盧兢哲 劉蓬 鐘萍 鄭蕓# 陳艷芳 丁然然 鄭劍龍

原發(fā)性耳鳴是一種原因不明的以耳鳴為突出癥狀的疾病，常伴不同程度的失眠、煩躁、焦慮不安等癥狀，對(duì)患者情緒、生活和工作造成一定程度的不良影響[1]，可伴或不伴感音神經(jīng)性聽力減退。成人患病率為10%～15%[2]。由于其發(fā)病機(jī)制不明確，治療方法缺乏針對(duì)性，療效不一，2014年《美國(guó)耳鳴臨床應(yīng)用指南》報(bào)告病程超過(guò)6個(gè)月的原發(fā)性耳鳴不可治愈[2]，只能被動(dòng)地接受或適應(yīng)。但也有文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)耳鳴患者的長(zhǎng)期觀察顯示，耳鳴是可以改善的，持續(xù)性耳鳴患者5年后有18%得到自發(fā)改善[3]，5年后耳鳴的改善率可達(dá)到50%，其中43%完全消失，另外57%僅有輕微耳鳴[4]。既往對(duì)經(jīng)臨床干預(yù)后的原發(fā)性耳鳴患者觀察發(fā)現(xiàn)，停止干預(yù)時(shí)有49.2%的患者耳鳴得到改善，其中4%的患者耳鳴消失；而在停止干預(yù)平均32.3個(gè)月后，耳鳴改善率及消失率分別上升到82.3%及17.7%[5]。本研究對(duì)一組臨床干預(yù)1～3個(gè)月的原發(fā)性耳鳴患者進(jìn)行了遠(yuǎn)期隨訪，以探討影響原發(fā)性耳鳴預(yù)后的相關(guān)因素。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 原發(fā)性耳鳴診斷標(biāo)準(zhǔn)[1，2]以自覺(jué)耳內(nèi)或頭顱鳴響而無(wú)相應(yīng)聲源的耳鳴為最突出的癥狀，可伴有失眠、煩躁、焦慮不安、憂郁等，不同程度地影響患者的情緒、生活和工作，可伴或不伴有感音神經(jīng)性聽力減退，不能用患者已查出的疾病解釋耳鳴。

1.1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 入組患者符合原發(fā)性耳鳴的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1，2]，年齡在18歲以上且愿意配合調(diào)查者納入研究對(duì)象；排除有言語(yǔ)或理解能力障礙、拒絕配合調(diào)查者；既往未治療或經(jīng)其他治療無(wú)效且停止原治療1周以上者。

1.2 初診資料收集

1.2.1 一般資料 符合入選標(biāo)準(zhǔn)的原發(fā)性耳鳴共239例，男138例，女101例；年齡18～79歲，平均42.8±14.0歲。詳細(xì)詢問(wèn)患者耳鳴病史，記錄患者的性別、年齡、文化程度、耳鳴病程、伴隨癥狀、其他全身疾病史等。

1.2.2 聽力學(xué)資料 對(duì)入選患者進(jìn)行純音測(cè)聽及耳鳴心理聲學(xué)測(cè)試，以0.125～8 kHz任一倍頻程頻率氣導(dǎo)聽閾值＞25 dB HL確定為聽力下降。耳鳴心理聲學(xué)測(cè)試[6]項(xiàng)目包括耳鳴音調(diào)匹配、響度匹配、最小掩蔽曲線、殘余抑制試驗(yàn)等。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 醫(yī)療干預(yù) 按中醫(yī)辨證論治的原則，對(duì)患者辨證給予中藥湯劑治療[5]，每日1劑；同時(shí)配合耳穴貼壓[5]，每周更換1次；指導(dǎo)患者自行做鳴天鼓[5]，每日早晚各1次?；颊呙?～2周復(fù)診1次，根據(jù)病情變化酌情調(diào)整中藥處方。基礎(chǔ)治療時(shí)間持續(xù)1～3個(gè)月，由醫(yī)生或患者決定停診。

1.3.2 生活方式干預(yù) 醫(yī)生詳細(xì)了解耳鳴患者睡眠、飲食、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣及情緒狀態(tài)后，根據(jù)醫(yī)師療法[7]有針對(duì)性的指導(dǎo)患者糾正行為習(xí)慣，引導(dǎo)患者趨向健康的生活方式，養(yǎng)成21～23點(diǎn)入睡、5～7點(diǎn)起床的睡眠習(xí)慣。飲食以主食為主，盡量減少肥甘厚膩及生冷寒涼食物的攝入。了解患者起病前后的情緒異常，解答患者關(guān)于耳鳴的擔(dān)憂和恐懼，建立耳鳴可治愈的信心。糾正不良生活方式后要求患者長(zhǎng)期堅(jiān)持。

1.4 隨訪

對(duì)所有符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者在2016年12月集中進(jìn)行隨訪。初診至隨訪的時(shí)間間隔（以下稱“總療程”）平均為6.7±6.2月，其中醫(yī)療干預(yù)的時(shí)間（就診療程）平均為1.4±1.2月。采用門診面診或電話隨訪的方式，隨訪內(nèi)容主要為患者的耳鳴嚴(yán)重程度以及日常的生活方式，后者根據(jù)醫(yī)生建議的健康生活方式所要求的飲食、睡眠、運(yùn)動(dòng)、心情等落實(shí)情況分好、較好、差3個(gè)等級(jí)，能做到醫(yī)囑要求的90%以上記錄為“好”，做到70%～90%者記錄為“較好”，只做到70%以下者記錄為“不好”。

1.5 耳鳴預(yù)后評(píng)價(jià)

根據(jù)TEQ[8]進(jìn)行耳鳴嚴(yán)重程度評(píng)估，在初診、每次復(fù)診及隨訪時(shí)均予以評(píng)估記錄，依據(jù)初診及隨訪時(shí)的TEQ分值變化進(jìn)行預(yù)后評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[9]如下：①痊愈：耳鳴消失≥1個(gè)月；②改善：TEQ得分下降≥2分；③無(wú)改善：TEQ得分下降＜2分。

暫堵壓井膠塞的性能主要體現(xiàn)在膠塞成膠前后的黏度、成膠時(shí)間和耐高溫能力以及解堵性能等方面。本實(shí)驗(yàn)對(duì)膠塞成膠前的黏度采用六速旋轉(zhuǎn)黏度計(jì)測(cè)定，成膠后的黏度采用MARS3流變儀測(cè)定;以加入交聯(lián)劑至交聯(lián)成固體或半固體狀的時(shí)間為成膠時(shí)間;以高溫老化實(shí)驗(yàn)來(lái)考察膠塞耐高溫能力;以完全破膠時(shí)間和破膠液黏度考察解堵性能。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

運(yùn)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)預(yù)后影響因素先進(jìn)行單因素分析，篩選出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量后，納入logistic回歸進(jìn)行多因素分析，分別從耳鳴痊愈及耳鳴改善兩個(gè)角度分析耳鳴預(yù)后的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 耳鳴一般情況

耳鳴部位：左耳7 5例（3 1.4%），右耳4 1例（17.2%），雙耳97例（40.6%），顱內(nèi)鳴響15例（6.3%），顱外鳴響7例（2.9%），身體以外鳴響2例（占0.8%），說(shuō)不清者2例（0.8%）。耳鳴病程0.3～480月，中位數(shù)是12.0月，其中病程≥6月者占66.1%。初診耳鳴TEQ得分6～21分，平均12.4±3.0分。按耳鳴程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[10]，I級(jí)2例（0.8%）、II級(jí)74例（29.7%）、III級(jí)104例（44.4%）、IV級(jí)52例（21.8%）、V級(jí)8例（3.4%）。伴聽力下降者182例（76.2%），聽力正常者57例（23.8%）。伴聲敏感[11]者81例（33.9%）、無(wú)聲敏感者158例（66.1%）。伴全身性疾病者（如慢性淺表性胃炎、上消化道潰瘍、脂肪肝、高血脂、高血壓、糖尿病等）197例（82.4%），無(wú)全身性疾病者42例（15.6%）.

2.2 隨訪結(jié)果

耳鳴痊愈2 7例（1 1.3%），耳鳴改善1 6 1例（67.4%），耳鳴無(wú)改善51例（21.3%），總耳鳴改善率（即痊愈+改善占比）為78.7%。

2.3 耳鳴預(yù)后的單因素分析

共選取10種對(duì)耳鳴預(yù)后可能產(chǎn)生影響的因素進(jìn)行單因素分析，結(jié)果耳鳴的預(yù)后與患者的性別、年齡、是否伴全身疾病、是否伴聲敏感、耳鳴心理聲學(xué)特征等5個(gè)因素?zé)o關(guān)(P＞0.05)，而生活方式、耳鳴病程、總療程、有無(wú)聽力下降、初診耳鳴嚴(yán)重程度（TEQ得分）等5個(gè)因素與耳鳴的預(yù)后存在相關(guān)性（P＜0.05），見表1。

表1 耳鳴預(yù)后相關(guān)影響因素

2.4 耳鳴預(yù)后的多因素分析

為進(jìn)一步探討各因素對(duì)耳鳴預(yù)后的綜合影響程度，將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素采用逐步向后法進(jìn)行二元logistic回歸分析，相關(guān)因素賦值見表2。

表2 影響耳鳴預(yù)后的相關(guān)因素賦值

首先以耳鳴是否痊愈（Y1）作為因變量進(jìn)行分析，結(jié)果顯示在影響耳鳴痊愈因素中，病程與耳鳴是否痊愈無(wú)明顯相關(guān)性（P＞0.05）；而生活方式、初診耳鳴嚴(yán)重程度（TEQ分值）、有無(wú)聽力下降3個(gè)因素與耳鳴是否痊愈有相關(guān)性（P＜0.05），可以納入有序logistic回歸方程，其OR值分別為44.023、4.237、2.985（表3）。

以耳鳴是否改善（Y1）作為因變量進(jìn)行分析，結(jié)果顯示病程、聽力情況兩因素被排除，即二者與耳鳴是否改善無(wú)明顯相關(guān)性（P＞0.05）；而生活方式、初診耳鳴嚴(yán)重程度（TEQ分值）是耳鳴改善與否的影響因素（P＞0.05），其OR值分別為23.726、3.658（表4）。

3 討論

原發(fā)性耳鳴由于病因不明、短期治療難以觀察到變化而被視為醫(yī)療難題[2]，但長(zhǎng)期觀察顯示不同的研究者得到不同的耳鳴改善率及痊愈率[3-5]，通過(guò)遠(yuǎn)期隨訪探討原發(fā)性耳鳴預(yù)后的影響因素，對(duì)于研究原發(fā)性耳鳴的可能病因，進(jìn)而探討合理的干預(yù)方案是有價(jià)值的。

3.1 生活方式與原發(fā)性耳鳴的預(yù)后

有研究顯示影響健康的因素主要有生活方式、遺傳、環(huán)境和社會(huì)因素、醫(yī)療等，其中生活方式是最主要的[12]。許多研究表明，從慢性非傳染性疾病發(fā)生、發(fā)展的任何一個(gè)階段實(shí)施生活方式干預(yù)，都將產(chǎn)生明顯的效果，干預(yù)越早，效果越好[13-15]，這與中醫(yī)強(qiáng)調(diào)“三分治、七分養(yǎng)”的理念非常吻合。

生活方式包括飲食、睡眠、運(yùn)動(dòng)、情緒等方面，生活方式對(duì)身體健康產(chǎn)生的影響是隨時(shí)存在的。生活方式中單因素與耳鳴預(yù)后的關(guān)系已有文獻(xiàn)報(bào)道。如有研究顯示飲食與耳鳴的嚴(yán)重程度有關(guān)[16]，改善飲食可通過(guò)改變耳鳴的嚴(yán)重程度而影響耳鳴預(yù)后。睡眠障礙是耳鳴常見的伴隨癥狀[17]，睡眠狀況與耳鳴的預(yù)后密切相關(guān)[18]，有研究表明使用安定類藥物可以改善患者的睡眠狀況，減輕耳鳴的嚴(yán)重程度[19，20]。耳鳴是一種主觀性癥狀，容易受到心理情緒因素的影響。研究表明耳鳴與情緒之間存在明確的相關(guān)性[21]，焦慮、抑郁與耳鳴嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，亦有研究顯示改變不良的生活方式可以有效降低焦慮等不良情緒的發(fā)生率[22]。因此，飲食、睡眠、情緒等生活方式與耳鳴預(yù)后的關(guān)系不容忽視，在自然的狀態(tài)下，不同患者可能采取不同的生活方式，這可能是不同的研究者在長(zhǎng)期隨訪中得到不同的耳鳴改善率與痊愈率[3-5]的主要原因。

本研究對(duì)239例原發(fā)性耳鳴患者進(jìn)行了平均長(zhǎng)達(dá)6、7個(gè)月的隨訪，其中進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)的時(shí)間僅占1/5（平均1.4個(gè)月），在整個(gè)觀察期的大部分時(shí)間里患者受到的干預(yù)僅僅是按照醫(yī)生的建議不同程度地改變了生活方式，由于不同的患者對(duì)生活方式改變的接受程度不同，這一差異恰好可以作為觀察生活方式對(duì)預(yù)后影響的良好對(duì)照。單因素及多因素分析結(jié)果均顯示，生活方式與耳鳴的痊愈率及改善率之間均存在密切關(guān)系，在二元Logistic回歸分析中，OR值越大，說(shuō)明該因素的影響程度越高。在影響耳鳴痊愈與改善的因素中，生活方式的OR值分別為44.023和23.726，均明顯高于其他相關(guān)因素，說(shuō)明生活方式是影響耳鳴預(yù)后的最關(guān)鍵因素。原發(fā)性耳鳴之所以病因不明，可能與忽視患者每天所采取的不健康生活方式有關(guān)，值得進(jìn)一步研究。

表3 影響耳鳴痊愈的主要因素二元logistic回歸分析

表4 影響耳鳴改善情況的主要因素二元logistic回歸分析

3.2 療程與原發(fā)性耳鳴的預(yù)后

臨床經(jīng)驗(yàn)顯示以藥物等為主的大多數(shù)治療手段對(duì)慢性病而言，在治療期間改善率較高，停止治療后往往易出現(xiàn)病情反復(fù)、療效降低。本研究顯示隨療程增加，耳鳴痊愈率和改善率均相應(yīng)增加。本研究的醫(yī)療干預(yù)時(shí)間僅占總療程的1/5，在其余的大部分時(shí)間里未使用任何其他常規(guī)治療手段，耳鳴痊愈率及改善率隨時(shí)間延長(zhǎng)而不斷增加的事實(shí)，說(shuō)明堅(jiān)持健康生活方式時(shí)間越久，機(jī)體功能恢復(fù)越好，其累積效應(yīng)增加，故而預(yù)后愈好。這與既往報(bào)道的耳鳴遠(yuǎn)期隨訪發(fā)現(xiàn)療效隨時(shí)間推移而持續(xù)發(fā)揮作用[5]，且時(shí)間越長(zhǎng)療效越好[23]的結(jié)果是一致的。

3.3 其他相關(guān)因素與原發(fā)性耳鳴的預(yù)后

3.3.1 聽力情況 本研究單因素分析顯示，聽力正常者的耳鳴痊愈率（19.3%）高于伴有聽力下降者（8.8%），但兩組的耳鳴改善率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），說(shuō)明是否伴有聽力下降與耳鳴能否得到改善無(wú)關(guān)，但與耳鳴能否消失可能有一定關(guān)系，伴有聽力下降者較聽力正常者耳鳴較難消失，這一推論在多因素分析中進(jìn)一步得到證實(shí)：以聽力下降為基數(shù)，聽力正常的OR值為2.985，說(shuō)明聽力正常者的耳鳴痊愈率是伴聽力下降耳鳴患者的2.985倍。這與劉洋等[24]認(rèn)為是否伴聽力下降對(duì)耳鳴治療的預(yù)后無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，曹祖威等[25]報(bào)道不同類型聽力曲線的耳鳴患者在預(yù)后上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的研究結(jié)果相符合。其原因可能為：①耳鳴、聽力下降均是身體機(jī)能受損的體現(xiàn)，而健康生活方式對(duì)整體的機(jī)能受損均有修復(fù)作用，所以無(wú)論是否伴聽力下降，耳鳴均可獲得改善。②聽力下降者通常存在聽覺(jué)系統(tǒng)的器質(zhì)性損害，而聽力正常者可能只是功能性的失調(diào)，因此后者相對(duì)于前者而言，耳鳴比較容易消除。③外界聲音對(duì)耳鳴有掩蓋作用，使患者較易達(dá)到放松的狀態(tài)。聽力正常者對(duì)外界的聲音感知較多，存在聽力下降的患者對(duì)某些頻率的聲音感知能力下降，相對(duì)而言掩蓋效果較差，導(dǎo)致患者對(duì)耳鳴聲關(guān)注較多，情緒不能放松，使耳鳴的消除相對(duì)較難。

3.3.2 病程 一般認(rèn)為，耳鳴的病程越長(zhǎng)，預(yù)后越差[24]。本研究通過(guò)單因素分析發(fā)現(xiàn)，病程在半年以內(nèi)的耳鳴，痊愈率明顯高于半年以上者（18.5%/7.6%），但兩組的改善率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；而在多因素的Logistic回歸分析中，病程對(duì)痊愈率的影響因素也被排除，說(shuō)明病程對(duì)耳鳴痊愈率的影響可能只是一個(gè)混雜因素。這表明耳鳴的預(yù)后其實(shí)與病程長(zhǎng)短無(wú)關(guān)，只要病因消除了，無(wú)論病程長(zhǎng)短，耳鳴都有機(jī)會(huì)獲得改善，甚至獲得痊愈。

3.3.3 初診耳鳴嚴(yán)重程度 通常情況下，病情越嚴(yán)重，預(yù)后越差。本研究通過(guò)單因素及多因素分析均發(fā)現(xiàn)，耳鳴的嚴(yán)重程度與預(yù)后有一定的相關(guān)性，但這個(gè)關(guān)系并不完全遵從病情越嚴(yán)重預(yù)后越差的這個(gè)規(guī)律。表1單因素分析結(jié)果顯示，重度（Ⅳ、Ⅴ級(jí)）耳鳴的痊愈率低于輕度（Ⅰ、Ⅱ級(jí)）與中度（Ⅲ級(jí)）耳鳴，但耳鳴改善率的結(jié)果卻與此相反：輕度耳鳴的改善率低于中度與重度耳鳴。疾病越嚴(yán)重，越難以痊愈，故重度耳鳴較輕中度耳鳴難以痊愈是可以理解的；但中重度耳鳴較輕度耳鳴更容易改善的現(xiàn)象則與常理不符，值得關(guān)注。臨床中我們注意到，病情越嚴(yán)重者，遵守醫(yī)囑調(diào)整生活方式的依從性越好，這也許可以解釋以上矛盾的現(xiàn)象：耳鳴越嚴(yán)重，對(duì)患者造成的困擾越大，其越渴望獲得改善，故在健康生活方式的依從性上較輕度耳鳴者更嚴(yán)格，從而更容易獲得改善；但病情嚴(yán)重者，耳鳴痊愈需要的時(shí)間較長(zhǎng)，而我們的觀察時(shí)間只有半年左右，故顯示出重度耳鳴的痊愈率較輕中度耳鳴低。二元logistic回歸分析結(jié)果顯示：耳鳴痊愈與改善的影響因素中，生活方式的OR值分別是初診耳鳴嚴(yán)重程度的10.4倍（44.023/4.237）、6.5倍（23.726/3.658）?？梢姸Q嚴(yán)重程度實(shí)際上對(duì)耳鳴預(yù)后的影響較弱，影響預(yù)后的決定因素是患者日常所采取的生活方式。

4 結(jié)論

對(duì)原發(fā)性耳鳴的預(yù)后具有影響的因素主要有生活方式、療程、耳鳴嚴(yán)重程度及是否伴聽力下降等方面，其中，生活方式是最重要的影響因素，堅(jiān)持健康生活方式的時(shí)間越長(zhǎng)，耳鳴獲得改善以及痊愈的機(jī)會(huì)越多?；颊叩男詣e、年齡及耳鳴的病程、耳鳴心理聲學(xué)特征、是否合并聲敏感及全身疾病等因素與耳鳴的預(yù)后無(wú)關(guān)。