鄭四鳴 朱杰 周新華 李宏 陸才德

肝內膽管結石在東亞和東南亞國家的發(fā)病率遠高于西方國家，肝切除術是治療肝內膽管結石的主要手段[1]。隨著腹腔鏡肝切除術技術的不斷進步，手術并發(fā)癥發(fā)生率不斷下降[2-4]。尾狀葉位于肝臟中心，施行開腹尾狀葉肝切除術有較大的手術難度和較高的手術風險，對于腹腔鏡手術更是巨大的挑戰(zhàn)，臨床上對腹腔鏡尾狀葉肝切除術病例報道不多，常為個案報道[5-7]。筆者團隊采用腹腔鏡尾狀葉肝切除術治療肝內膽管結石患者7例，現總結臨床經驗，以供同行參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2013年1月至2015年4月寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院收治的擬行腹腔鏡尾狀葉肝切除術的肝內膽管結石患者7例，其中單獨尾狀葉結石2例，左肝合并尾狀葉結石3例，右肝合并尾狀葉結石2例；男3例，女4例，年齡58~73歲；有膽道手術史3例。參考中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組制定的《肝內膽管結石病診斷治療指南》[8]制定納排標準。納入標準：（1）患者心肺功能良好，能夠耐受全身麻醉和肝切除；（2）尾狀葉肝內膽管結石，合并或不合并膽管狹窄或擴張，受累肝段存在肝臟萎縮或纖維化。排除標準：（1）化膿性膽管炎；（2）肝外膽管狹窄；（3）膽管細胞癌；（4）嚴重的萎縮肥大復合征和肝門移位，嚴重的膽汁性肝硬化和門靜脈高壓，肝門靜脈曲張；（5）肝門膽管狹窄需要成形和膽管空腸吻合術。術前向患者描述和解釋微創(chuàng)手術方法，所有患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術方法 （1）患者平臥，全身麻醉，臍下穿刺制造氣腹至14 mmHg（如患者既往有膽道手術史則開放法建立氣腹），置入10mm trocar放置腹腔鏡，探查腹腔后取頭高足低左傾位，上腹部置入3個5mm trocar和1個12mm trocar，術中超聲定位結石及主要血管位置。（2）①左肝聯(lián)合 Spiegel葉（Spiegel lobe，SP）切除的方法（圖1，見插頁）：首先解剖第一肝門的左肝動脈、左門靜脈和SP的肝動脈與門靜脈并夾閉離斷，然后離斷左側腔靜脈韌帶，解剖并離斷左側肝短靜脈；最后分別切除左肝和SP。②右半肝聯(lián)合全尾葉切除的方法（圖2，見插頁）：首先解剖第一肝門，在右肝動脈和右側門靜脈發(fā)出尾狀突（caudate process，CP）動靜脈前夾閉離斷，然后解剖右側肝短靜脈，打開右側腔靜脈韌帶，解剖右肝靜脈備阻斷；在肝十二指腸韌帶左側離斷左側腔靜脈韌帶，解剖離斷左側肝短靜脈；接著從左肝蒂解剖并離斷SP的肝動脈和門靜脈，接著離斷肝靜脈韌帶，暴露肝左和肝中靜脈共干，然后離斷SP，并將SP拉向肝十二指腸韌帶右側；最后離斷右肝、CP和腔靜脈旁部（paracaval portion，PP）。③全尾狀葉切除的方法：首先解剖離斷右肝蒂發(fā)出的CP動靜脈，接著解剖并離斷右側腔靜脈韌帶和右側肝短靜脈；然后轉向肝十二指腸韌帶左側，解剖離斷左側腔靜脈韌帶，接著離斷左側肝短靜脈，繼續(xù)從左肝蒂解剖并離斷SP的肝動脈和門靜脈，并繼續(xù)向上離斷肝靜脈韌帶，暴露肝左和肝中靜脈共干，離斷SP；最后在肝十二指腸韌帶右側離斷CP和PP。④CP切除的方法：首先從右肝蒂解剖離斷CP肝動脈和門靜脈，然后離斷右側肝短靜脈，最后切除CP。（3）斷肝使用超聲刀（美國強生公司，型號：GEN300），結合使用hemo-lok或可吸收夾夾閉直徑＞3mm的血管或膽管，氬氣刀用于小血管出血的止血，并在使用時保持氣腹壓力低于14mmHg，大的血管出血用4-0 prolene線縫合止血。（4）經肝管殘端和切開的膽總管行纖維膽道鏡檢查，取出結石，對于膽道探查時大的結石，經膽道鏡等離子碎石后用取石籃取出。膽管殘端用3-0可吸收縫線連續(xù)封閉，膽總管或肝管殘端放置T管引流。（5）切除的肝臟標本和結石裝入標本袋內,擴大臍下切口取出。肝斷面放置腹腔引流管1~2根。

患者術后2個月行T管造影和膽道鏡檢查，有結石殘留的患者經T管竇道膽道鏡下取石后拔除T管。所有患者術后隨訪超過6個月，每3個月復查肝膽B(tài)超/CT和肝功能，記錄結石復發(fā)情況。

1.3 結果 所有患者均手術順利，無一例中轉開腹。尾狀葉聯(lián)合其他肝葉（段）切除5例，單獨尾狀葉切除2例。全尾狀葉切除2例。手術時間200~450 min，中位時間290 min。術中出血量100~1000 ml，中位出血量400 ml。術后并發(fā)膽漏1例，無一例發(fā)生切口感染、腹腔感染、腹腔出血和肝功能衰竭。術后住院時間7~13d，中位時間8d。術中結石取盡率為57.1%（4/7），治療結束結石取盡率為85.7%（6/7）。所有患者隨訪至2015年10月，所有結石取盡的患者未發(fā)生結石復發(fā)。手術入路的原則和難點是首先解剖阻斷尾狀葉入肝血流和肝短靜脈，并在斷肝前與斷肝時暴露主要肝靜脈，以避免損傷。手術的注意事項包括阻斷入肝血流需要注意變異較多的尾狀葉門靜脈；肝左靜脈肝中靜脈共干與下腔靜脈夾角部位是尾狀葉頂部，是離斷SP乃是全尾葉的標志部位，容易損傷引起大出血，需仔細解剖。

2 討論

自1993年第一例腹腔鏡肝切除術開展以來，腹腔鏡技術不斷進步，從起初腹腔鏡小塊肝切除治療良性疾病，到目前對各種肝臟良惡性疾病安全地施行腹腔鏡左半肝、右半肝、中肝，甚至擴大的左半肝和右半肝切除[1,9-10]，現又有研究對后上段（1、4a、7、8 段）的腫瘤肝切除進行了報道[11-13]。這些研究提示，微創(chuàng)肝切除方法較開放肝切除，術后恢復更快，出血更少，術后疼痛更輕，并發(fā)癥更少，住院時間更短。然而，由于位置深在，被大血管所包繞，尾狀葉肝切除甚至在開腹手術中仍然被認為是難度較大的手術。尾狀葉暴露困難，為了增加顯露，往往需要聯(lián)合半肝切除或者肝中裂劈開，因此往往術中出血量大。

傳統(tǒng)開放尾狀葉切除入路包括左側入路、右側入路、雙側入路和前方入路。一般是在肝短靜脈的解剖離斷后，Pringle阻斷聯(lián)合肝靜脈阻斷甚至下腔靜脈阻斷進行斷肝。但是長時間的Pringle阻斷會引起肝臟熱缺血，而長時間下腔靜脈阻斷會引起腹腔臟器、下肢瘀血時間過長等一系列不良反應，且腹腔鏡下止血較開腹手術時困難，因此筆者強調需切除肝段（葉）的入出肝血流阻斷是腹腔鏡尾狀葉肝切除必須進行的重要步驟。

雖然肝內膽管結石患者由于反復的膽道炎癥，肝臟失去正常的解剖結構，且肝內膽管結石患者往往既往有膽道手術史，會增加血管解剖的難度。但是由于肝內膽管結石需要切除的尾狀葉通常是萎縮的，增加了尾狀葉切除暴露所需要的空間，因此相對于尾狀葉腫瘤特別是巨大尾狀葉腫瘤，肝內膽管結石患者尾狀葉血管暴露和解剖難度反而降低。并且由于腹腔鏡的“仰視”和“放大”效果，手術醫(yī)師甚至不需要過多地離斷肝周韌帶來獲得尾狀葉的顯露。因此腹腔鏡尾狀葉肝切除治療肝內膽管結石相對開腹手術更具有優(yōu)勢。

在入出肝血管解剖時，筆者總結以下注意事項。（1）尾狀葉的動脈和膽管在肝門板內分支，而尾狀葉的門靜脈分支直接進入尾狀葉，周圍組織比較疏松；并且尾狀葉動脈比較細小，出血容易處理，而門靜脈較粗，若在分支的根部撕裂容易引起大出血，因此尾狀葉門靜脈的解剖和阻斷變得十分重要和相對容易。但是門靜脈的變異十分常見，交叉供血的情況（門靜脈左支供應右尾葉，門靜脈右支供應左尾葉）也不在少數，部分門靜脈只能在肝內進行解剖，這需要手術醫(yī)師在術中仔細辨認。（2）完成尾狀葉出入肝血管的解剖，應當進一步暴露尾狀葉切除時可能遇到的主要血管，包括左（右）門靜脈和三支肝靜脈，避免在斷肝時受到損傷。（3）肝左靜脈肝中靜脈共干與下腔靜脈夾角部位是尾狀葉頂部，是離斷SP乃是全尾葉的標志部位，容易損傷引起大出血，除了單獨CP切除外，所有尾狀葉切除均應將此處仔細解剖。當需要切除的肝段（葉）完成入出肝血流離斷后，除了可以減少斷肝時的出血外，相應的肝段（葉）游離度會增加，斷肝更加方便。

同時，選擇合適的斷肝順序至關重要。在本組患者中，尾狀葉聯(lián)合左肝切除時，由于左肝與SP有明顯的界限，并且肝內膽管結石是良性疾病，不要求整塊切除，因此筆者先切除左肝再切除尾狀葉，這樣SP的暴露更好，手術更加簡單。聯(lián)合右肝切除時，筆者先在左側離斷SP，然后將SP拉向右側，并進一步離斷右肝、CP和PP整塊斷肝，這是由于右肝與CP、PP間缺乏界限，整塊切除反而更為方便。而單獨全尾狀葉切除在開腹手術是常采用前入路的方法，筆者認為前入路的方法由于需要大量肝實質的離斷，并不適合于腹腔鏡手術。筆者采用先左側后右側的斷肝順序，能夠最大程度地減少斷肝時間和出血量。另外需要強調的是斷SP時，是從肝左靜脈肝中靜脈共干與下腔靜脈夾角的尾狀葉頂部，從頭側向足側斷肝；而在斷CP和PP時，首先找到CP和右肝相接點，由足側向頭側斷肝。將此兩點連接成線，可作為尾狀葉切除的界限。

本組患者均沒有采用Pringle阻斷和下腔靜脈阻斷，術中出血的結果與Chen等[7]的研究結果類似，優(yōu)于以往開腹尾狀葉切除的研究。肝內膽管結石手術相對于腫瘤手術除了肝切除外，還需要進行膽道探查、碎石、取石和膽道縫合，這需要相對花費大量時間，但本研究的手術時間和以往的腹腔鏡手術和開腹手術研究類似，說明肝切除所需時間更少。有1例尾狀葉合并右前葉結石的患者由于右前葉膽管開口狹窄，造成治療結束后結石殘留，因此是否能夠進行腹腔鏡尾狀葉聯(lián)合右前葉切除這一具有挑戰(zhàn)性的手術，是筆者團隊今后探討的方向。

綜上所述，通過入出肝血流控制和選擇合適斷肝順序，腹腔鏡尾狀葉肝切除術治療肝內膽管結石是安全可行的。與開腹尾狀葉肝切除術治療肝內膽管結石進行對照研究，以明確腹腔鏡尾狀葉肝切除術在肝內膽管結石治療中的應用價值是今后需要研究的方向。

圖1 腹腔鏡左肝聯(lián)合SP切除（a:解剖左肝和SP的入肝血管，白色箭頭是夾閉的門靜脈左支，藍色箭頭是離斷的左肝動脈，黃色箭頭是2支SP的門靜脈，1支離斷，1支夾閉，紅色箭頭是SP的動脈；b：解剖離斷左側的肝短靜脈，白色箭頭是下腔靜脈，黃色箭頭是離斷的肝短靜脈；c：離斷SP，白色箭頭是離斷的肝左靜脈根部，黃色箭頭是下腔靜脈，藍色箭頭是裸露的肝中靜脈；d：膽道探查，白色箭頭是左肝管殘端；e：縫合SP膽管，白色箭頭是SP膽管；f：縫合左肝管殘端，白色箭頭是左肝管殘端）

圖2 腹腔鏡右肝聯(lián)合全尾狀葉切除（a：解剖右肝的入肝血管，白色箭頭是離斷的2支右肝動脈，黃色箭頭是門靜脈右支；b：解剖右側的肝短靜脈，白色箭頭是下腔靜脈，黃色箭頭是肝短靜脈；c：解剖肝右靜脈，白色箭頭是下腔靜脈，黃色箭頭是肝右靜脈，藍色箭頭是離斷的左側肝短靜脈；d：解剖SP的入肝血管，白色箭頭是SP，黃色箭頭是SP的門靜脈，藍色箭頭是離斷的靜脈韌帶；e：開始離斷SP，白色三角是SP，白色箭頭是下腔靜脈，黃色箭頭肝左肝中靜脈的共干，藍色箭頭是肝中靜脈，紅色箭頭是肝左靜脈；f：斷右肝、CP和PP，白色箭頭是尾狀葉膽管；g：斷右肝、CP和PP，白色箭頭是PP的門靜脈）