曾新紅 蘇永祥 黃成焯 張一山 劉左成 楊健文 黃偉超

【摘要】 目的：探討尿液化學(xué)成分與尿路結(jié)石易碎性的關(guān)系。方法：選取2018年1月-2019年3月本院泌尿外科收治的34例泌尿系結(jié)石患者為結(jié)石組，選取同期10例體檢健康者為對照組，比較兩組尿液成分，比較結(jié)石不同粉碎程度患者尿液成分并分析其相關(guān)性。結(jié)果：結(jié)石組晨尿中鉀、鈣、鈉、鎂、磷及pH值與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;結(jié)石組結(jié)石標本完全粉碎12例，大部分粉碎16例，小部分粉碎4例，無粉碎2例。結(jié)石粉碎程度越高，尿鈣、鈉、磷含量均越低，而尿鎂及pH值均越高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;結(jié)石不同粉碎程度患者尿鉀含量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。經(jīng)Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，尿鈣、鈉、磷含量與結(jié)石易碎性均呈負相關(guān)（P<0.05）;尿鎂含量及pH值與結(jié)石易碎性均呈正相關(guān)（P<0.05），尿鉀含量與結(jié)石易碎性不存在相關(guān)性（P>0.05）。結(jié)論：結(jié)石患者尿液化學(xué)成分分析對結(jié)石的易碎性具有一定的預(yù)測意義，同時為ESWL治療尿路結(jié)石的術(shù)前評估提供參考依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 尿液化學(xué)成分 尿路結(jié)石 易碎性 體外沖擊波碎石術(shù)

[Abstract] Objective： To explore the relationship between the chemical composition of urine and the fragility of urinary calculi. Method： From January 2018 to March 2019， 34 cases of urinary calculi treated in our hospital were selected as the stone group. In the same period 10 healthy patients underwent physical examination were selected as the control group. Urine composition was compared between the two groups. And urine components of patients with different degree of stone comminution were compared and their correlation was analyzed. Result： There were no significant differences in potassium， calcium， sodium， magnesium， phosphorus and pH value between the stone group and the control group （P>0.05）. In the calculi specimens of the stone group， there were 12 cases of complete comminution， 16 cases of the majority comminution， 4 cases of the small part comminution， and 2 cases of no pulverization. The higher the degree of stone comminution， the lower the content of calcium， sodium and phosphorus in urine， while the higher the urine magnesium and pH value， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in urine potassium content among patients with different degree of stone comminution （P>0.05）. The Pearson correlation analysis showed that the content of calcium， sodium and phosphorus in morning urine were negatively correlated with the friability of stones （P<0.05）. The content of magnesium and pH in morning urine were positively correlated with the friability of stones （P<0.05）. There was no correlation between the content of potassium and the friability of stones （P>0.05）. Conclusion： The analysis of urine chemical composition in patients with calculi has a certain prediction significance for the fragility of calculi， and provides a reference for the preoperative evaluation of ESWL in the treatment of urinary calculi.

[Key words] Urine chemistry composition Urinary calculi Friability Extracoreal shock wave lithotripsy

First-authors address： The Sixth Peoples Hospital of Nanhai District， Foshan 528248， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.30.043

尿路結(jié)石為泌尿系統(tǒng)常見疾病。體外沖擊波碎石術(shù)（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）因其操作簡便、費用低、安全性高，且無創(chuàng)傷，成為治療尿路結(jié)石的主要方法之一[1]。但ESWL治療不同類型尿路結(jié)石的臨床療效差異較大。研究表明，結(jié)石易碎性對ESWL的治療效果有較大影響[2]。目前，大量研究證實，結(jié)石易碎性與結(jié)石化學(xué)成分有關(guān)[3-4];但結(jié)石化學(xué)成分分析以光譜分析法為主，涉及專業(yè)儀器極少醫(yī)院配置，且結(jié)石標本取樣操作難度較大;因此，尋求更簡便、有效方法尤為重要。研究表明，機體代謝出現(xiàn)紊亂時，其尿液成分呈異常變化，尿液成分中抑制物和促進物平衡遭到破壞，導(dǎo)致鹽類物質(zhì)沉淀結(jié)晶，最終形成不同類型尿路結(jié)石[5]。因此，尿液化學(xué)成分可能對尿路結(jié)石易碎性具有一定預(yù)測作用，但相關(guān)研究鮮有報道，本研究通過探討結(jié)石患者尿液成分與結(jié)石易碎性的關(guān)系，旨在更好地預(yù)測ESWL治療效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月-2019年3月本院泌尿外科收治的34例泌尿系結(jié)石患者經(jīng)過腔鏡術(shù)手術(shù)取得的結(jié)石標本為結(jié)石組，納入標準：所有患者均經(jīng)CT或B超檢查確診為泌尿系結(jié)石。排除標準：（1）合并嚴重糖尿病、甲狀腺功能亢進、骨質(zhì)疏松等疾病者;（2）肝腎功能不全者;（3）入組前3個月內(nèi)服用鈣片、枸櫞酸鉀、維生素 C等影響尿結(jié)石代謝藥物者或長期食用菠菜等高草酸食物者;（4）妊娠期或產(chǎn)婦;（5）因膀胱造瘺管、輸尿管支架管、導(dǎo)尿管等異物導(dǎo)致的結(jié)石;（6）尿道狹窄、巨輸尿管、前列腺增生等梗阻所致的結(jié)石。另選取本院經(jīng)體檢健康確認無泌尿系結(jié)石、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病及代謝性疾病者10例為對照組。本研究所有研究對象均知情同意并簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 結(jié)石組經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)及輸尿管鏡下碎石術(shù)治療，術(shù)中取得結(jié)石樣本，短徑≥1.0 cm;收集結(jié)石樣本后標號，均制作成8 mm×8 mm×8 mm體積的結(jié)石標本。直徑50 cm水槽內(nèi)安置直徑8 cm網(wǎng)篩（網(wǎng)眼3 mm），結(jié)石標本放置于網(wǎng)篩內(nèi)，水槽注水，淹過結(jié)石水平10 cm，采用外沖擊波碎石機進行轟擊。外沖擊波碎石機為上海精誠JC-ESWL-B型，定位B超為邁瑞DP 9900 PLUS及GE-LOGIQF6。碎石機統(tǒng)一設(shè)置沖擊頻率為60次/min，電壓15 kV，均轟擊300次。移動上位治療頭置于水槽網(wǎng)篩上方，定位對焦轟擊。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）比較兩組鉀、鈣、鈉、鎂、磷含量及pH值。收集結(jié)石組術(shù)前及對照組清晨中段尿液50 mL，女性避開經(jīng)期，取尿后及時送檢，于1 h內(nèi)完成尿常規(guī)及電解質(zhì)檢查，檢測尿液中鉀、鈣、鈉、鎂、磷含量及pH值。（2）結(jié)石粉碎程度評定。完全粉碎：碎石全部過篩;大部分粉碎：過篩后殘石≤49%，最大顆粒直徑≤4 mm;小部分粉碎：過篩后殘石50%～90%，最大顆粒直徑≤6 mm;無粉碎：過篩后殘石≥91%，最大顆粒直徑≤8 mm。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，多組間采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，資料的相關(guān)性采用Pearson等級相關(guān)性分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料 結(jié)石組男23例，女11例;年齡20～61歲 ，平均（41.41±5.62）歲;病程2個月～3年，平均（10.35±2.36）個月;其中腎結(jié)石17例、輸尿管結(jié)石11例、膀胱結(jié)石6例。對照組男6例，女4例，年齡18～63歲，平均（40.35±5.29）歲。兩組性別與年齡資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組尿液晨尿化學(xué)成分 結(jié)石組晨尿中鉀、鈣、鈉、鎂、磷及pH值與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.3 結(jié)石易碎情況分析 34例結(jié)石標本中，完全粉碎12例，大部分粉碎16例，小部分粉碎4例，無粉碎2例。結(jié)石粉碎程度越高晨尿鈣、鈉、磷含量越低，而結(jié)石粉碎程度越高晨尿鎂及pH值越高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;結(jié)石不同粉碎程度患者晨尿鉀含量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.4 尿液化學(xué)成分與易粉碎性相關(guān)性分析 經(jīng)Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，結(jié)石患者晨尿鈣、鈉、磷含量與結(jié)石易碎性均呈負相關(guān)（r=-0.453、-0.357、-0.364，P=0.015、0.003、0.028）;尿鎂含量及pH值與結(jié)石易碎性均呈正相關(guān)（r=0.874、0.667，P=0.023、0.035），尿鉀含量與結(jié)石易碎性無相關(guān)性（r=0.024，P=0.426）。

3 討論

統(tǒng)計結(jié)果顯示，我國泌尿系結(jié)石發(fā)病率為1%～5%，并隨著居民飲食結(jié)構(gòu)的改變逐年增高[6]。ESWL術(shù)具有損傷小、安全性高、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，為泌尿系結(jié)石的首選方法[7]。但受機體因素、結(jié)石因素、機器因素及操作因素等影響，ESWL治療泌尿系結(jié)石的臨床療效參差不齊[8]，其中結(jié)石因素以其易碎性對治療效果的影響最大。目前，國內(nèi)學(xué)者多從結(jié)石成分分析以判斷結(jié)石易碎程度，但需通過紅外線光譜儀或復(fù)雜化學(xué)鑒定試驗實現(xiàn)，存在一定局限性。已有少量文獻證實，不同類型結(jié)石患者尿液代謝成分存在差異[9-10]。因此，通過分析尿液成分預(yù)測結(jié)石易碎性為ESWL治療尿路結(jié)石的術(shù)前評估提供新的思路。

尿路結(jié)石誘發(fā)機制復(fù)雜，其機制尚未明確。研究初步表明，機體代謝異常，導(dǎo)致尿液成分發(fā)生改變，出現(xiàn)高草酸尿、高尿酸尿、高鈣尿、低枸櫞酸尿等癥狀，同時，尿液中抑制物和促進物的比例失衡，形成鹽類沉淀結(jié)晶，即不同類型的結(jié)石[11-12]。尿液鈣離子濃度增加，將導(dǎo)致尿液中離子活性及草酸鈣、磷酸鈣晶體的飽和度，增高結(jié)石的風(fēng)險，研究認為尿鈣為草酸鈣結(jié)石形成的重要危險因素[13]。同時有研究證實，尿鈉代謝異常與尿路結(jié)石的發(fā)生率呈正相關(guān)，在近曲小管處，尿鈉與尿鈣的轉(zhuǎn)運保持動態(tài)平衡，尿鈉的上調(diào)會導(dǎo)致尿鈣水平的增高[14]。Lojanapiwat[15]發(fā)現(xiàn)高鹽飲食人群尿鈣排泄量增加，從而增高了尿路結(jié)石風(fēng)險。無機磷在體內(nèi)主要以磷酸鹽的形式存在，可與鈣、鎂離子結(jié)合的形成的不溶性磷酸鹽，高尿鈣、高尿磷有利于草酸鈣、磷酸鹽結(jié)石的形成。另外，Hughes[16]研究發(fā)現(xiàn)，pH值小于5.5人群患尿酸結(jié)石風(fēng)險明顯增加，其體內(nèi)尿酸沉積明顯增加。國內(nèi)亦有研究發(fā)現(xiàn)，尿酸結(jié)石患者尿pH值較草酸鈣結(jié)石、羥基磷灰石等其他類型結(jié)石低[17]。另一方面，尿鎂對含鈣結(jié)石具有重要抑制作用[18]。研究表明，尿鎂可有效抑制晶體聚集和生長，從而降低草酸鈣的過飽和度，抑制含鈣結(jié)石的形成[19]。本研究結(jié)果顯示，雖結(jié)石組晨尿中鈣、鈉、磷含量高于對照組，尿鎂含量及pH低于對照組，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。這可能與本研究選取了不同結(jié)石類型的患者有關(guān)，不同類型結(jié)石尿液電解質(zhì)成分均存在差異，從而影響了分析結(jié)果。而根據(jù)結(jié)石不同粉碎程度的患者晨尿液化學(xué)成分比較及相關(guān)性分析可知，結(jié)石患者晨尿化學(xué)成分與結(jié)石的易碎性存在相關(guān)性（P<0.05），結(jié)石患者晨尿鈣、鈉、磷含量與結(jié)石易碎性呈負相關(guān)，而尿鎂含量及pH值與結(jié)石易碎性呈正相關(guān)（P<0.05）。這可能與不同尿液電解質(zhì)含量與不同類型結(jié)石形成有關(guān)。研究表明，結(jié)石的硬度由高至低依次為磷灰石結(jié)石、二水草酸鈣、一水草酸鈣、尿酸結(jié)石，而除磷酸鎂銨外，結(jié)石越硬越易被擊碎[20]。高尿鈣、磷有利于高硬度結(jié)石的形成，不易被擊碎，低鎂尿?qū)е乱种柒}結(jié)石形成的能力下降，且pH值的降低更有利于尿酸結(jié)石的形成，而導(dǎo)致易碎程度下降;另一方面，高尿鈉有利于尿鈣水平的上調(diào)，pH值的增高使尿液對不溶性鹽的溶解度降低，進一步促進了各類結(jié)石的形成。

綜上所述，尿鈣、鈉、磷含量與結(jié)石易碎性呈負相關(guān)，尿鎂、尿pH與結(jié)石易碎性呈正相關(guān)，尿路結(jié)石患者尿液化學(xué)成分對結(jié)石易碎性具有一定的預(yù)測作用，可為ESWL治療尿路結(jié)石的術(shù)前評估提供參考依據(jù)。

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（收稿日期：2019-04-26） （本文編輯：田婧）