肖一明 本溪市桓仁縣人民醫(yī)院外二科 （遼寧 本溪 117200）

內(nèi)容提要： 目的：探討單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石臨床效果。方法：回顧性分析本院收治的90例復(fù)雜性腎結(jié)石病例資料，患者均符合復(fù)雜性腎結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)手術(shù)方式不同將所有病例分為觀察組與對照組。兩組患者均給予全麻，對照組麻醉后采用經(jīng)皮腎鏡碎石，對照組采用單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療，比較兩組患者的手術(shù)時間、出血量和住院時間，以及結(jié)石清除率和并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組患者的手術(shù)時間長于對照組，但術(shù)中出血量少，組間比較，P＜0.05，具有統(tǒng)計學(xué)意義，兩組的住院時間比較，P＞0.05，無統(tǒng)計學(xué)意義，觀察組患者的結(jié)石清除率明顯高于對照組，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，組間P＜0.05，具有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療可減少單個通道創(chuàng)傷，能減少手術(shù)創(chuàng)傷，減少術(shù)中出血量，減輕腎實質(zhì)損傷，降低并發(fā)癥發(fā)生率，結(jié)石清除率高。

臨床將結(jié)石體積大（一般直徑≥25mm）、數(shù)量多和（或）腎臟解剖結(jié)構(gòu)畸形或功能異常導(dǎo)致取石困難的結(jié)石歸類為復(fù)雜性腎結(jié)石。經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)是治療復(fù)雜性腎結(jié)石首選治療方案[1]，但對于復(fù)雜性腎結(jié)石，加之腎盞的解剖特點，殘石率比較高，單通道經(jīng)皮腎鏡無法一次性將各腎盞及腎盂結(jié)石清除干凈[2]。輸尿管軟鏡可有效處理多數(shù)鹿角型結(jié)石和碎石過程分散的結(jié)石，無視野盲區(qū)，可探查到各個集合系統(tǒng)，但輸尿管軟鏡對于體積較大的結(jié)石具有局限性[3]。本院自開展單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石以來，取得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2016年10月～2018年10月本院收治的90例復(fù)雜性腎結(jié)石病例資料，患者均符合復(fù)雜性腎結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，依據(jù)手術(shù)方式不同將所有病例分為觀察組與對照組。觀察組共48例，其中男27例，女21例，年齡32～60歲，平均（43.7±3.9）歲；病程平均（14.2±2.0）個月；結(jié)石半徑2.30～7.50cm，平均（5.7±2.0）cm。對照組共42例，其中男23例，女19例，年齡32～60歲，平均（44.1±3.3）歲；病程平均（15.2±1.2）個月；結(jié)石半徑2.30～7.50cm，平均（5.1±2.4）cm。兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均給予全麻，觀察組患者取截石位，在患側(cè)輸尿管逆行插管結(jié)束后改俯臥位，在B超的引導(dǎo)下于11肋間或12肋下腋后線至肩胛線間行腎盞穿刺，置入斑馬導(dǎo)絲，退出針鞘，建立經(jīng)皮腎通道，置入經(jīng)皮腎鏡，采用超聲彈道碎石，將最大結(jié)石用鉗取出，余下粉化或碎塊化的結(jié)石借助灌洗泵水壓沖洗出體外。輸尿管硬鏡檢查無殘留結(jié)石后，通過輸尿管軟鏡探查殘石：患者取截石斜仰臥位，拔除外支架管，在輸尿管鏡輔助下置入斑馬導(dǎo)絲，進(jìn)入腎集合系統(tǒng)，查找結(jié)石，對嵌頓結(jié)石使用鈥激光進(jìn)行碎石，使用套石籃將找出的殘石送到腎盂，取石，通過皮腎取石通道碎石并取出，術(shù)后留置16F腎造瘺管與雙J管。對照組患者在麻醉后采用經(jīng)皮腎鏡碎石，盡量取凈經(jīng)皮腎鏡探及到的全部結(jié)石。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的手術(shù)時間、出血量和住院時間；術(shù)后1個月復(fù)查腹部平片評估結(jié)石清除率，并比較兩組的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS25.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用±s表示，進(jìn)行t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 比較兩組患者的手術(shù)時間、出血量和住院時間

觀察組患者的手術(shù)時間長于對照組，分別為（117.64±11.32）min和（89.47±10.75）min，但術(shù)中出血量（58.26±13.39）mL少于對照組的（110.13±15.02）mL，兩項指標(biāo)組間比較，P＜0.05，具有統(tǒng)計學(xué)意義，兩組的住院時間比較，P＞0.05，無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 比較兩組的結(jié)石清除率和并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組患者的結(jié)石清除率95.8%（46/48）明顯高于對照組的81.0%（34/42），并發(fā)癥以發(fā)熱、大出血、感染性休克和腎功能受損為主，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率62.5%（3/48），低于對照組的19.0%（8/42），組間的結(jié)石清除率和并發(fā)癥發(fā)生率比較，P＜0.05，具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.討論

腎盞的解剖特點決定，單純使用單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡的殘石率比較高，使用多通道取石雖然可提升結(jié)石清除率，但易損傷腎實質(zhì)，且有研究表明，使用多通道取石，術(shù)中的出血量及手術(shù)并發(fā)癥會增加[5]。

輸尿管軟鏡可在直視下直接碎石，其鏡頭可轉(zhuǎn)動彎曲180°[6]，在鏡體旋轉(zhuǎn)與進(jìn)退的配合下可順利進(jìn)入腎盂各小盞，其視野清晰廣闊，具有創(chuàng)傷小、結(jié)石清除率高等優(yōu)勢，主要適用于上尿路低分級、低分期的移行細(xì)胞癌和上尿路狹窄的治療，以及輸尿管上段結(jié)石、腎盂腎盞結(jié)石，和體積較小的結(jié)石[7]，但對于直徑超過20mm的腎結(jié)石，尤其是腎下盞結(jié)石具有一定局限性。

為最大程度降低結(jié)石的復(fù)發(fā)率以及保護(hù)殘存腎單位功能。選擇單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡與輸尿管軟鏡聯(lián)合治療，輸尿管軟鏡擊碎腎盞小結(jié)石，在腎盂中套住稍大的結(jié)石，通過單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管硬鏡配合患者的俯臥位加以治療，避免硬鏡視野狹窄的問題，還能提高碎石率，減少腎臟損傷，并降低出血風(fēng)險。在本研究中，對復(fù)雜性腎結(jié)石者使用單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡與輸尿管軟鏡聯(lián)合治療，雖然在手術(shù)時間上有所延長，但出血量明顯少于單純使用單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療者，且獲得了更好的結(jié)石清除率，并發(fā)癥發(fā)生率低，并未增加住院時間。值得注意的是，使用輸尿管軟鏡技術(shù)應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，對于泌尿系急性感染者，放射治療史者，尿道、輸尿管狹窄輸尿軟管不能插入者不適用。應(yīng)完善術(shù)前檢查，根據(jù)結(jié)石分布檢查結(jié)果，選取最佳的穿刺點，便于硬鏡操作。

綜上所述，單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療可減少單個通道創(chuàng)傷，能減少手術(shù)創(chuàng)傷，減少術(shù)中出血量，減輕腎實質(zhì)損傷，降低并發(fā)癥發(fā)生率，結(jié)石清除率高。