楊樺 王小菊

病歷資料

患者，女，33歲，因“停經(jīng)36+6周，不規(guī)律下腹痛6 h?！庇?017年6月入北京西城區(qū)某醫(yī)院。孕期糖耐量檢查正常，孕17+周產(chǎn)檢血壓141/84 mmHg，血壓波動(dòng)在130～140 mmHg/70～90 mmHg之間，尿蛋白均陰性。孕中晚期無頭暈、眼花及血壓升高等不適。入院查體：貧血貌，體溫36.6℃，脈搏80次/分，血壓102/62 mmHg，宮高33 cm，腹圍111 cm，胎位為枕左前位，不規(guī)律宮縮，有間歇。宮底較前無明顯升高，無陰道流水及流血。

入院后急診查化驗(yàn)血細(xì)胞:白細(xì)胞(WBC)13.18×109/L，中性粒細(xì)胞絕對值(GR)11.89×109/L，中性粒細(xì)胞百分比(GR%)90.2%，紅細(xì)胞(RBC)2.96×1012/L，血紅蛋白(HGB)95 g/L，紅細(xì)胞壓積(HCT)28.9%，血小板(PLT)111×109/L。生化P2+P3:葡萄糖(GLU)8.45 mmol/L，鈣(Ca)2.05 mmol/L，總蛋白(TP)51.7/L，白蛋白(ALB)24.0 g/L，白球比值(A/G)0.87，直接膽紅素(D-BIL)12.70 umol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)281 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)392.2 U/L，乳酸脫氫酶(LDH)525 U/L。DIC初篩:抗凝血酶III(AT-III)55.9%，纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物(FDP)31.80 mg/L，D二聚體(D-Dimer)13.00mg/L。血?dú)?二氧化碳分壓(PCO2)25.50 mmHg，實(shí)際體溫血漿CO2分壓[PCO2(t)]25.50 mmHg，總血紅蛋白濃度(tHb)8.90 g/dl，高鐵血紅蛋白百分含量(MetHb)0.70%，紅細(xì)胞壓積(Hct)26.30%，血漿總氧含量(tO2)12.20 ml/dl，血漿碳酸氫根(HCO3-)17.30 mmol/L，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根(SBC)19.80 mmol/ L，血漿總二氧化碳(tCO2)18.10 mmol/L，全血剩余堿(ABE)-5.60 mmol/L，細(xì)胞外剩余堿(SBE)-6.70 mmol/L，血漿pH值7.45，血氧分壓(PO2)105.60 mmHg。BNP、TNT正常。B超：未見胎心搏動(dòng)。腹腔內(nèi)見大量液性暗區(qū)，最深處深6.7 cm。入院后查HGB較前下降明顯，查體可見患者貧血貌，考慮患者腹腔內(nèi)出血可能，B超引導(dǎo)下腹腔內(nèi)穿刺抽出陳舊性積血5 ml。予行心電監(jiān)護(hù)、開放靜脈通路快速補(bǔ)液，予備紅細(xì)胞懸液6單位，血漿600 ml、急診行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)+開腹探查術(shù)。術(shù)中見大量腹腔積血，量約2 000 ml，剖宮娩出一死女嬰，羊水清，量約400 ml，胎盤胎膜娩出順利，胎盤未見剝離及積血。仔細(xì)探查子宮及雙附件外觀未見異常，表面無異常新生物及出血。探查腹腔，肝區(qū)周圍大量血塊，清除血塊可見活動(dòng)性出血。

肝膽外科醫(yī)師臺(tái)上會(huì)診：肝臟呈明顯脂肪肝樣改變，肝臟體積明顯增大、質(zhì)地糟脆。肝臟右葉臟面、膈面大面積被膜破裂，并有大量血凝塊聚集在肝臟表面。適當(dāng)清理血凝塊，見肝實(shí)質(zhì)多處活動(dòng)性出血及被膜下血腫，未見占位性病變(見圖1、圖2)?？紤]肝破裂出血、HELLP綜合征、脂肪肝，予行間斷褥式縫合，肝臟被膜質(zhì)地糟脆，于肝被膜不完整處覆蓋止血紗布和止血海綿、噴灑止血粉，共計(jì)7塊沙墊于肝臟周圍以便壓迫止血。術(shù)中自體血回輸900 ml，輸入濃縮紅細(xì)胞8單位，血漿1 200 ml，凝血酶原復(fù)合物600單位，纖維蛋白原4 g，氨甲環(huán)酸1 g，腹腔游離血加術(shù)中出血共4 000 ml。病情危重，術(shù)后病人帶管轉(zhuǎn)入ICU病房。

術(shù)后診斷：肝破裂，脂肪肝，HELLP綜合癥？胎死宮內(nèi)，妊娠36+6周，孕1產(chǎn)1，手術(shù)分娩，枕左前位，死嬰，先兆早產(chǎn)，慢性高血壓病合并妊娠，妊娠合并子宮肌瘤，肥胖癥，貧血。術(shù)后血色素72 g/L，血小板35×109/L，肝酶明顯升高，膽紅素輕度升高，以直接膽紅素為主，白蛋白14 g/L，血?dú)馐竞粑δ苌锌?，血鈣低，予以對癥補(bǔ)充10%葡萄糖酸鈣，術(shù)后再次予紅細(xì)胞懸液6 U，冰凍血漿600 ml，血小板1個(gè)治療量輸注。予以對癥保肝及補(bǔ)充人血白蛋白治療，補(bǔ)充人凝血酶原復(fù)合物，纖維蛋白原治療。血?dú)鈖H 7.32，乳酸升高，心率持續(xù)快120～140 次/分，考慮低血容量性休克。當(dāng)前予積極補(bǔ)液并應(yīng)用去甲腎上腺素維持血壓，去甲腎上腺素劑量為0.1 ug/kg·min，補(bǔ)液，糾正電解質(zhì)紊亂。第一次手術(shù)后第6天再次剖腹探查取出紗條、再次止血，可見肝右葉膈面破裂為多塊，大脈管未見破裂，并于滲血處予氬氣刀及止血粉、止血海綿止血，肝臟脂肪變較前好轉(zhuǎn)，手術(shù)出血約100 ml，放置引流，逐層關(guān)腹、內(nèi)外減張縫合(見圖3，圖4),術(shù)后入ICU，術(shù)后患者血壓平穩(wěn)，繼續(xù)予抗感染及維持臟器功能等，患者術(shù)后39 d出院。

討論

1.發(fā)病率：妊娠合并肝破裂的發(fā)病為40 000～250 000例產(chǎn)婦中可見1例[1]，圍生期病死率為7.7%～60.0%。肝血腫和/或破裂多發(fā)生于腫瘤、肝硬化、血管瘤甚至脂肪浸潤等肝臟病患者[2]，但多見于妊娠合并高血壓疾患的婦女，尤其是HELLP 綜合征。肝血腫和/或破裂個(gè)別也可發(fā)生于正常妊娠婦女[3]。 HELLP綜合征并發(fā)肝被膜下血腫是1種罕見的產(chǎn)科急重癥，0.9%～1.6%的HELLP綜合征孕婦可繼發(fā)肝被膜下血腫[4]。孕婦的死亡率可達(dá)17%～59%，與血腫部位及診治時(shí)機(jī)密切相關(guān)[5]。該病可發(fā)生于妊娠晚期或產(chǎn)后數(shù)天內(nèi)，多見于肝臟右葉。

2.病理分型：有3種，肝破裂、包膜下血腫、中央型裂傷。其病理生理變化是全身小動(dòng)脈痙攣，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，肝細(xì)胞出現(xiàn)缺血、缺氧以及肝實(shí)質(zhì)的缺血和壞死。嚴(yán)重時(shí)肝被膜下出現(xiàn)許多大小不等的出血點(diǎn)，融合后形成肝被膜下血腫，當(dāng)血腫增大到一定程度后，肝被膜自發(fā)性破裂導(dǎo)致內(nèi)出血，失血性休克。右側(cè)肝破裂較左側(cè)為多,肝破裂后可有膽汁溢入腹腔,故腹痛和腹膜刺激癥明顯且嚴(yán)重。

3.臨床表現(xiàn)及鑒別診斷：患者主訴多為腹痛，特別是上腹痛，少數(shù)患者有惡心、嘔吐，放射至肩部等疼痛，右上腹劇痛并向右側(cè)肩部放射。因?yàn)楦骨粌?nèi)大出血,可導(dǎo)致胎心的變化。易與胎盤早剝、子宮破裂、妊娠期子宮靜脈自發(fā)破裂等疾病相混淆，所以產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)注意到患者的蛛絲馬跡，注意診斷及鑒別診斷。

4.診斷：HELLP診斷呈現(xiàn)多樣化，(1)血管內(nèi)溶血。外周血涂片見破碎紅細(xì)胞、球形紅細(xì)胞；膽紅素≥20.5 μmol/L(1.2 mg/dl)；血紅蛋白輕度下降；LDH水平升高。(2)肝酶水平升高，ALT≥40 U/L或AST≥70 U/L。(3)血小板計(jì)數(shù)減少。血小板計(jì)數(shù)<100×109/L。但要注意孕期血小板計(jì)數(shù)下降趨勢，對存在血小板計(jì)數(shù)下降趨勢且血小板計(jì)數(shù)<150×109/L的孕婦應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測。若考慮HELLP綜合征合并肝破裂，行B超進(jìn)行肝臟等部位的掃描可診斷。B超可見肝臟異常增大或探及液性暗區(qū)，腹腔大量積液等，要考慮HELLP合并肝破裂。

5.治療：(1)先行剖宮產(chǎn)再行腹腔探查。妊娠婦女肝血腫和/或破裂多發(fā)生在妊娠37周前，少數(shù)發(fā)生于產(chǎn)后，極個(gè)別發(fā)生于中期妊娠，此時(shí)增大的子宮影響肝區(qū)術(shù)野的暴露，尤其是接近足月胎兒存活者，應(yīng)先行剖宮產(chǎn)術(shù)搶救胎兒，利于肝臟探查及手術(shù)操作[6]。

(2)肝包膜下血腫的處理及破裂止血。Smith等[7]復(fù)習(xí) 1976年以來文獻(xiàn)報(bào)道的手術(shù)治療肝血腫和/或破裂 28例，加上其經(jīng)治的7例，從中發(fā)現(xiàn)27例行填塞及引流術(shù)的患者存活率達(dá)82%,行肝葉切除者僅有25%存活。提出對于血液及血制品治療無效的持續(xù)低血壓的肝出血患者，應(yīng)在清除血腫后對損傷的肝臟行填塞及引流術(shù)，處理無效時(shí)再行肝動(dòng)脈結(jié)扎及肝葉切除術(shù)。此后不少學(xué)者[8]認(rèn)識(shí)到對這類患者區(qū)別對待保守治療的重要性，特別是 O′Brien 等[9]提出全面的保守治療方案，僅少數(shù)不能保守治療的患者轉(zhuǎn)入對肝臟手術(shù)(包括肝移植)。保守療法即非手術(shù)治療，也稱延遲干預(yù)(delayed intervention)[10]。據(jù)統(tǒng)計(jì)80%以上肝血腫和/或破裂能夠保守治療，成功率達(dá)90%以上[8]。

有人主張用大網(wǎng)膜或手術(shù)補(bǔ)片(可加用明膠海綿或淀粉海綿)包繞肝臟加強(qiáng)整體效果[9]，填塞的紗條有在腹部切口以外部位另戳切口引出紗條尾端以備將來取出者，也有不引出紗條尾端將來重新開腹取出者[1]。前一種做法可于 24～48 h 后每日撤出部分紗條(最長時(shí)間有達(dá)12d者)[11]，后一種做法可了解壓迫止血的效果，并可酌情重新填塞[1]，填塞物 5 d 左右取出。填塞后可腹部加壓包扎加強(qiáng)止血。需要時(shí)以褥式縫合或深 8 字縫合止血[12]。操作要輕巧，避免縫線割裂肝組織。針眼有滲血時(shí)可壓迫止血。常將大網(wǎng)膜嵌入裂口處以加強(qiáng)縫合止血效果。有條件者可用電凝、激光、氬光束凝固刀止血[13]。

(3) 損傷控制外科 (damage control surgery,DCS)理念的實(shí)施。損傷控制性剖腹術(shù)最早由Harlan Stone醫(yī)師于1983年提出[14]，主張對于存在凝血功能障礙嚴(yán)重創(chuàng)傷患者應(yīng)早期實(shí)施簡短的一期剖腹術(shù),待其生理功能恢復(fù)后再進(jìn)行確定性手術(shù)。隨后的臨床實(shí)踐也逐漸驗(yàn)證了這一理念在降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥等方面的臨床獲益。目前，損傷控制策略已經(jīng)廣泛應(yīng)用于嚴(yán)重創(chuàng)傷性患者的外科處理。它通過避免在患者生理極度紊亂的情況下行確定性手術(shù),極大地降低了嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的死亡率。這種治療理念可以很大程度上避免患者生理環(huán)境紊亂的進(jìn)一步加劇，有充足的時(shí)間逆轉(zhuǎn)“酸中毒、低體溫及凝血障礙”致死三聯(lián)癥。多項(xiàng)研究已經(jīng)證實(shí)，對于嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者進(jìn)行早期確定性手術(shù)對其生存結(jié)局的影響是有害的[15-18]，而損傷控制性手術(shù)通過初期簡單地控制出血以及感染，為其生理功能的恢復(fù)贏得時(shí)機(jī)，再接受手術(shù)則可以大大降低患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。 實(shí)施損傷控制的時(shí)機(jī)，及時(shí)準(zhǔn)確地反映當(dāng)前病情，綜合評估病人當(dāng)前的狀態(tài)，包括出血部位、出血量、血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定、生理潛能參數(shù)、凝血功能和手術(shù)時(shí)間等因素，對決定開始填塞的時(shí)機(jī)十分重要。①酸中毒，pH<7.3；②低體溫，體溫<35℃；③復(fù)蘇和手術(shù)時(shí)間>90 min；④凝血機(jī)制障礙、有非機(jī)械性出血證據(jù)；⑤大量輸血>10 U，濃縮紅細(xì)胞(PRBC)，對于難以控制的腹腔大出血早期行腹腔填塞。而不是等到生理潛能耗竭狀態(tài)下再?zèng)Q定實(shí)行DCS。腹腔填塞是一個(gè)古老、簡捷而又有效的止血方法。作為DCS的重要組成部分。腹腔填塞實(shí)際上幾乎已經(jīng)用于所有的腹腔內(nèi)器官和腹膜后組織的各種出血，包括動(dòng)脈、靜脈出血和創(chuàng)面滲血。對于采用標(biāo)準(zhǔn)止血方法處理后仍無法控制的出血，腹腔填塞是可靠的止血方法。腹腔填塞應(yīng)強(qiáng)調(diào)三原則，即提供足夠的止血壓力、壓力向量與創(chuàng)面相應(yīng)、保持組織良好灌注及活力。充分填塞應(yīng)滿足三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，即覆蓋整個(gè)出血面；對于不規(guī)則創(chuàng)面，應(yīng)通過足量填塞以封閉小的間隙，使壓力矢量能更好傳導(dǎo)至出血面，產(chǎn)生直接壓迫止血作用；將填塞材料塑型成與創(chuàng)面結(jié)構(gòu)相匹配的形狀，以保持更好的壓力矢量傳導(dǎo)及原位壓迫。腹腔填塞應(yīng)避免過度填塞、填塞不夠和填塞不當(dāng)。前者增加腹腔內(nèi)壓，可能導(dǎo)致腹腔間室綜合征，而填塞不夠和填塞不當(dāng)均不能取得止血效果。對于腹腔填塞下是否需要引流，以往曾有所爭論，但目前多數(shù)學(xué)者比較一致的觀點(diǎn)是需要引流。對于存在腹腔污染并有可能導(dǎo)致腹腔感染的病人，單純的腹腔紗布填塞會(huì)加重腹腔感染，建議采用“三明治”法腹腔負(fù)壓填塞方式，既能保證填塞的效果，同時(shí)通過雙套管也能很好地引流，可有效地預(yù)防和控制腹腔感染.對出血不能控制、病情持續(xù)惡化、有肝壞死或肝衰竭者，行肝移植術(shù)仍可挽救近80%患者的生命[19]。

6.術(shù)后處理：重點(diǎn)監(jiān)護(hù)各項(xiàng)生命體征，進(jìn)行多臟器功能的維持，抗感染治療?；颊咝g(shù)后易死于DIC、ARDS、感染和臟器衰竭等并發(fā)癥。

7.預(yù)防：加強(qiáng)教育，提高公眾對妊娠期高血壓相關(guān)疾病的認(rèn)識(shí)；強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，注意識(shí)別子癇前期的高危因素；應(yīng)在孕前、孕早期和對任何時(shí)期首診的孕婦進(jìn)行高危因素的篩查、評估和預(yù)防。子癇前期高危因素包括年齡≥35歲、體重指數(shù)(BMI)≥30 kg/m2、子癇前期家族史(母親或姐妹)、既往子癇前期病史以及存在的內(nèi)科病史或隱匿存在(潛在)的疾病(包括高血壓病、腎臟疾病、糖尿病和自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、抗磷脂綜合征等)。本例患者肥胖、慢性高血壓，具有子癇前期的高危因素，在產(chǎn)檢增加產(chǎn)檢次數(shù)，進(jìn)行全面的化驗(yàn)，多次動(dòng)態(tài)血壓的監(jiān)測，以期望早期診斷和發(fā)現(xiàn)異常的病情變化。妊娠期高血壓疾病可以突然病情惡化，一旦診斷重型子癇前期或者接近孕晚期更加應(yīng)該重視，嚴(yán)密監(jiān)測。

本例患者，慢性高血壓病史，胎死宮內(nèi)，腹腔出血，手術(shù)探查為肝臟破裂，無外傷史，血小板下降，肝酶升高，考慮患者為子癇前期，HELLP綜合征導(dǎo)致肝破裂。HELLP綜合征本身血小板減少，肝功能異常，肝破裂導(dǎo)致大量腹腔內(nèi)出血，肝功能損害亦影響凝血因子合成，導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重凝血功能紊亂，低血容量性休克，急性腎損傷，急性肺損傷，嚴(yán)重DIC，多臟器功能衰竭。結(jié)合文獻(xiàn)，妊娠合并肝破裂，保守治療為主。積極糾正血容量及凝血功能，本例患者肝破裂出血術(shù)后，血小板35×109/L，F(xiàn)bg 1.5 g/dl，PT延長6 s，F(xiàn)DP輕度升高，存在DIC，必須積極止血治療、支持治療；輸注血小板，纖維蛋白原，新鮮冰凍血漿及血酶原復(fù)合物改善凝血，其次進(jìn)行臟器功能的維持，谷胱甘肽及異甘草酸鎂保肝治療，抗感染，維持腎臟功能。HELLP綜合征，要根據(jù)孕婦狀況整體評估，適時(shí)終止妊娠，HELLP綜合征孕婦可酌情放寬剖宮產(chǎn)指征。注意全面的母體狀況整體評估和病因鑒別，給予合理的對癥治療和多學(xué)科管理，存在嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)注意強(qiáng)化危重癥管理。本例患者發(fā)病危急，是產(chǎn)科、外科、重癥、輸血科、影像科的團(tuán)隊(duì)多學(xué)科聯(lián)合救治取得成功所致。

(圖1～圖4見封底)