李娟 王輝 李莉

失語(yǔ)癥是由于大腦語(yǔ)言功能區(qū)及其聯(lián)系纖維受損，造成理解、表達(dá)過程中的信號(hào)處理障礙，表現(xiàn)為語(yǔ)言交流障礙或者喪失，包括聽、說、讀、寫等多個(gè)方面[1]。腦卒中是造成失語(yǔ)癥的常見原因，約70%～75%的腦卒中患者出現(xiàn)語(yǔ)言障礙，嚴(yán)重影響患者與治療師的溝通，不利于患者的其他功能的康復(fù)[2]。目前臨床對(duì)于失語(yǔ)癥的治療主要集中在語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練。rTMS是在經(jīng)顱磁刺激（transcranial magnetic stimulation，TMS）的基礎(chǔ)上發(fā)展的一種無創(chuàng)、無痛的非侵入性神經(jīng)電生理技術(shù)，是TMS的一種刺激模式，可通過改變大腦局部皮層的興奮性，改變腦血流和皮質(zhì)代謝達(dá)到治療神經(jīng)疾病的目的，在精神疾病、運(yùn)動(dòng)障礙疾病、脊髓損傷、癲癇等疾病的功能恢復(fù)方面取得了一定療效[3]。近年來，rTMS在腦卒中后失語(yǔ)癥的治療方面起到了積極作用，有研究顯示，低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)腦卒中后外側(cè)裂周失語(yǔ)癥具有較好的臨床療效[4]。但對(duì)于rTMS的不同刺激形式對(duì)失語(yǔ)癥的臨床療效研究較少，本文通過不同形式rTMS刺激對(duì)卒中后失語(yǔ)癥患者語(yǔ)言能力的影響，旨在為失語(yǔ)癥的臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年7月～2018年5月我院收治的卒中后非流利性失語(yǔ)癥患者161例，所有患者均符合中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南（2014）診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均經(jīng)腦MRI或CT證實(shí)為腦卒中；②病灶均在左側(cè)大腦半球，且為首次發(fā)?。虎勰挲g30～70歲；④母語(yǔ)為漢語(yǔ)，且發(fā)病前語(yǔ)言功能正常；⑤患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神異常、肝腎功能障礙或其他嚴(yán)重疾病者；②認(rèn)知功能障礙者、意識(shí)不清者；③合并視聽覺障礙者；④體內(nèi)有金屬異物者。

根據(jù)入院先后順序?qū)⒒颊叻譃?組，A組僅進(jìn)行常規(guī)語(yǔ)言功能訓(xùn)練，B組在常規(guī)語(yǔ)言功能訓(xùn)練基礎(chǔ)上進(jìn)行雙側(cè)大腦半球Broca對(duì)應(yīng)區(qū)rTMS刺激，C組在常規(guī)語(yǔ)言功能訓(xùn)練的基礎(chǔ)上進(jìn)行右側(cè)大腦半球Broca對(duì)應(yīng)區(qū)rTMS刺激。A組共54例，其中男47例，女7例；年齡35～65歲，平均55.12±5.31歲；病程1～5個(gè)月，平均2.95±0.84個(gè)月。B組共54例，其中男48例，女6例；年齡33～67歲，平均56.35±5.57歲；病程1～4個(gè)月，平均2.77±0.65個(gè)月。C組共53例，其中男45例，女8例；年齡32～63歲，平均54.17±5.38歲；病程2～5個(gè)月，平均2.85±0.87個(gè)月。3組患者的一般資料相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

A組常規(guī)語(yǔ)言功能訓(xùn)練包括呼吸、發(fā)音、發(fā)音器官運(yùn)動(dòng)和語(yǔ)言矯正訓(xùn)練等，采用反射刺激、聲覺刺激等方法對(duì)患者進(jìn)行主動(dòng)和被動(dòng)刺激，促進(jìn)患者的理解和表達(dá)。B組在常規(guī)語(yǔ)言功能訓(xùn)練基礎(chǔ)上，采用磁刺激儀（Magstim英國(guó)）進(jìn)行rTMS治療，患者安靜坐于椅子上，將線圈的中心位置置于患者顱骨表面，刺激強(qiáng)度為健側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位的80%，左側(cè)大腦半球刺激頻率為5 Hz，右側(cè)大腦半球刺激頻率為1 Hz，每天1次，1次30個(gè)序列，每序列20個(gè)脈沖，持續(xù)時(shí)間10 min，刺激位點(diǎn)為雙側(cè)大腦半球Broca對(duì)應(yīng)區(qū)，療程10天。C組在常規(guī)語(yǔ)言功能訓(xùn)練基礎(chǔ)上進(jìn)行右側(cè)大腦半球Broca對(duì)應(yīng)區(qū)rTMS刺激：治療方式同B組，刺激位點(diǎn)為右側(cè)大腦半球Broca對(duì)應(yīng)區(qū)，刺激頻率為1 Hz，療程為10天。治療中嚴(yán)格按照rTMS指南進(jìn)行，并觀察患者的生命體征。

1.3 觀察指標(biāo)

①采用漢語(yǔ)失語(yǔ)癥心理語(yǔ)言評(píng)價(jià)系統(tǒng)（psycholinguistic assessment system of Chinese aphasia，PACA）分別于治療前后對(duì)3組患者進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括聽詞-指圖、視圖命名、詞圖匹配及其反應(yīng)時(shí)間。正確率的高低和反應(yīng)時(shí)間的長(zhǎng)短體現(xiàn)了患者語(yǔ)言功能損傷的嚴(yán)重程度。評(píng)分越低/反應(yīng)時(shí)間越長(zhǎng)表示患者的語(yǔ)言功能損傷越嚴(yán)重。②觀察比較3組患者的臨床療效，根據(jù)中國(guó)康復(fù)研究中心療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[6]：明顯改善：?jiǎn)雾?xiàng)提高50%以上或多項(xiàng)提高30%以上；中度改善：兩項(xiàng)以上提高20%以上；輕度改善：?jiǎn)雾?xiàng)以上提高20%以上；無效：?jiǎn)雾?xiàng)以上提高20%以下或兩項(xiàng)以上提高30%以下。單項(xiàng)提高率=（治療后得分-治療前得分）/治療前得分×100%，總有效率=（明顯改善+中度改善+輕度改善）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率或%表示，組間比較采用X2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療后PACA評(píng)分及反應(yīng)時(shí)間

3組治療后聽詞-指圖評(píng)分、視圖命名評(píng)分和詞圖匹配評(píng)分均顯著高于治療前，各評(píng)分反應(yīng)時(shí)間均顯著短于治療前（P＜0.05），治療后，B組和C組各評(píng)分均顯著高于A組，各評(píng)分反應(yīng)時(shí)間均顯著短于A組（P＜0.05），B組和C組間各評(píng)分及反應(yīng)時(shí)間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表1。

2.2 臨床療效

B組和C組的總有效率顯著高于A組（P＜0.05）。B組和C組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表2。

3 討論

在健康狀況下，雙側(cè)大腦半球皮質(zhì)處于相互抑制的平衡狀態(tài)，當(dāng)占語(yǔ)言優(yōu)勢(shì)的左側(cè)半球損傷時(shí)將導(dǎo)致對(duì)右側(cè)半球的抑制降低，從而使右側(cè)半球?qū)ψ髠?cè)半球皮層的抑制作用相對(duì)增強(qiáng)，阻礙語(yǔ)言功能的恢復(fù)[7]。rTMS刺激可有效改善這種失衡狀態(tài)，低頻rTMS作用于右側(cè)大腦半球可降低皮層的興奮性，高頻rTMS作用于左側(cè)大腦半球可提高皮層的興奮性，促進(jìn)左側(cè)語(yǔ)言優(yōu)勢(shì)半球的重建，從而促進(jìn)失語(yǔ)癥的恢復(fù)[8]。在采用rTMS進(jìn)行卒中后失語(yǔ)癥的治療中，大多采用右側(cè)半球低頻刺激進(jìn)行治療，采用雙側(cè)腦半球刺激法的研究較少，Eman等[9]的研究發(fā)現(xiàn)采用雙側(cè)腦半球刺激治療卒中后失語(yǔ)癥，患者的語(yǔ)言功能得到了明顯的改善，但未與單側(cè)刺激進(jìn)行比較。本文對(duì)單側(cè)半球刺激和雙側(cè)半球刺激進(jìn)行了對(duì)比研究，旨在為臨床治療提供依據(jù)。

表1 治療前后PACA評(píng)分及反應(yīng)時(shí)間比較（±s 分，s）

表1 治療前后PACA評(píng)分及反應(yīng)時(shí)間比較（±s 分，s）

與本組治療前相比：*P＜0.05，與A組相比，#P＜0.05

項(xiàng)目 A組（n=54） B組（n=54） C組（n=53）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后聽詞-指圖 15.65±4.62 17.89±5.21* 15.45±4.12 25.12±7.15*# 16.05±4.85 23.54±6.41*#反應(yīng)時(shí)間 7.65±1.85 6.21±1.25* 8.01±1.74 4.89±1.20*# 8.12±1.87 5.12±1.23*#視圖命名 14.32±4.12 16.32±4.15* 15.52±4.32 23.36±6.25*# 14.58±4.03 21.30±5.26*#反應(yīng)時(shí)間 10.85±2.58 9.12±2.11* 9.75±2.17 6.69±1.85*# 10.54±2.41 7.01±1.94*#詞圖匹配 16.32±4.25 19.65±5.14* 16.52±4.85 24.02±5.25*# 17.24±5.01 23.05±5.31*#反應(yīng)時(shí)間 10.24±2.85 8.52±2.15* 10.85±2.97 5.84±1.12*# 9.98±2.15 6.01±1.06*#總分 45.28±10.21 53.68±11.52* 46.85±10.54 70.02±15.63*# 45.32±10.85 67.25±13.54*#

表2 臨床效果比較[(n%)]

在執(zhí)行視圖命名任務(wù)的過程中，大腦的語(yǔ)言網(wǎng)絡(luò)被激活，特別是Broca區(qū)，是一種重要的語(yǔ)言功能區(qū)域，參與了語(yǔ)言的加工、計(jì)劃和執(zhí)行。卒中后該區(qū)域受損，產(chǎn)生卒中后失語(yǔ)癥。本研究結(jié)果顯示，3組患者治療后的聽詞-指圖評(píng)分、視圖命名評(píng)分和詞圖匹配評(píng)分及其反應(yīng)時(shí)間與治療前相比均得到明顯改善，且B組和C組顯著優(yōu)于A組，B組和C組之間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且B組和C組的臨床總有效率顯著高于A組，但B組C組臨床效果相當(dāng)。說明雙側(cè)半球rTMS刺激和右側(cè)半球rTMS刺激聯(lián)合常規(guī)語(yǔ)言功能訓(xùn)練可顯著改善腦卒中后失語(yǔ)癥患者的語(yǔ)言功能，且兩者臨床效果一致。其機(jī)制可能是rTMS低頻刺激右側(cè)大腦半球降低了右側(cè)半球的興奮性，減少其對(duì)左側(cè)半球的抑制作用，同時(shí)rTMS高頻刺激左側(cè)大腦半球，提高了左側(cè)大腦半球皮層的興奮性，使得雙側(cè)大腦半球的興奮性恢復(fù)平衡狀態(tài)，左側(cè)半球的語(yǔ)言功能區(qū)域得到恢復(fù)，從而改善患者的語(yǔ)言功能[10]。另外，rTMS低頻刺激右側(cè)大腦半球可降低相應(yīng)半球的腦血流量，增加左側(cè)大腦半球的血流量，改善左側(cè)腦損傷后的缺血狀態(tài)，重建神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，利于患者損傷部位及語(yǔ)言功能的恢復(fù)。

綜上所述，在常規(guī)語(yǔ)言功能訓(xùn)練的基礎(chǔ)上進(jìn)行rTMS刺激可顯著提高臨床有效率，改善患者的語(yǔ)言能力，促進(jìn)患者康復(fù)，且雙側(cè)刺激和單純右側(cè)刺激臨床效果相當(dāng)。