1～3d；在吸栓效果不佳時(shí)輔助CDT可明顯改善溶栓效果；對(duì)發(fā)病時(shí)間短、抽吸較完全的患者，應(yīng)考慮再?gòu)?fù)發(fā)血栓的因素，故可在術(shù)后1～2d造影顯示無(wú)血栓后再拔出溶栓導(dǎo)管；不宜長(zhǎng)時(shí)間抽吸血栓，且隨后的抗凝治療可有效清除殘余的血栓，否則易引起并發(fā)癥。

綜上所述，與CDT相比，AngioJet血栓抽吸系統(tǒng)治療下肢DVT可明顯地縮短溶栓時(shí)間、住院時(shí)間，減少尿激酶總用量，患肢腫脹改善、深靜脈完全通暢情況、并發(fā)癥發(fā)生情況與CDT比較差異不大。