丁然然 劉蓬 盧兢哲 鄭劍龍 劉穎 郭恩欽 曹琳

耳鳴是目前最難治療的疾病之一[1]，耳鳴的難治性在于發(fā)病的原因不明。目前關(guān)于耳鳴機(jī)制假說多是從耳蝸的電生理[2，3]、神經(jīng)遞質(zhì)[4，5]、聽覺中樞可塑性變化[6，7]等方面論述，但沒有一種機(jī)制能被臨床實踐所證實，因此耳鳴尚無公認(rèn)的有效治療手段[8]。本文運用臨床流行病學(xué)調(diào)查方法對耳鳴的鳴響特征進(jìn)行研究，試圖為研究耳鳴的原因提供新思路。

1 材料與方法

1.1 研究對象

1.1.1 病例選擇 本研究收集的病例為2017年1月1日～2018年3月31日就診于廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科門診的耳鳴患者，共346例。

1.1.2 耳鳴診斷標(biāo)準(zhǔn) 患者在無外界聲源刺激的情況下主觀上無節(jié)奏的聲音感覺[8]，并且持續(xù)時間超過5分鐘。

1.1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）以耳鳴為第一主訴的患者；（2）年齡在15周歲及以上，性別不限；（3）患者愿意配合調(diào)查。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）耳鳴時間在5分鐘之內(nèi)；（2）客觀性耳鳴、搏動性耳鳴患者；（3）因各種原因不能完成必須的聽力學(xué)檢查者；（4）有言語或理解能力障礙、對答不切題、不愿意或不配合的患者。

1.2 臨床調(diào)查

1.2.1 一般情況調(diào)查 記錄患者的一般情況資料，如性別、年齡、職業(yè)、耳鳴病程、所患疾病等。

1.2.2 耳鳴的鳴響特征調(diào)查 對所有研究對象就耳鳴的鳴響部位、耳鳴的音調(diào)及耳鳴的響度3個方面進(jìn)行詳細(xì)詢問并記錄。根據(jù)患者描述的鳴響部位不同，分為左耳、右耳、雙耳、顱內(nèi)、空中（身體以外）、顱外（頭顱表面）及說不清等7種類型；根據(jù)患者描述的耳鳴音調(diào)不同，分為蟬鳴音、嘶嘶聲、呼呼聲（吹風(fēng)樣）、流水聲、電流聲、沙沙聲、機(jī)器轟鳴聲、其他等情況如實記錄；根據(jù)患者聽到耳鳴的外界環(huán)境聲不同，分為安靜環(huán)境、一般環(huán)境、任何環(huán)境等3種類型。

1.2.3 耳鳴音調(diào)與響度匹配 對所有研究對象，采用四川微迪公司數(shù)字技術(shù)有限公司生產(chǎn)的聽尼特耳鳴檢測診斷治療儀進(jìn)行耳鳴音調(diào)、響度匹配[9]。

1.2.4 純音測聽 對所有研究對象，運用美國GSI公司Audio Star Pro聽力計常規(guī)檢查0.125～8 kHz各倍頻程頻率聽閾，凡任一耳的任何一個頻率聽閾大于25 dB HL，即視為聽力下降。

1.3 統(tǒng)計分析

將收集到的所有數(shù)據(jù)資料輸入計算機(jī)建立數(shù)據(jù)庫，用SPSS 20.0中文版軟件對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 耳鳴就診患者的年齡特點

346例耳鳴患者年齡1 6～7 9歲，平均年齡41.3±12.7歲。年齡分布見圖1，以25～54歲為多。男性188人（占54.3%），女性158人（占45.7%），男女性別之間無顯著性差異（X2=0.823，P=0.364＞0.05）。

圖1 346例耳鳴患者年齡分布

2.2 耳鳴的鳴響部位與聽力特征

346例患者中，伴有聽力下降者252例（72.8%），聽力正常者94例（28.2%）。所患疾病調(diào)查：中耳炎10例，耳硬化癥2例，梅尼埃病1例，突發(fā)性聾12例，余321例計為原發(fā)性耳鳴[8，10]。

346例耳鳴患者所描述的鳴響部位有7種類型，依常見度排序，依次為雙耳、左耳、右耳、顱內(nèi)、說不清、空中、顱外，具體分布見表1。

表1 346例耳鳴患者的鳴響部位

將左耳、右耳、雙耳鳴響歸類為“耳內(nèi)鳴響”，共241例（占69.7%），其他4種類型歸類為“非耳內(nèi)鳴響”，共105例（占30.3%）。分別統(tǒng)計兩類耳鳴患者伴隨聽力下降的比例，結(jié)果顯示，兩組無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05，見表2）。

表2 耳內(nèi)鳴響與非耳內(nèi)鳴響伴聽力下降情況的比較

將耳鳴部位與聽力下降的部位一致者（如左耳鳴者只有左耳聽力下降，右耳鳴者只有右耳聽力下降等）稱為“對應(yīng)”；將耳鳴部位與聽力下降部位不一致者（如左耳鳴者有右耳聽力下降或雙耳聽力下降、雙耳聽力正常等）稱為“不對應(yīng)”。結(jié)果顯示：耳鳴部位與聽力下降部位對應(yīng)者121例，僅占35%，不對應(yīng)者225例，占65%。

2.3 耳鳴的音調(diào)特征

患者自我描述的耳鳴音調(diào)特征如下：蟬鳴聲260例（75.1%），嘶嘶聲12例(3.5%)，呼呼聲（吹風(fēng)樣）9例(2.6%)，流水聲3例(0.9%)，電流聲19例(5.5%)，機(jī)器轟鳴聲5例(1.4%)，沙沙聲11例(3.2%)，其他27例(7.8%)。

依據(jù)患者描述的耳鳴音調(diào)，將除蟬鳴聲以外的其它描述統(tǒng)一歸入“非蟬鳴聲組”，分別對蟬鳴聲組與非蟬鳴聲組患者進(jìn)行耳鳴音調(diào)匹配，將匹配頻率小于500 Hz的歸為低頻音調(diào)，頻率500～3000 Hz歸為中頻音調(diào)，頻率大于3000 Hz的歸為高頻音調(diào)。兩組音調(diào)匹配結(jié)果見表3，由于多個理論頻數(shù)小于5，故采用Fisher確切概率法進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)檢驗：Fisher=5.427，P=0.119，提示兩組耳鳴音調(diào)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 蟬鳴聲與非蟬鳴聲的音調(diào)匹配情況比較[n（%）]

10例中耳炎患者中，3例為低頻音調(diào)，2例為中頻音調(diào)，5例為高頻音調(diào)；1例梅尼埃病患者為高頻音調(diào)；耳硬化癥2例中，1例為中頻音調(diào)，1例為高頻音調(diào)；12例突發(fā)性聾患者中，3例為低頻音調(diào)，5例為中頻音調(diào)，4例為高頻音調(diào)；321例原發(fā)性耳鳴患者中，5例無法匹配，23例為低頻音調(diào)，61例為中頻音調(diào)，234例為高頻音調(diào)。

2.4 耳鳴的響度特征

對所有患者進(jìn)行了耳鳴響度匹配，結(jié)果響度范圍為0～15 dB SL，平均響度為4.43±2.65 dB SL，響度≤6dB SL者288例（占83.2%)。346例患者的匹配響度分布見圖2。

根據(jù)患者自覺聽到耳鳴的外界環(huán)境進(jìn)行分類統(tǒng)計，僅在安靜環(huán)境下聽到耳鳴者107例（30.9%），在一般環(huán)境中聽到耳鳴者219例（63.3%），在任何環(huán)境中聽到耳鳴者20例（5.8%）。除去5例無法匹配耳鳴的患者，3組患者（共341例）的耳鳴響度匹配均值比較見表4，統(tǒng)計學(xué)分析顯示3組的匹配響度均值無顯著性差異（P＞0.05）。

表4 3種情況下的耳鳴響度匹配均值比較（±s，dB）

表4 3種情況下的耳鳴響度匹配均值比較（±s，dB）

注：Kruskal-Wallis檢驗,F=1.564,P=0.457＞0.05

患者聽到耳鳴的環(huán)境 n 耳鳴匹配響度安靜環(huán)境 104 4.6±2.9一般環(huán)境 217 4.2±2.4任何環(huán)境 20 5.6±3.7

對三組患者（346例）伴隨聽力下降的比例進(jìn)行了統(tǒng)計，卡方檢驗顯示，三組間存在顯著性差異（P＜0.05）：僅在安靜環(huán)境下才聽到耳鳴者伴聽力下降的比例（48.6%）較一般環(huán)境（84.0%）及任何環(huán)境（85.0%）下聽到耳鳴者明顯減少（P＜0.05），但一般環(huán)境與任何環(huán)境下聽到耳鳴者伴隨聽力下降的比例則無顯著性差異（P＞0.05），見表5。

圖2 346例患者耳鳴匹配響度分布情況

表5 3種情況下的聽力特征比較[n（%）]

3 討論

關(guān)于耳鳴機(jī)理的研究，很多是基于動物實驗，對耳鳴的臨床特征重視不夠，因此，盡管假說眾多，但目前尚沒有一種假說得到臨床證實。以下對這3個鳴響特征的意義進(jìn)行探討。

3.1 關(guān)于耳鳴的鳴響部位

目前，大多以為耳鳴必然在耳內(nèi)鳴響，如果患者描述為顱內(nèi)鳴響，稱“顱鳴”或“腦鳴”，耳鳴的原因主要是聽覺系統(tǒng)產(chǎn)生了病變，顱鳴或腦鳴的原因必定在中樞，如聽中樞[11]、腦血管[12]等。耳鳴的部位在哪里，就應(yīng)該在那個部位尋找病變。

本研究對346例耳鳴患者的鳴響部位進(jìn)行了統(tǒng)計，耳內(nèi)鳴響者僅占69.7%，其中最多見于雙耳（28.6%），其次是左耳(23.1%)、右耳（17.9%），這與Sindhusake[13]報道的雙耳鳴發(fā)生率較高的結(jié)果一致。另有30.3%的患者鳴響部位不在耳內(nèi)，除了5.5%的患者說不清鳴響部位外，還有3個鳴響部位：16.2%的患者在顱內(nèi)鳴響，3.8%的患者在顱外（即頭顱表面）鳴響，還有4.9%的患者鳴響部位不在頭顱內(nèi)外，而是在身體以外的空中?？梢?，試圖從鳴響部位去推斷病變部位的線性思維方式值得商榷。

文獻(xiàn)報道顯示，耳鳴患者大部分伴有聽力下降[14-16]，本文結(jié)果亦如此：346例耳鳴患者中，伴有聽力下降者占72.8%。聽力下降意味著聽覺傳導(dǎo)通路中存在病變。但造成聽力下降的聽覺傳導(dǎo)通路病變是否同時也是耳鳴的原因？本文調(diào)查顯示：耳內(nèi)鳴響與非耳內(nèi)鳴響兩組的聽力下降發(fā)生率無顯著性差異（P＞0.05），意味著無論耳鳴的部位在耳內(nèi)還是非耳內(nèi)，伴隨聽力下降的幾率較高。聽力下降的部位與耳鳴的部位具有對應(yīng)關(guān)系者僅占35%，這一數(shù)據(jù)略高于以往耳鳴與聽力下降有明確相關(guān)者占27.5%的報道[16，17]，其原因是本文僅分析了耳鳴與聽力下降部位的對應(yīng)關(guān)系，沒有分析二者在時間上的對應(yīng)關(guān)系。這一研究結(jié)果提示：盡管耳鳴的患者大部分伴有聽力下降，但造成聽力下降的病變僅能解釋一小部分的耳鳴原因，大部分的耳鳴與聽力下降可能只是一種伴隨關(guān)系，而并非同一種病因。

3.2 關(guān)于耳鳴的音調(diào)

耳鳴的音調(diào)可大致分為低音調(diào)、中音調(diào)、高音調(diào)3種類型。過去有人根據(jù)耳鳴的音調(diào)來推斷病變部位[18]，如傳導(dǎo)性聾者，耳鳴多為低音調(diào)；感音神經(jīng)性聾者，耳鳴多為高音調(diào)；也有人認(rèn)為梅尼埃病多為低音調(diào)耳鳴。耳鳴的音調(diào)是否可用于推斷病變部位？這是一個值得研究的課題。

本文346例耳鳴患者中，75.1%（260/346）的患者將耳鳴描述為蟬鳴聲，這些描述為蟬鳴聲的患者聽到的是否是同一種音調(diào)的響聲呢？筆者對所有的耳鳴患者進(jìn)行了音調(diào)匹配，結(jié)果顯示，描述為蟬鳴聲者，71.9%為高頻音調(diào)，還有接近三成的患者為低頻或中頻音調(diào)。描述為其它響聲者，耳鳴匹配的結(jié)果與此相似，依然是高頻音調(diào)占大多數(shù)（66.3%），中、低頻音調(diào)約占三分之一。統(tǒng)計學(xué)分析表明，蟬鳴聲與非蟬鳴聲兩組的高、中、低頻音調(diào)比例無顯著性差異（P＞0.05）。無論患者描述的耳鳴是何種響聲，實際上都是以高頻音調(diào)為主，中頻音調(diào)次之，低頻音調(diào)較少，與陳秀蘭[19]報道相似。

本組資料中，傳導(dǎo)性聾者（中耳炎、耳硬化）12例，其中高頻音調(diào)的耳鳴占50%（6/12），低頻與中頻各占25%（3/12）；有明確診斷的感音性聾（突發(fā)性聾、梅尼埃?。?3例，其中，高頻音調(diào)與中頻音調(diào)的耳鳴各占38.5%（5/13），低頻音調(diào)耳鳴占23%（3/13）。因此不支持傳導(dǎo)性聾以低調(diào)耳鳴為主、感音神經(jīng)性聾以高調(diào)耳鳴為主的推斷[18]。

與中國人大多將耳鳴描述為蟬鳴聲不同的是，西方人大多將耳鳴描述為“鈴聲”，耳鳴的英文詞tinnitus實際上就是“鈴聲”的意思。臨床上讓患者描述耳鳴的音調(diào)象什么，多數(shù)患者表示在現(xiàn)實生活中無相似的聲音，可見，耳鳴這種無聲源的響聲患者很難進(jìn)行準(zhǔn)確描述，很多患者可能是人云亦云。因此，試圖從患者描述的耳鳴音調(diào)來推斷病變部位是不可靠的。

3.3 關(guān)于耳鳴的響度

本文中筆者采用兩種方式呈現(xiàn)耳鳴的響度：一是根據(jù)患者的描述，二是耳鳴響度匹配。

耳鳴作為一種響聲，可被外界的環(huán)境聲所掩蓋，耳鳴響度較小者，僅在安靜環(huán)境下才能聽到；響度較大者，在有日常環(huán)境聲的一般環(huán)境下也能聽到；響度更大者，在任何嘈雜的環(huán)境里都能聽到耳鳴[20]。根據(jù)這一原理，筆者將346例耳鳴按這3種響度進(jìn)行分類，發(fā)現(xiàn)絕大部分患者（占94.2%）表現(xiàn)為安靜環(huán)境或一般環(huán)境下聽到耳鳴，在任何環(huán)境下都能聽到耳鳴者僅占極少數(shù)（5.8%）。

耳鳴響度匹配的結(jié)果顯示，83.2%的耳鳴響度不超過閾上6 dB，這與既往的研究報道一致[21]，說明耳鳴的響度通常不大，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于人的聽覺最舒適閾（30～40 dB SL），易被周圍環(huán)境的聲音掩蓋，所以多數(shù)的耳鳴患者在安靜情況下耳鳴響聲更加明顯。

本研究發(fā)現(xiàn)，僅在安靜環(huán)境下才聽到耳鳴者占30.9%（107/346），這個比例非常接近于本組資料中聽力正常的比例28.2%；而在一般環(huán)境及任何環(huán)境下可聽到耳鳴者占69.1%（239/346），非常接近于伴聽力下降的比例72.8%。進(jìn)一步對安靜環(huán)境、一般環(huán)境及任何環(huán)境下聽到耳鳴者的耳鳴匹配響度進(jìn)行比較，結(jié)果顯示3組之間無顯著性差異（P＞0.05）；而統(tǒng)計3組伴隨聽力下降的比例，卻發(fā)現(xiàn)在安靜環(huán)境下聽到耳鳴者伴隨聽力下降的比例明顯低于在一般環(huán)境及任何環(huán)境下聽到耳鳴者（P＜0.05）。根據(jù)以上研究結(jié)果，我們可以提出假說：耳鳴的響度其實并不大，多數(shù)在閾上6 dB以內(nèi)，在聽力正常的情況下，容易被外界聲音所掩蓋而不易被察覺；如果伴有聽力下降，則由于聽到外界聲音減少了，耳鳴便容易被察覺到。因此，造成聽力下降的原因不一定是造成耳鳴的原因。這個假說可以解釋為何耳鳴的患者大多伴有聽力下降，也可以解釋為何聽力下降的部位可以與耳鳴的部位不同。

4 結(jié)語

耳鳴的鳴響部位可以在耳內(nèi)、顱內(nèi)、顱外甚至空中，依據(jù)鳴響部位來推斷病變部位缺乏依據(jù)，因而區(qū)分耳鳴與顱鳴（腦鳴）并無實際意義。耳鳴的音調(diào)大多為高頻，中低頻較少，不同患者所描述的蟬鳴聲并非同一種音調(diào)，依據(jù)耳鳴音調(diào)來推斷病變部位也是不可靠的。耳鳴的響度通常較小，容易被外界環(huán)境聲所掩蓋，但在有聽力下降的情況下，由于聽到外界聲減少而更容易察覺到耳鳴，故耳鳴的真正原因可能與聽力下降的原因并不相同。

深入研究耳鳴的鳴響特征，有助于從臨床現(xiàn)象入手認(rèn)識耳鳴的本質(zhì)，尋求耳鳴真正的原因，從而為防治耳鳴提供新思路。