王鴻雁 陳百芳 李修晶

2016年，筆者赴瑞典卡羅林斯卡大學(xué)Solna醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(neonatal intensive care unit,NICU) 進(jìn)行了為期1個月的臨床學(xué)習(xí)，該醫(yī)院位于瑞典北部斯德哥爾摩，其中NICU是瑞典最高級別重癥監(jiān)護(hù)室，床位14張，28周以下患兒占比在2015年達(dá)到43%，救治成功的最小患兒是22周、400 g的超低出生體重兒；24周早產(chǎn)兒存活率達(dá)到了90%以上，而且經(jīng)長期隨訪嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率很低。醫(yī)院先進(jìn)的管理模式、以患者為中心的護(hù)理理念及對細(xì)節(jié)的精益求精給筆者留下深刻印象，現(xiàn)報道如下。

一、瑞典卡羅林斯卡大學(xué)Solna醫(yī)院NICU的特點

1.護(hù)理管理：(1)護(hù)理人力資源。①護(hù)理人員崗位配置護(hù)士長2名、教學(xué)護(hù)士1名、科研護(hù)士1名、行政護(hù)士1名、注冊護(hù)士60余名、助理護(hù)士60余名、儀器耗材助理護(hù)士2名；奶液管理助理護(hù)士1名。護(hù)士與助理護(hù)士形成一個團(tuán)隊，助理護(hù)士為患兒提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)，護(hù)士則負(fù)責(zé)為患兒給藥、輸液、病歷記錄[1]。②護(hù)患配比。護(hù)患比例高，通常1名護(hù)士和1名助理護(hù)士護(hù)理2名患兒，但病情危重或嚴(yán)重感染患兒，則由2名人員護(hù)理1名患兒。③班次安排。護(hù)士每日工作三班倒，夜班安排工作經(jīng)驗豐富的高年資護(hù)士值班，上班時間分別是早班7:00～14:00、中班13:30～22：00、夜班21:30～7：30，每班次提前30 min到達(dá)科室；其余人員上班時間7:00～15:00。排班可根據(jù)護(hù)士需求滿足，安排護(hù)士在一段時間內(nèi)持續(xù)上夜班或白班，或在一段時間內(nèi)加班存休，再集中補(bǔ)休假期。(2)制度文件?？剖覂?nèi)制度文件齊全，每項操作都有相應(yīng)的診療和護(hù)理規(guī)范，每個病房的電腦都可以隨時查詢，例如，呼吸機(jī)的安裝、報警處理的每一個步驟都是用圖片的形式顯示，當(dāng)呼吸機(jī)出現(xiàn)故障時呼吸機(jī)治療師或高年資護(hù)士第一時間就會去翻閱手冊、按照手冊的方法處理故障。(3)護(hù)理記錄單。沒有紙質(zhì)版的護(hù)理記錄單，每個床單元都有與監(jiān)護(hù)儀、輸液泵匹配的電腦系統(tǒng)，監(jiān)測數(shù)據(jù)會自動傳輸至電腦，護(hù)士只需核對，電腦中還有一個人體模型，患者在何處、留置了何種管路都可以在人體相應(yīng)部位點選。(4)預(yù)防護(hù)理差錯。① 標(biāo)識清晰明確。根據(jù)醫(yī)囑部分超低出生體重兒的奶液是通過輸液泵泵入,為了避免差錯，所有泵奶用的注射器活塞、延長管接頭都是粉色，而需要靜脈注入的藥物注射器活塞和延長管接頭都是綠色；② 核對制度嚴(yán)格。所有操作都要雙人核對，當(dāng)藥師在治療室配藥時，需要將配藥用物、劑量等核對拍照留存；鼻飼管喂奶前要將從胃管回抽出的液體，用pH試紙檢測是酸性，并雙人確定后才能注入新的奶液；③條形碼掃描系統(tǒng)。每位患兒腕帶上除有基本信息外，還有與自己基本信息對應(yīng)的條形碼，所有藥液、奶液標(biāo)簽打印出來后也有相對應(yīng)的條形碼，通過掃描兩個條碼系統(tǒng)核對，減少人為差錯。

2.院內(nèi)感染控制方面：(1)人員管理。進(jìn)入NICU病區(qū)，只是探視或參觀不需更換衣服和鞋、帽，但病區(qū)工作人員的工作服要求每日更換，接觸患兒前必須戴一次性圍裙，患兒的父母如果參與袋鼠式的護(hù)理、要求沐浴并更換專門為家長準(zhǔn)備的衣服。(2)手衛(wèi)生。所有醫(yī)護(hù)人員對手衛(wèi)生的依存性很高，并隨時監(jiān)督，如有人未執(zhí)行手衛(wèi)生就接觸嬰兒周圍的空間或嬰兒，所有人都會上前制止。同時，醫(yī)院也定時安排相關(guān)管理人員隨機(jī)抽查。大量觀察證明，良好的手衛(wèi)生策略能改善 NICU 的醫(yī)院感染狀況[2-3]。(3)各類管道通路管理。各種呼吸機(jī)、吸氧等管路都是一次性使用，值得一提的是每套呼吸機(jī)管路都會帶一袋約5 000 ml的滅菌注射用水，它與呼吸機(jī)管路一體，減少因呼吸回路斷開加水而造成的管路污染；所有血管通路裝置導(dǎo)管(包括外周中心靜脈導(dǎo)管PICC、臍靜脈導(dǎo)管UVC、臍動脈導(dǎo)管UAC、中心靜脈導(dǎo)管CVC)穿刺，即使還在置管過程中，如該導(dǎo)管已進(jìn)入患兒體內(nèi)，但送管未成功需要重新送管時，必須更換新的導(dǎo)管。(4)暖箱處置。有專門經(jīng)過培訓(xùn)的工作人員進(jìn)行暖箱的終末處置，暖箱清洗間內(nèi)配有高壓水槍和足夠大的水池及臺面，處置的每個過程特別注重細(xì)節(jié)，首先將暖箱拆卸到最小單元、用毛刷蘸取洗滌劑將暖箱所有能用水沖洗的部件刷洗干凈、高壓水槍沖洗，擦干，然后用消毒液消毒、晾干、最后再安裝這幾個步驟；暖箱的水槽、導(dǎo)管架都是在清洗消毒機(jī)內(nèi)清洗并干燥；清潔后的暖箱將箱溫調(diào)至35℃、關(guān)閉濕度狀態(tài)下在設(shè)備間備用。(5)被服管理。所有的被服都是在科室用專門的洗衣機(jī)清洗，在清洗過程中要將洗衣機(jī)的水溫調(diào)至85℃以上，達(dá)到消毒目的然后再烘干備用；寶寶暖箱內(nèi)濕度如果在80%以上，箱內(nèi)的所有被服類要求每8 h更換1次，因為高的濕度使暖箱內(nèi)的被褥潮濕，寶寶們長時間在潮濕的環(huán)境內(nèi)會感覺到不舒適、且易滋生細(xì)菌。

3.多學(xué)科的合作：瑞典卡羅林斯卡醫(yī)院NICU多學(xué)科、多部門合作銜接和溝通緊密。例如，每天早上放射科醫(yī)生要到科室和主管醫(yī)生討論前一天拍攝的X線片情況；營養(yǎng)師每周對所有患兒的營養(yǎng)狀況評估2次，并與主管醫(yī)生制定個性化的營養(yǎng)方案；心理咨詢師每周1次到病區(qū)，與醫(yī)生護(hù)士交流，并幫助有需要的家庭；NICU病房主任每周在固定的時間去圍產(chǎn)中心與產(chǎn)科、小兒外科、超聲科等專家討論異常胎兒狀況，共同商定最佳分娩方式和分娩時機(jī)；每隔一段時間，病理中心的工作人員會將前段時間死亡患兒的病檢報告和圖片反饋給科室并進(jìn)行討論；保障部門定期到科室檢查、保養(yǎng)儀器設(shè)備；科內(nèi)備用藥品，藥品配送部門每周檢查2次，藥師和配藥護(hù)士每月檢查2次。筆者目睹了一次多學(xué)科聯(lián)合急救一名先天性腹裂的患兒，急救場地就在母親手術(shù)室外的嬰兒急救室，當(dāng)時在場有2名麻醉師、2名新生兒科醫(yī)生、2名NICU護(hù)士、2名小兒外科醫(yī)生、1名手術(shù)室護(hù)士、1名助產(chǎn)士及1名心理疏導(dǎo)人員來安慰患兒父親。

4.人性化的護(hù)理模式和關(guān)懷：新生兒個性化發(fā)展性護(hù)理和評估程序 (newborn individualized developmental care and assessment program，NIDCAP) 已在發(fā)達(dá)國家 NICU 廣泛應(yīng)用[4-7]，該護(hù)理模式要求(1)照顧的時間選擇要適應(yīng)于嬰兒目前的狀態(tài)和行為；(2)指導(dǎo)父母如何理解孩子的行為，照顧過程中遇到問題應(yīng)該支持和鼓勵；(3)新生兒被認(rèn)為是積極的溝通者，而且參與到自己的發(fā)育中；(4)優(yōu)化患兒周圍環(huán)境，包括聲音、光線、體位等的管理。卡羅林斯卡醫(yī)院NICU的病區(qū)很安靜，說話聲音輕，一旦有儀器的報警聲，護(hù)士及時處理。無論給患兒做任何治療和護(hù)理都需要兩個人，一人輕輕喚醒寶寶并把手放在寶寶身上安撫情緒，另一人操作，動作輕柔，而且所有的人只要面對寶寶，臉上都會不自主的露出微笑。瑞典所有的NICU都是開放的，家屬隨時可以來探視自己的寶寶，而且會有護(hù)士給她們指導(dǎo)護(hù)理患兒的一些基本技能，不管患兒體重有多小,哪怕是只有500 g的超低出生體重兒,醫(yī)護(hù)人員都鼓勵家屬對患兒進(jìn)行“袋鼠抱”、盡可能地參與到寶寶的護(hù)理當(dāng)中。當(dāng)父母不在病房時，也可以將帶有母親氣味的手帕放在患兒身邊，讓患兒感受母親的氣息。

二、對國內(nèi)NICU管理的啟示與建議

1、護(hù)理管理方面：充沛的人力資源，可以保障護(hù)理人員工作風(fēng)險和壓力較小，而且醫(yī)護(hù)人員可以自主選擇工作時間。夏佳芬等[8]的研究表明，家庭生活的影響、心理負(fù)荷過重、身體健康的危害、情感受挫和自我追求受限五個方面，既是夜班對護(hù)士產(chǎn)生負(fù)性影響的結(jié)果，又是造成夜班護(hù)士不良體驗的壓力源。在瑞典夜班工作機(jī)制健全、夜班人員待遇豐厚。經(jīng)驗豐富的高年資護(hù)士在與家庭不沖突的情況下，自愿選擇夜班工作，降低了夜班高風(fēng)險時段的護(hù)理風(fēng)險。國內(nèi)付光蕾等[9]的一項研究發(fā)現(xiàn)，目前，國內(nèi)所有科室護(hù)士的夜班費幾乎是相同的，無法體現(xiàn)不同科室夜班護(hù)士的勞動價值；同時，國內(nèi)護(hù)士排班仍然處于以經(jīng)驗和人工排班為主的低信息化發(fā)展階段，現(xiàn)有的排班制度主要是由科室護(hù)士長根據(jù)國家規(guī)定，按工作需要給予統(tǒng)一安排，以工作需要為中心，護(hù)士個人選擇的自由度小，不利于調(diào)動護(hù)士的工作積極性[10-12]。建議結(jié)合國內(nèi)實際情況，選擇合理的排班模式，根據(jù)護(hù)理工作需求、醫(yī)院政策、護(hù)士本人意愿等相關(guān)因素排班，以提高護(hù)士的工作積極性；袁璐等[13]的研究表明，規(guī)范夜班管理及建立夜班崗位績效獎勵制度是護(hù)理夜班安排更加合理化、人性化的重要途徑，護(hù)理人員特別是高年資護(hù)理人員承擔(dān)夜班工作的積極性增加,聘用護(hù)士離職率降低，此模式符合中國國情可以借鑒。同時，確保護(hù)士專人專責(zé)，將護(hù)理人員從煩瑣的工作中解脫出來,將時間還給患者,讓護(hù)士有更多的精力充實自己,提高與患兒父母溝通的能力與技巧,建立合作、信任的交流渠道,采取人性化管理,有效地滿足患兒父母的需求[14],提高患者滿意度。

2.預(yù)防護(hù)理差錯：有文獻(xiàn)報道，患者身份識別錯誤和藥物識別錯誤是新護(hù)士發(fā)生護(hù)理差錯的主要類別，當(dāng)面對臨床中出現(xiàn)的一些復(fù)雜、繁忙、催促、操作中斷等局面時，更容易忽略核對患者身份和藥物[15]，瑞典強(qiáng)調(diào)無論任何操作均需雙人核對、完善的條形碼掃描系統(tǒng)、盡可能從顏色、形狀、大小等方面區(qū)分易混淆物品。隨著信息化的不斷發(fā)展，國內(nèi)在預(yù)防護(hù)理差錯方面也在不斷改進(jìn)，但因人力、物力的限制沒有如此細(xì)致，建議以瑞典的這些細(xì)節(jié)關(guān)注點為啟發(fā)，不斷細(xì)化、從多種渠道著手預(yù)防護(hù)理差錯的發(fā)生。

3.院內(nèi)感染控制方面：國內(nèi)現(xiàn)有的規(guī)范、制度要求與之大同小異，但細(xì)節(jié)管理方面國內(nèi)可以借鑒瑞典卡羅林斯卡醫(yī)院的管理方式及要求。國內(nèi)張煉等[16]報道，視頻監(jiān)測的方法準(zhǔn)確地暴露了目前手衛(wèi)生管理策略的不足之處，評價手衛(wèi)生管理政策的有效性和缺陷,從最大程度上控制 NICU 的感染發(fā)生。這些國內(nèi)都可以借鑒，并尋找出符合國情的NICU院內(nèi)感染控制的有效措施。

4.多學(xué)科協(xié)作：多學(xué)科協(xié)作可合理有效地利用和組合醫(yī)療資源，最大程度發(fā)揮各學(xué)科醫(yī)務(wù)人員的優(yōu)勢，大大提高了疾病的治療效果，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和病人滿意度，提高患者的救治效率和成功率，保障了患者安全[17]。同時，年輕醫(yī)生在參與旁聽過程中，提高了醫(yī)學(xué)知識，開拓了視野，啟發(fā)了思路，有利于培養(yǎng)成復(fù)合型人才。多學(xué)科協(xié)作上，國內(nèi)可以借鑒瑞典的模式，培養(yǎng)專業(yè)的營養(yǎng)師、藥師、放射、病理醫(yī)生，多學(xué)科醫(yī)生積極主動參與病人的臨床診斷與治療，這不僅能合理地整合醫(yī)療資源，為患者提供最佳的個體化診療，還可以促進(jìn)醫(yī)院相關(guān)專業(yè)協(xié)同發(fā)展，從而使各專業(yè)可以在某一領(lǐng)域積累更多的臨床資料，為開展高水平的科研工作奠定基礎(chǔ)。另外通過發(fā)表高質(zhì)量學(xué)術(shù)論文，提升學(xué)科的學(xué)術(shù)地位和影響力，提升醫(yī)院的整體形象，并逐漸將多學(xué)科合作推向更高效率、更科學(xué)和更具人性化的管理模式[18]。

5.人性化的關(guān)懷：人性化的關(guān)懷無處不在，輕柔、微笑、沒有治療對于早產(chǎn)兒來說是最好的治療,這些理念滲透在所有的醫(yī)療、護(hù)理細(xì)節(jié)當(dāng)中；家屬隨時可進(jìn)入NICU病區(qū)探視自己的寶寶，但國內(nèi)各家醫(yī)院 NICU 為預(yù)防和減少院內(nèi)感染的發(fā)生,多采取封閉式管理,這種管理方式雖然有利于危重患兒救治,但是不能滿足患兒父母的心理需求,甚至增加其心理負(fù)擔(dān),由此可能患上 ICU綜合征[19]。對患兒父母的關(guān)心和支持不僅有利于患兒的救治,而且利于患兒家庭功能的穩(wěn)定和良好醫(yī)療環(huán)境的建立[20]。姚婉睛等[21]建議學(xué)習(xí)國外NICU管理模式，改善醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施與管理制度，鼓勵家庭參與早產(chǎn)兒住院期間的護(hù)理，實現(xiàn)為早產(chǎn)兒提供從住院到出院的全程無縫隙護(hù)理。

6.完善的雙向轉(zhuǎn)診制度：筆者所學(xué)習(xí)的這個醫(yī)院是瑞典最高級別的NICU,這里只收治生命體征不穩(wěn)定的危重患兒，治療待病情穩(wěn)定后(包括一些生命體征穩(wěn)定但不能撤離持續(xù)正壓通氣即CPAP患兒)會有NICU專門的轉(zhuǎn)運(yùn)小組將患兒轉(zhuǎn)至低一級的NICU；同時，瑞典這家醫(yī)院也與多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立密切聯(lián)系，將一些危重患兒轉(zhuǎn)診至該中心，如此保證最高級別NICU始終收治的是最危重患兒。目前，國內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診發(fā)展較為迅速,轉(zhuǎn)診人數(shù)有所增加,轉(zhuǎn)診質(zhì)量得到明顯改善,但仍存在一定問題,其中以上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量差、相關(guān)制度不完善、轉(zhuǎn)診流程不明確、缺乏激勵監(jiān)督機(jī)制等問題較為突出。政府應(yīng)完善落實雙向轉(zhuǎn)診相關(guān)政策,醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)督管理力度、發(fā)展公共信息平臺，完善轉(zhuǎn)診流程，促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診的發(fā)展[22]。陸媛等[23]研究表明，突破雙向轉(zhuǎn)診發(fā)展窘境，應(yīng)結(jié)合目前醫(yī)療衛(wèi)生改革現(xiàn)狀，從系統(tǒng)工程視角進(jìn)行全方位改革實踐；完善單病種雙向轉(zhuǎn)診指南；以患者為中心，提高轉(zhuǎn)診患者感受度。

三、小結(jié)

瑞典卡羅林斯卡醫(yī)院有很多值得國內(nèi)借鑒和學(xué)習(xí)的地方。但并不是瑞典卡羅林斯卡醫(yī)院里各個方面都比國內(nèi)好，如瑞典醫(yī)生氣管插管的能力、護(hù)士靜脈穿刺的能力相比國內(nèi)醫(yī)生護(hù)士都略欠佳。兩國國情不同,中國對于護(hù)理人力配備的評價指標(biāo)之一是床護(hù)比[24]，瑞典卡羅林斯卡醫(yī)院床護(hù)比接近1:5,而中國新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房的建設(shè)指南里要求NICU床護(hù)比為1:1.5,瑞典卡羅林斯卡醫(yī)院因充沛的人力、物力資源能夠把工作做的更加細(xì)致，隨著今后醫(yī)療領(lǐng)域深層次的改革發(fā)展,中國的醫(yī)務(wù)工作者會不斷利用所學(xué)先進(jìn)技術(shù)及管理理念,結(jié)合國情和當(dāng)?shù)厍闆r,為患者提供更安全、高效、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。