曾敬芳 李娟 李雪梅 遲春昕

【摘要】 目的：探討新生兒早期預(yù)警評(píng)分（newborn early warning score，NEWS）、兒童早期預(yù)警評(píng)分（pediatric early warning score，PEWS）、新生兒危重病例評(píng)分（neonatal critical illness score，NCIS）在新生兒敗血癥（neonatal sepsis）病情評(píng)估中的價(jià)值。方法：選取2017年12月-2018年12月在本院接受治療的180例新生兒敗血癥患兒作為研究對(duì)象，根據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)將其分為非重癥組（103例）和重癥組（77例）。比較兩組患兒的基本資料、PEWS評(píng)分、NEWS評(píng)分、NCIS評(píng)分和入住ICU的時(shí)間。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線對(duì)三種評(píng)分系統(tǒng)在新生兒敗血癥患兒預(yù)后評(píng)價(jià)中的效能進(jìn)行分析。結(jié)果：重癥組與非重癥組患兒性別構(gòu)成、胎齡、產(chǎn)齡比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），重癥組患兒入住ICU時(shí)間顯著短于對(duì)照組，PEWS、NEWS評(píng)分均顯著高于非重癥組，NCIS評(píng)分顯著低于非重癥組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。三種評(píng)分評(píng)估新生兒敗血癥患兒預(yù)后ROC曲線下面積（AUC）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），PEWS、NEWS、NCIS評(píng)分的約登指數(shù)分別為0.552、0.549和0.698。結(jié)論：PEWS、NEWS、NCIS三種早期預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)在評(píng)估新生兒敗血癥病情變化、預(yù)后評(píng)估等方面效果較好，能準(zhǔn)確反映出患兒病情的嚴(yán)重程度，應(yīng)用簡(jiǎn)單，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 新生兒敗血癥 生理評(píng)分系統(tǒng) 病情評(píng)估

[Abstract] Objective： To explore the value of NEWS， PEWS， NCIS in the assessment of neonatal sepsis. Method： A total of 180 children with neonatal septicemia who received treatment in our hospital from December 2017 to December 2018 were selected as the study subjects， according to their clinical manifestations， the children were divided into non-severe group （103 cases） and severe group （77 cases）. Basic data， PEWS score， NEWS score， NCIS score and length of stay in ICU were compared between the two groups. The receiver operating characteristic （ROC） curve was used to analyze the efficacy of three scoring systems in the prognostic evaluation of children with neonatal sepsis. Result： There was no significant difference in sex composition， gestational age and delivery age between the severe group and the non-severe group （P>0.05）. The ICU stay time of the severe group was significantly shorter than that of the non-severe group， PEWS and NEWS scores were significantly higher than those of the non-severe group， and NCIS scores was significantly lower than that of the non-severe group， the differences were statistically significant （P<0.05）.There was no significant difference in AUC among the three scores （P>0.05）， the Yoden index of PEWS， NEWS and NICS were 0.552， 0.549 and 0.698， respectively. Conclusion： PEWS， NEWS and NCIS are effective in evaluating the prognosis and prognosis of neonatal sepsis， and can accurately reflect the severity of the disease in children. They are simple in application and worthy of clinical application.

[Key words] Neonatal sepsis Physiological scoring system Disease assessment

First-authors address： Xiaolan Peoples Hospital of Zhongshan， Zhongshan 528415， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.30.040

新生兒敗血癥（neonatal sepsis）是常見(jiàn)的新生兒時(shí)期疾病，活產(chǎn)兒中的發(fā)病率為0.1%～1.0%，病死率高達(dá)10%～50%，即便是存活的患兒很大一部分都會(huì)存在不同程度的后遺癥，因此對(duì)該疾病的診斷和治療應(yīng)給予高度重視[1]。新生兒敗血癥感染時(shí)患兒臨床癥狀較為輕微，缺乏典型性，但病情進(jìn)展極為快速，而且相比其他年齡的患者，嬰兒的體征更為單一，缺乏特異性，但常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查耗時(shí)較長(zhǎng)，醫(yī)護(hù)人員的臨床經(jīng)驗(yàn)又缺乏一定的可靠性和客觀性，無(wú)法及時(shí)提供有效和準(zhǔn)確性高的患兒病情狀況評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。因此，尋找一種可操作性良好、精確度高且臨床應(yīng)用性強(qiáng)的評(píng)價(jià)系統(tǒng)對(duì)危重新生兒敗血癥患兒病情和預(yù)后的判斷具有重要意義。早期預(yù)警評(píng)分（early warning score，EWS）是一種標(biāo)準(zhǔn)化的可通過(guò)患者相關(guān)生理參數(shù)指標(biāo)的快速評(píng)估來(lái)迅速識(shí)別出具有潛在危重風(fēng)險(xiǎn)患者的工具，根據(jù)評(píng)價(jià)對(duì)象可具體分為成人和兒童EWS（pediatric early warning score，PEWS）[2];新生兒早期預(yù)警評(píng)分（newborn early warning score，NEWS）是2010年由英國(guó)學(xué)者提出的一種可進(jìn)行新生兒病情惡化風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的評(píng)價(jià)工具，國(guó)內(nèi)有研究指出其具有較好的識(shí)別危重新生兒的效能，但有關(guān)其實(shí)用性和適用性仍存在較大爭(zhēng)議[3]。新生兒危重病例評(píng)分（neonatal critical illness score，NCIS）是國(guó)內(nèi)常用的新生兒危重病例評(píng)估系統(tǒng)，其被眾多臨床研究證實(shí)在預(yù)測(cè)危重新生兒死亡風(fēng)險(xiǎn)上具有優(yōu)越性，在我國(guó)具有較好的適用性[4]?；诖?，本研究則主要是對(duì)PEWS、NEWS、NCIS三種評(píng)分系統(tǒng)在新生兒敗血癥患兒病情評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值和可信性進(jìn)行研究和探討，現(xiàn)將具體結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年12月-2018年12月在本院接受治療的180例新生兒敗血癥患兒作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中華兒科雜志》（2003年）的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];入院前未接受過(guò)抗生素治療;合理應(yīng)用抗生素治療有效。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有先天性腫瘤、先天性心臟病、消化道畸形、嚴(yán)重肝腎疾病、自身免疫系統(tǒng)疾病者，以及接受抗感染治療的患兒。該研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家長(zhǎng)均知情同意。

1.2 方法 收集患兒的相關(guān)病例資料，包括胎齡、日齡、入院時(shí)的生理參數(shù)指標(biāo)（體溫、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度、神經(jīng)精神狀態(tài)、pH值、胃腸表現(xiàn)、血清肌酐、血尿素氮、Na+、K+、毛細(xì)血管充盈時(shí)間等）、入住ICU時(shí)間，應(yīng)用PEWS、NEWS、NCIS三種評(píng)分系統(tǒng)對(duì)所有患兒病情進(jìn)行評(píng)估。根據(jù)患兒臨床癥狀（是否合并休克）將所有患兒分為非重癥組（n=103）和重癥組（n=77）。

1.2.1 PEWS評(píng)分 PEWS評(píng)分系統(tǒng)由意識(shí)、心血管、呼吸3個(gè)項(xiàng)目組成，共包括11個(gè)具體指標(biāo)。根據(jù)以下細(xì)則進(jìn)行入選病例的評(píng)分，將各系統(tǒng)評(píng)分累加，總分越高，病情越危重。（1）意識(shí)：0分正常，1分嗜睡，2分煩躁或激惹，3分對(duì)疼痛反應(yīng)度降低，昏迷或昏睡。（2）心血管系統(tǒng)：0分毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)（CRT）1～2 s，膚色粉紅;1分CRT 3 s，膚色蒼白;2分CRT 2 s，膚色發(fā)灰，心率比正常加快20次/min;3分CRT最低5 s，皮膚濕冷，膚色灰，心動(dòng)過(guò)緩或心率較正常加快30次/min。（3）呼吸系統(tǒng)：0分呼吸頻率正常范圍，無(wú)吸氣性凹陷;1分吸入氧氣中的氧濃度分?jǐn)?shù)（FiO2）0.4或吸入氧流量4 L/min，呼吸頻率較正常升高10次/min;2分吸入氧流量6 L/min或FiO2 0.4，呼吸頻率較正常升高20次/min;3分為吸入氧流量8 L/min或FiO2 0.5，呼吸頻率較正常升高20次/min伴隨胸骨吸氣性凹陷。（4）兒童正常心率：4周以下120～160次/min;4周至1歲以下110～160次/min;1～4歲100～120次/min;5～12歲80～120次/min，13～16歲60～100次/min。（5）兒童正常呼吸：4周以下40～60次/min;4周至1歲以下30～40次/min;1～2歲25～35次/min;3～4歲25～30次/min;5～12歲20～25次/min;13～16歲15～20次/min[5-6]。

1.2.2 NEWS評(píng)分 NEWS評(píng)分系統(tǒng)由體溫、心率、呼吸、血氧飽和度、神經(jīng)精神狀態(tài)5個(gè)項(xiàng)目組成[7]。根據(jù)以下細(xì)則進(jìn)行入選病例的評(píng)分，將各系統(tǒng)評(píng)分累加，總分越高，病情越危重。（1）中心體溫：0分36.5～37.5 ℃;1分36.0～36.4 ℃或37.6～38.0 ℃;2分35.0～35.9 ℃或38.1～38.9 ℃;3分低于35或高于39 ℃。（2）心率：0分120～140次/min，1分100～119次/min或141～160次/min，2分41～99次/min或161～179次/min，3分低于80次/min或高于180次/min。（3）呼吸：0分35～45次/min，1分30～35次/min或45～60次/min，2分20～29次/min或60～100次/min，3分低于20次/min或高于100次/min。（4）TcSO2：0分90%及以上，1分85%～89%，2分80%～84%，3分低于80%。（5）反應(yīng)：0分好，1分稍差，3分差。

1.2.3 NCIS評(píng)分 應(yīng)用2001年中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診學(xué)分會(huì)兒科學(xué)組制定的草案進(jìn)行評(píng)分，該系統(tǒng)由11項(xiàng)具體指標(biāo)組成[8]。根據(jù)以下細(xì)則進(jìn)行入選病例的評(píng)分，將各系統(tǒng)評(píng)分累加，總分越低，病情越危重。（1）心率：4分低于80次/min或高于180次/min，6分80～100次/min或160～180次/min，其余為10分。（2）收縮壓：4分低于40 mm Hg或高于100 mm Hg，6分40～50 mm Hg或90～100 mm Hg，其余10分。（3）呼吸頻率：4分低于20次/min或高于100次/min，6分20～25次/min或60～100次/min，其余10分。（4）氧分壓：4分低于50 mm Hg，6分50～60 mm Hg，其余10分。（5）pH值：4分低于7.25或高于7.55，6分7.25～7.30或7.50～7.55，其余10分。（6）鈉離子：4分低于120 mmol/L或高于160 mmol/L，6分120～130 mmol/L或150～160 mmol/L，其余10分。（7）鉀離子：4分低于2.0 mmol/L或高于9.0 mmol/L，6分2.0～2.9 mmol/L或7.5～9.0 mmol/L，其余10分。（8）血清肌酐：4分高于132.6 μmol/L，6分114.0～132.6 μmol/L，其余10分。（9）血尿素氮：4分高于14.3 mmol/L，6分7.1～14.3 mmol/L，其余10分。（10）紅細(xì)胞比容：4分低于0.2，6分0.2～0.4，其余10分。（11）胃腸表現(xiàn)：4分腹脹合并消化道出血，6分腹脹或消化道出血，10分其他。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)本研究記錄所得的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn);應(yīng)用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic，ROC）進(jìn)行三種評(píng)分系統(tǒng)在新生兒敗血癥患兒預(yù)后評(píng)價(jià)中的效能分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 180例新生兒敗血癥患兒中，男99例，女81例;胎齡36～42周，平均（38.8±0.9）周;日齡6～30 d，平均（15.9±1.7）d;存活103例（57.2%），死亡77例（42.8%）;PEWS評(píng)分（4.19±1.94）分，NEWS評(píng)分（4.15±2.07）分，NCIS評(píng)分（95.22±26.40）分。

2.2 非重癥組與重癥組患兒基本資料和PEWS、NEWS、NCIS評(píng)分比較 非重癥組與重癥組患兒性別構(gòu)成、胎齡、日齡比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;重癥組患兒入住ICU時(shí)間顯著短于非重癥組，PEWS、NEWS評(píng)分均顯著高于非重癥組，NCIS評(píng)分顯著低于非重癥組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 ROC曲線分析 PEWS評(píng)分評(píng)估新生兒敗血癥患兒預(yù)后ROC曲線下面積（AUC）為0.875[95%CI（0.716，0.851）]，NEWS為0.869[95%CI（0.731，0.885）]，NCIS為0.905[95%CI（0.736，0.838）]，三者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)圖1和表2。

3 討論

新生兒敗血癥患兒早期往往缺乏特異性的癥狀，容易受到忽視，加之新生兒免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟，病情會(huì)呈現(xiàn)進(jìn)行性爆發(fā)性進(jìn)展，極易因?yàn)槎嗯K器功能障礙或休克發(fā)生而死亡，因此對(duì)新生兒敗血癥病情和預(yù)后的評(píng)估就顯得尤為重要[9-10]。目前有關(guān)新生兒敗血癥的研究主要集中在診斷、發(fā)病機(jī)制和治療方案等方面，在病情評(píng)估方面還未引起重視。臨床在進(jìn)行新生兒敗血癥診斷和病情評(píng)估時(shí)主要依靠患兒具體的臨床癥狀、感染病史、血常規(guī)、血培養(yǎng)及C-反應(yīng)蛋白、白介素-6（IL-6）、降鈣素原等炎癥相關(guān)因子檢測(cè)等[11]。除此之外，各種評(píng)分系統(tǒng)的應(yīng)用還能輔助臨床兒科醫(yī)護(hù)人員對(duì)患兒進(jìn)行病情評(píng)估和預(yù)后預(yù)測(cè)[12]。本研究結(jié)果顯示，PEWS、MEWS和NCIS三種評(píng)分系統(tǒng)都能對(duì)危重新生兒敗血癥患兒進(jìn)行評(píng)估，其預(yù)測(cè)患兒病情嚴(yán)重程度的效能均較高，均有較好的適用性。

PEWS評(píng)分系統(tǒng)是在成人EWS基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的一項(xiàng)可對(duì)兒童潛在危重癥患者進(jìn)行識(shí)別和客觀評(píng)價(jià)的指標(biāo)，其在多種兒科專業(yè)領(lǐng)域都具有適用性，包括兒科急診分診、ICU入室指征判斷等，相對(duì)于醫(yī)生的主觀判斷，PEWS在評(píng)估病情時(shí)的準(zhǔn)確性更好[13]。目前國(guó)內(nèi)有關(guān)PEWS評(píng)分臨床應(yīng)用的報(bào)道并不多，國(guó)內(nèi)學(xué)者指出其在病毒性腦膜炎患兒和急診患兒分流的病情評(píng)估方面效果確切，但其應(yīng)用的效應(yīng)性仍具有一定爭(zhēng)議[14-15]。本研究結(jié)果顯示，PEWS評(píng)分系統(tǒng)在新生兒敗血癥患兒病情評(píng)估方面效果肯定。該評(píng)分系統(tǒng)優(yōu)點(diǎn)在于其操作簡(jiǎn)便，無(wú)須應(yīng)用特殊設(shè)備，能夠?qū)Σ∏檫M(jìn)行連續(xù)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，不同于以往經(jīng)驗(yàn)性的判斷，而是應(yīng)用更為客觀、準(zhǔn)確的生理指標(biāo)進(jìn)行危重癥患兒的判斷，敏感度和特異度都較高，值得臨床，尤其是基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。但該評(píng)分系統(tǒng)的不足在于目前仍缺乏一致的正常值參考范圍，這會(huì)影響截?cái)嘀档倪x擇，而且目前研究中應(yīng)用的PEWS版本、評(píng)價(jià)指標(biāo)、臨床結(jié)局等均不同，這也是影響其準(zhǔn)確性的重要原因[16]。NEWS是由英國(guó)學(xué)者提出的一項(xiàng)預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)，其可用于符合“高風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)”新生兒病情的觀察，國(guó)內(nèi)有研究證實(shí)該評(píng)分系統(tǒng)具有較好的識(shí)別潛在危重新生兒的效能[17]。本研究也證實(shí)其在新生兒敗血癥患兒病情評(píng)估方面具有較高的應(yīng)用價(jià)值。NEWS的優(yōu)點(diǎn)在于高效、簡(jiǎn)單，可用于快速床旁評(píng)估，而且對(duì)年輕的新生兒護(hù)士來(lái)說(shuō)，該種評(píng)分系統(tǒng)更容易掌握[18]。其缺點(diǎn)在于觀察內(nèi)容不夠全面，加之新生兒代償機(jī)制復(fù)雜，即便在休克早期，其生命體征相對(duì)而言仍能保持穩(wěn)定，因此依靠單一生命體征來(lái)進(jìn)行病情評(píng)估會(huì)影響其預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性[19]。NCIS是我國(guó)于2001年制定的一項(xiàng)可用于住院新生兒危重病例評(píng)估的評(píng)分系統(tǒng)，經(jīng)過(guò)國(guó)內(nèi)多個(gè)NICU的試行，該評(píng)分法已經(jīng)被證實(shí)具有較好的客觀性和較高的適用性，能夠幫助臨床兒科醫(yī)護(hù)人員更為正確和準(zhǔn)確地掌握患兒病情，在患兒死亡危險(xiǎn)性的預(yù)測(cè)方面具有重要價(jià)值，而且其指標(biāo)少，收集數(shù)據(jù)更為容易，在我國(guó)基層醫(yī)院的可操作性更大，但同樣指標(biāo)較少也會(huì)一定程度上影響其評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確性[20]。

綜上所述，PEWS、NEWS、NCIS三種早期預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)在評(píng)估新生兒敗血癥病情變化、預(yù)后評(píng)估等方面效果較好，能準(zhǔn)確反映出患兒病情的嚴(yán)重程度，應(yīng)用簡(jiǎn)單，值得臨床推廣應(yīng)用，但三種評(píng)分系統(tǒng)各具優(yōu)缺點(diǎn)，在實(shí)際應(yīng)用時(shí)應(yīng)當(dāng)根據(jù)實(shí)際情況針對(duì)性選擇。

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（收稿日期：2019-04-23） （本文編輯：張爽）