楊榃楚 陳豪英 習(xí)海濤 趙軍招

目前研究認(rèn)為在輔助生殖技術(shù)治療中，大約有9%~24%的卵巢低反應(yīng)（poor ovarian response，POR）患者[1]。在輔助生殖技術(shù)中，提高獲卵數(shù)、增加胚胎利用率是超促排卵的目的。而對(duì)于POR患者來說，竇卵泡數(shù)顯著減少會(huì)導(dǎo)致卵子和胚胎量的減少，同時(shí)還存在質(zhì)量的下降，這對(duì)于超促排卵方案是一個(gè)挑戰(zhàn)。目前有許多方案在POR患者中應(yīng)用，例如拮抗劑方案、短方案、卵泡期微刺激方案、黃體期促排方案等[2-6]。對(duì)比多篇文獻(xiàn)的促排方案,黃體期促排卵方案（luteal-phase ovarian stimulation，LPOS）更有優(yōu)勢(shì)，能幫助患者取得理想結(jié)局。我國匡延平教授對(duì)LPOS進(jìn)行延伸發(fā)展，得到一種新的促排卵方案，即高孕激素環(huán)境下超促排卵方案（progestin-primed ovarian stimulation，PPOS），在卵泡期創(chuàng)造高孕狀態(tài)進(jìn)行促排卵，將此方案運(yùn)用于卵巢正常反應(yīng)者，同樣發(fā)現(xiàn)無早發(fā)促黃體生成素（LH）峰，也得到了理想的妊娠結(jié)局[7]。本研究通過對(duì)POR患者應(yīng)用PPOS與LPOS促排卵方案，旨在觀察兩種不同來源的高孕激素狀態(tài)下促排卵方案對(duì)于POR患者的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2016年1至12月在本院生殖中心接受體外受精/卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射技術(shù)-胚胎移植（IVF/ICSI-ET），采用高孕狀態(tài)下促排卵的POR患者共162例，205個(gè)周期。POR患者納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2011年博洛尼亞POR診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]以下3條中至少2條∶（1）高齡（≥40歲）或具備POR的任何危險(xiǎn)因素；（2）前次常規(guī)刺激獲得卵子≤3個(gè)；（3）一個(gè)異常卵巢儲(chǔ)備試驗(yàn)結(jié)果 [如基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)（AFC）≤6個(gè)或抗苗勒管激素（AMH）＜1.1mg/L]。促排卵方案納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）在卵泡期Gn啟動(dòng)，同時(shí)口服地屈孕酮；或（2）卵泡期Gn啟動(dòng)時(shí)血清孕酮≥1.5ng/ml；或（3）在黃體期進(jìn)行Gn啟動(dòng)及取卵后二次取卵促排等。根據(jù)促排卵方案將患者分為兩組，PPOS組患者116例，促排周期138個(gè)，LPOS組患者63例，促排周期67個(gè)。為盡快獲得卵子及優(yōu)質(zhì)胚胎，故在選取時(shí)間內(nèi)同一患者多次同一方案或不同方案促排卵。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表 1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 LPOS方案 在排卵后的黃體期或者是卵泡期取卵后即開始注射Gn，起始劑量150～225U，定時(shí)監(jiān)測(cè)卵泡大小、激素情況，根據(jù)卵泡發(fā)育大小及激素情況，調(diào)整Gn的使用量；當(dāng)主導(dǎo)卵泡直徑達(dá)到18mm時(shí)，注射人絨毛膜促性腺激素（hCG）（中國麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠生產(chǎn)規(guī)格：5000U/支）5000/10000U，36h 后陰道超聲引導(dǎo)下穿刺取卵。

1.2.2 PPOS方案 月經(jīng)第2～4天開始使用地屈孕酮片（商品名：達(dá)芙通，荷蘭蘇威制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格10mg×20片/盒）5～10mg/d 和 Gn，起始劑量 150～225U，視卵巢儲(chǔ)備功能與既往周期卵巢反應(yīng)情況補(bǔ)充來曲唑（商品名：芙瑞，江蘇恒瑞股份有限公司生產(chǎn)，規(guī)格2.5mg×10片/盒）/克羅米芬（商品名：法地蘭，塞浦路斯高特制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格50mg×10片/盒），定時(shí)監(jiān)測(cè)卵泡大小、激素情況，根據(jù)卵泡發(fā)育大小及激素情況，調(diào)整Gn使用量；當(dāng)主導(dǎo)卵泡直徑達(dá)18mm時(shí)，注射hCG 5000/10000U，36h后陰道超聲引導(dǎo)下穿刺取卵。

1.2.3 取卵、取精和胚胎質(zhì)量的實(shí)驗(yàn)室評(píng)估 在陰道超聲引導(dǎo)下穿刺取卵，抽取所有直徑≥10mm的卵泡。根據(jù)取卵日當(dāng)天的獲卵數(shù)、男方精液情況、既往的受精情況，行IVF或ICSI或H-ICSI。按本中心的常規(guī)進(jìn)行胚胎評(píng)估和培養(yǎng)。受精卵經(jīng)體外培養(yǎng)3～6d后全胚胎凍存。

1.2.4 胚胎凍融移植 （1）移植前內(nèi)膜準(zhǔn)備：按本生殖中心常規(guī),根據(jù)患者具體情況采用自然周期、激素替代周期等個(gè)體化方案進(jìn)行內(nèi)膜準(zhǔn)備。移植胚胎數(shù)量≤3個(gè)。黃體期轉(zhuǎn)化：一般采用口服地屈孕酮片或口服雌二醇-雌二醇地屈孕酮片（商品名：芬嗎通，上海雅培貿(mào)易有限公司生產(chǎn)，規(guī)格 1mg∶1mg∶10mg×28 片/盒），或陰道塞入黃體酮軟膠囊（商品名：安琪坦，法國Besins Manufacturing Belglum，規(guī)格0.1g×30粒/盒），進(jìn)行黃體支持。（2）妊娠的確定：早胚移植在13d后，囊胚移植在11d后檢測(cè)血hCG值，若血hCG≥25U/ml則為陽性。移植后4周行陰道超聲檢查，若觀察到宮內(nèi)孕囊，并且見心管搏動(dòng)者診斷為臨床妊娠；若hCG下降，且陰道超聲下未見孕囊，則診斷為生化妊娠；妊娠時(shí)間持續(xù)超過12周，則診斷為持續(xù)妊娠；妊娠于20周前終止，則診斷為流產(chǎn)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 僅采用兩種促排方案所獲得胚胎的首次移植周期計(jì)算臨床妊娠率、流產(chǎn)率等妊娠情況。主要評(píng)價(jià)指標(biāo)：臨床妊娠率、優(yōu)胚率，次要指標(biāo)：優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、Gn天數(shù)、Gn使用量、誘發(fā)排卵日的 LH、E2、P 水平、獲卵數(shù)、成熟卵數(shù)、移植日內(nèi)膜厚度、正常受精率、持續(xù)妊娠率、流產(chǎn)率等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，若方差齊性，組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)，若方差不齊，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組促排卵結(jié)局比較見表2。

表2 兩組促排卵結(jié)局比較

由表2可見，PPOS組HCG觸發(fā)日P水平、成熟率較LPOS組低（P＜0.05），LH水平較LPOS組高（P＜0.05）；PPOS組Gn總用量雖少，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；其他促排情況差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2 兩組胚胎移植及妊娠情況比較見表3。

表3 兩組胚胎移植及妊娠情況比較

由表3可見，PPOS組移植89個(gè)周期（22個(gè)周期因無可用移植胚胎而取消），LPOS組移植49個(gè)周期（7個(gè)周期因無可用移植胚胎而取消），兩組周期取消率、移植日內(nèi)膜厚度、胚胎凍融成功率、胚胎種植率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；兩組妊娠情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）。PPOS組有14個(gè)周期仍持續(xù)妊娠中，3個(gè)周期活產(chǎn)，LPOS組有4個(gè)周期仍持續(xù)妊娠中，4個(gè)周期活產(chǎn)。

3 討論

POR是指卵巢對(duì)促性腺激素刺激反應(yīng)不良的一種病理狀態(tài),主要表現(xiàn)為卵巢刺激發(fā)育的卵泡少、血雌激素峰值低、Gn用量多時(shí)間長(zhǎng)、周期取消率高、獲卵數(shù)少和妊娠率低[9]。LPOS源于卵泡波理論，即在1個(gè)月經(jīng)周期內(nèi)有2~3波卵泡發(fā)育[10]，并且在急需化療的癌癥患者中實(shí)踐運(yùn)用，證明黃體期進(jìn)行促排所獲得的卵子具備正常受精、發(fā)育的潛能，能為此類患者在最短時(shí)間內(nèi)獲得成熟卵子、胚胎從而保留生育能力[11-13]。LPOS和PPOS都是在高孕激素狀態(tài)下進(jìn)行促排卵，LPOS是在黃體期進(jìn)行促排卵，是處于內(nèi)源性高孕激素的狀態(tài)，PPOS則是卵泡期時(shí)外源性給予孕酮藥物，人為創(chuàng)造的高孕激素狀態(tài)下進(jìn)行促排卵。兩種高孕激素狀態(tài)下的促排卵方案，均是非降調(diào)節(jié)方案，都能使POR患者在較短時(shí)間內(nèi)獲卵、抑制早發(fā)LH峰，并且較其他方案取得更為理想的結(jié)局。

LH是由垂體分泌的一種激素，其分泌受下丘腦促性腺激素釋放激素，同時(shí)也受卵巢的正負(fù)反饋。早在1973年Knobil等[14]就用獼猴實(shí)驗(yàn)證明了在高P水平的狀態(tài)下，可以抑制雌激素誘導(dǎo)的LH和FSH的釋放。近年來，LPOS和PPOS方案在臨床上的運(yùn)用，也證明了高孕狀態(tài)下促排卵，確實(shí)可以抑制早發(fā)LH峰[6-7，15-17]。P水平是GnRH脈沖頻率負(fù)反饋的主要調(diào)節(jié)因素，高P水平抑制LH早發(fā)峰，其發(fā)生機(jī)制應(yīng)該是高濃度孕酮水平減少GnRH的脈沖頻率，從而減少LH的分泌和抑制LH峰發(fā)生[15，18-19]。在本次回顧性研究中，總計(jì)205個(gè)促排卵周期，無一發(fā)生早發(fā)LH峰。

目前大多數(shù)的研究都表明高孕激素水平對(duì)獲得卵子和胚胎的質(zhì)量是沒有消極影響的。Stewart等[20]在家貓上運(yùn)用P加Gn誘導(dǎo)卵泡發(fā)育，從而得到卵子和胚胎，其研究結(jié)果表明，用P誘導(dǎo)產(chǎn)生的胚胎似乎具備更優(yōu)秀的體外發(fā)育能力，培養(yǎng)超過4d的桑椹胚和囊胚的比例是呈現(xiàn)明顯增加趨勢(shì)。Wang等[15]在卵巢正常反應(yīng)者中比較LPOS與短方案、卵泡期微刺激方案之間的差別，不論是獲卵數(shù)、胚胎種植率、臨床妊娠率、持續(xù)妊娠率以及活產(chǎn)率均具有明顯優(yōu)勢(shì)。Kuang[7]首次提出了PPOS方案，前瞻性研究探討了PPOS方案結(jié)合全胚冷凍，隨后的胚胎凍融移植的臨床妊娠結(jié)局與對(duì)照組短方案無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在多囊卵巢患者中采用PPOS作為實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)相較對(duì)照組具有更優(yōu)的臨床療效[21-22]。Massin綜合了多篇研究間接得出結(jié)論，不論是內(nèi)源性或是外源性的高孕激素狀態(tài)下促排卵，均抑制了早發(fā)LH峰，且在這些研究中均提示高孕狀態(tài)對(duì)獲卵數(shù)或胚胎質(zhì)量無消極影響[17]。Chen等[23]對(duì)運(yùn)用LPOS促排卵方案進(jìn)行的IVF/ICSI及胚胎移植后活胎缺陷情況與其他兩種方案進(jìn)行對(duì)比，其結(jié)論顯示目前為止沒有數(shù)據(jù)表明LPOS方案的胎兒出生缺陷的風(fēng)險(xiǎn)比其他方案更高。在本次研究中兩種方案下總活產(chǎn)7例，也并未發(fā)現(xiàn)出生缺陷。綜合以上這些研究以及本研究，提示LPOS和PPOS促排方案對(duì)獲得的卵子、胚胎均未發(fā)現(xiàn)有負(fù)面影響。

高孕狀態(tài)下促排卵就意味選擇全胚冷凍策略，因?yàn)榇朔桨笗?huì)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜不同步。在人類輔助生殖技術(shù)發(fā)展過程中，過去是以新鮮移植為主。后來逐漸發(fā)現(xiàn)，在超促排卵過程中，或多或少會(huì)對(duì)植入前子宮內(nèi)膜產(chǎn)生影響[24]，而胚胎冷凍移植策略正好給了充足時(shí)間進(jìn)行子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備。Roque等[25]在meta分析中表示，與新鮮胚胎移植相比,凍融胚胎移植可使持續(xù)妊娠率和臨床妊娠率顯著升高，凍融胚胎移植可以改善IVF結(jié)局。Doody[26]也認(rèn)為凍融胚胎移植對(duì)臨床結(jié)局的影響是樂觀的，有助于提高妊娠率和活產(chǎn)率。胚胎凍融移植可以獲得理想的妊娠結(jié)局。并且POR患者的特征為高齡、卵巢反應(yīng)差、儲(chǔ)備功能差，對(duì)于此類患者應(yīng)先考慮在較短時(shí)間內(nèi)獲得更多的胚胎冷凍保存，以防無卵可用的情況發(fā)生。POR患者兩側(cè)AFC數(shù)量明顯減少，導(dǎo)致每次促排卵周期獲得的卵子數(shù)不多，但在本研究中兩種方案均在開始進(jìn)入促排周期（10.12±3.98）和（10.39±4.53）d即可進(jìn)行“夜針”獲卵，而方案啟動(dòng)的靈活性可以促使患者在較短時(shí)間內(nèi)再次促排獲卵，繼而獲得一定數(shù)量的凍存胚胎，可以實(shí)現(xiàn)累積胚胎進(jìn)行移植，保留生育能力。

綜上所述，LPOS和PPOS是不同時(shí)期的高孕激素狀態(tài)下促排卵方案，均能有效抑制早發(fā)LH峰、較短時(shí)間內(nèi)獲得胚胎，相較于其他常用于POR患者的促排卵方案，兩種方案均能使POR患者獲得滿意的獲卵數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、正常受精率、臨床妊娠率等。雖然兩種方案中的高孕激素狀態(tài)的形成方式不同，但是對(duì)于患者的結(jié)局并沒有產(chǎn)生顯著影響，兩者均能獲得理想的優(yōu)胚率以及凍融胚胎移植臨床妊娠率，因此兩種方案均適用于POR患者，也增加了方案適用的靈活度。