馮緒芬 袁遠英

【摘要】 目的：探討宮頸癌前病變篩查中人乳頭瘤病毒（HPV）基因分型檢測的應用及其臨床意義。方法：選取2019年1-6月本院收檢的宮頸病變患者156例，對所有患者進行HPV基因分型檢測，同時與病理學診斷結(jié)果進行比較，分析HPV陽性率、陽性患者各類亞型檢測結(jié)果和HPV單一、多重感染檢測結(jié)果。結(jié)果：所有患者中，宮頸炎陽性率為44.0%，CINⅠ型陽性率為71.4%，CINⅡ型陽性率為80.0%，CINⅢ型陽性率為87.5%，宮頸癌陽性率為100%，不同疾病分型陽性率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;所有陽性患者中，相對比較常見的是高危型，不同疾病分型陽性患者高危型檢出率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;所有陽性患者中，相對比較常見的感染為單一感染。結(jié)論：HPV感染和宮頸癌前病變發(fā)生存在較高關(guān)聯(lián)性，對宮頸癌的預防和治療來講，對疑似者實施HPV檢測具有重要的現(xiàn)實意義，有利于篩查宮頸癌前病變。

【關(guān)鍵詞】 宮頸癌 癌前病變 HPV基因分型檢測 高危型 HPV感染

[Abstract] Objective： To explore the application of HPV genotyping in screening for cervical precancerous lesions and its clinical significance. Method： A total of 156 patients with cervical lesions were selected from January to June 2019， all patients were tested by HPV genotyping. The results of HPV genotyping were compared with those of pathological diagnosis. The positive rate of HPV was analyzed， and the results of various subtypes and single and multiple infection of HPV were analyzed. Result： The positive rates of cervicitis， CINⅠ， CINⅡ， CINⅢ and cervical cancer were 44.0%， 71.4%， 80.0%， 87.5% and 100%， respectively， there was significant difference in the positive rates of different disease types （P<0.05）. Among all the positive patients， the high-risk type was relatively common， and there was a significant difference in the detection rate of the high-risk type among the positive patients with different disease types （P<0.05）. Among all the positive patients， the relatively common infection was single infection. Conclusion： HPV infection is highly correlated with cervical precancerous lesions. For the prevention and treatment of cervical cancer， the detection of HPV in suspected patients has an important practical significance， and is conducive to the screening of cervical precancerous lesions.

[Key words] Cervical cancer Precancerous lesions HPV genotyping detection High-risk type HPV infection

First-authors address： Ganzhou Maternal and Child Health Hospital， Ganzhou 341000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.30.036

在發(fā)展中國家，宮頸癌的死亡率高居第一位，而發(fā)病率僅次于乳腺癌，居全球惡性腫瘤第二位，屬于婦科常見的惡性腫瘤之一[1]。我國宮頸癌的發(fā)病率和死亡率占全球30%。隨著醫(yī)療水平和醫(yī)學技術(shù)飛速發(fā)展，宮頸癌篩查技術(shù)不斷提升，疾病發(fā)病率與死亡率呈現(xiàn)下降趨勢[2]。宮頸癌是由漸變到突變、量變到質(zhì)變的過程，需要漫長的演變，其發(fā)生和發(fā)展緩慢、漸進，從不典型增生發(fā)展為原位癌平均需要10～20年。所以防止宮頸癌發(fā)生的關(guān)鍵在于及時發(fā)現(xiàn)并治療癌前病變，降低宮頸癌發(fā)生、早期發(fā)現(xiàn)癌變的重要環(huán)節(jié)是及時、規(guī)范篩查[3]。然而，目前針對此類病變篩查檢測指標的標準化尚存在一定爭議，篩查工作尚未形成統(tǒng)一方案。本次研究選取宮頸病變患者病理活檢結(jié)果與人乳頭瘤病毒（HPV）基因分型檢測進行對比，探討宮頸癌前病變篩查應用HPV基因分型檢測的應用價值及臨床意義?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1-6月本院收檢的宮頸病變患者156例。納入標準：依從性較好;無意識障礙;無精神類疾病史。排除標準：合并其他惡性腫瘤;既往存在宮頸惡性腫瘤史;合并腎、肝、心等重要臟器其他疾病。年齡24～58歲，平均（40.2±7.2）歲。所有患者經(jīng)病理活檢后分型：宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）Ⅰ型21例，CINⅡ型15例，CINⅢ型24例，宮頸癌12例，宮頸炎84例。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 （1）對所有患者的16種中高危型和8種低危型HPV采用人乳頭瘤病毒（HPV）基因分型檢測試劑盒進行檢測。其中16種中高危型HPV包括HPV81型、HPV68型、HPV66型、HPV59型、HPV58型、HPV56型、HPV53型、HPV52型、HPV51型、HPV45型、HPV39型、HPV35型、HPV33型、HPV31型、HPV18型、HPV16型;8種低危型HPV包括HPV70型、HPV54型、HPV44型、HPV43型、HPV42型、HPV40型、HPV11型、HPV6型。（2）提取DNA后可置于（-20±3）℃凍存，或是馬上使用，需要注意的是，提取的DNA不可反復使用。取1 mL細胞懸液，12 000 r/min離心5 min。去除上清時注意不要吸取細胞沉淀，若細胞沉淀懸浮，則重新離心后吸去上清。將1 mL細胞洗滌液加入細胞沉淀中，渦旋震蕩或搖動后，細胞沉淀得到充分懸浮，繼續(xù)12 000 r/min離心5 min，去除上清。然后加入200 μL快速提取液，渦旋震蕩或搖動后，細胞沉淀充分懸浮，金屬浴或95 ℃水浴15 min，期間每隔5 min搖動混勻一次。然后離心3 min，保留上層清液實施PCR擴增。依照說明書內(nèi)容進行洗膜、雜交、顯色[4]。實驗開始前均需設(shè)置陽性、陰性對照物。（3）所有患者在月經(jīng)干凈后7 d常規(guī)陰道鏡檢查，觀察宮頸病灶的征象反應，包括血管、顏色、邊界形態(tài)、表面構(gòu)型，陰道鏡下無異常，則常規(guī)取材移行帶第3、6、9、12點四處，若存在病變，則取材最嚴重處多點[5]。病理診斷：鱗狀細胞癌（SCC）;CINⅠ、Ⅱ、Ⅲ型;正常或慢性炎癥改變。

1.3 觀察指標 分析所有患者HPV陽性率情況;分析陽性患者高危亞型、低危亞型、混合亞型檢測結(jié)果;分析陽性患者HPV單一、多重感染檢出結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 所有患者HPV陽性情況分析 所有患者中，宮頸炎陽性率為44.0%，CINⅠ型陽性率為71.4%，CINⅡ型陽性率為80.0%，CINⅢ型陽性率為87.5%，宮頸癌陽性率為100%，不同疾病分型陽性率比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 陽性患者高危型、低危型、混合型檢測結(jié)果分析 所有陽性患者中，相對比較常見的是高危型，宮頸炎高危檢出率為73.0%，CINⅠ型高危檢出率為60.0%，CINⅡ型高危檢出率為75.0%，CINⅢ型高危檢出率為85.7%，宮頸癌高危檢出率為100%，不同疾病分型陽性患者高危型檢出率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 陽性患者HPV單一、多重感染檢出結(jié)果分析 所有陽性患者中，相對比較常見的感染為單一感染，宮頸炎單一感染檢出率為73.0%，CINⅠ型單一感染檢出率為60.0%，CINⅡ型單一感染檢出率為75.0%，CINⅢ型單一感染檢出率為71.4%，宮頸癌單一感染檢出率為75.0%，見表3。

3 討論

早期宮頸癌無顯著體征和癥狀，進行宮頸癌篩查、安全性行為知識宣傳和生殖健康知識教育，對提高治愈率具有積極的作用。相關(guān)臨床研究發(fā)現(xiàn)，CIN從量變到質(zhì)變，從而發(fā)展成為宮頸癌，由于機體自身細胞具有自我修復作用，所以諸多CIN患者會逐漸恢復正常[6-7]。發(fā)展成為宮頸癌需要一個漫長的癌前病變期，極少數(shù)患者會惡變成為宮頸癌，此外癌前病變過程是可逆轉(zhuǎn)的[8]。早期宮頸癌患者在CIN期，由于CIN各級之間動態(tài)變化可相互轉(zhuǎn)化，因此，患者可以通過治療恢復正常，在CIN期的治愈率較高。文獻[9]報道，99%以上宮頸癌與HPV感染有關(guān)，HPV可感染機體黏膜、皮膚，宮頸癌則是在其他致癌相關(guān)因素和HPV感染相互協(xié)同作用而發(fā)生。成年女性最常見的惡性腫瘤之一就是宮頸癌及癌前病變，臨床尚未十分明確其病理機制，同時也尚無特效治療手段，只是諸多學者認為發(fā)病可能與環(huán)境因素、HPV感染、遺傳因素等有關(guān)[10]。不同HPV基因型致病結(jié)果不同，與宮頸病變相關(guān)性也不同。因此，目前臨床預防宮頸癌及癌前病變的手段十分有限，如果此類患者未能及時診斷、治療，極易造成患者殘疾、喪失生活能力，嚴重時還會引發(fā)死亡[11]。近幾年，針對宮頸癌提出了較多的檢測指標，早期篩查的相關(guān)研究增多，可諸多篩查設(shè)備技術(shù)手段費用昂貴、適用人群范圍較窄、要求較高，推廣阻礙較大。

目前認為宮頸癌及癌前病變的重要致病因素是特殊類型的HPV，早期篩查、診斷宮頸癌的方法是對特殊類型HPV進行檢測。檢測出高危型并不是癌癥的標志，高危型的持續(xù)感染是宮頸癌和癌前病變發(fā)生發(fā)展的必要條件[12]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，早期宮頸癌的5年治愈率極高，CIN Ⅰ型是可以逆轉(zhuǎn)的，從感染宮頸癌需要9～25年時間，這是一個比較漫長的過程，所以目前宮頸癌篩查中的一個重要研究熱點就是對高危型HPV的早發(fā)現(xiàn)、早診斷[13]。HPV DNA含量可一次檢測13種高危型HPV，是唯一經(jīng)FDA認證的HR-HPV DNA的檢測方法。HPV是一種小型雙鏈DNA病毒，會引起黏膜、皮膚病變。大量研究證實，HPV感染與宮頸癌及癌前病變密切相關(guān)，病理樣本檢查中，宮頸癌及癌前病變患者均能檢測到HPV病毒。證實宮頸癌的主要原因就是HPV感染，同時所有癌癥病變中，宮頸癌是唯一一個病因明確的癌癥[14]。生物學和流行病學研究發(fā)現(xiàn)，宮頸癌浸潤癌和癌前病變發(fā)生的必要條件是HPV感染。相關(guān)臨床研究發(fā)現(xiàn)，子宮癌患者100%HR-HPV感染呈陽性，CINⅠ型HR-HPV感染陽性率在60%以上，CINⅡ、Ⅲ型HR-HPV感染陽性率均在90%以上[15]。關(guān)于HPV感染與宮頸癌危險性關(guān)系研究中，宮頸癌與HPV感染特別是HPV16型和HPV18型有明顯相關(guān)性，所以，對婦女生殖道進行早期HPV型別檢測，對早期診斷HPV感染具有重要意義[16]。

通常情況下，早期宮頸癌患者不會出現(xiàn)顯著臨床癥狀，一般宮頸癌從宮頸上皮內(nèi)瘤病變到浸潤性癌需要7～8年的時間，當患者出現(xiàn)比較顯著的臨床癥狀時，極有可能是患者已經(jīng)形成浸潤癌[17]。文獻[18]報道，乳頭瘤病毒科的雙鏈DHA病毒特異性極高，可定植在人體的皮膚和黏膜上，與宮頸癌疾病的遷延有著密切關(guān)聯(lián)性，針對這一特征，對宮頸病變患者進行篩查，對HPV基因分型進行檢測，本研究結(jié)果顯示，隨著患者病變越嚴重，HPV感染陽性率越高，基因分型顯示，高危型最為常見，與宮頸癌疾病的發(fā)生關(guān)聯(lián)性較強。

有學者指出，宮頸病變嚴重程度與HPV病毒負荷量關(guān)聯(lián)性較強，宮頸病變程度會隨著病毒載量的提升而升級，病毒載量越高，CINⅡ、Ⅲ型的風險越大，病毒載量越大，宮頸病變風險越大，宮頸病變程度和高危型HPV病毒載量之間存在明顯的劑量反應關(guān)系。但是也有學者指出不同觀點，10%左右的CINⅡ、Ⅲ型患者會出現(xiàn)DNA整合現(xiàn)象，HPV病毒載量可能較低，宮頸病變程度與高危型HPV病毒載量負荷不完全相關(guān)。目前為止，臨床仍然對宮頸病變與單一、多重感染的關(guān)聯(lián)性存在爭議，本次研究結(jié)果顯示，所有陽性患者中，相對比較常見的感染為單一感染。

長期以來國內(nèi)外疾病篩查一般首選敏感性較高的實驗，如HIV感染、梅毒感染，若試驗呈陽性，在進行特異性較高的檢測，加強診斷的可靠性。以往臨床對采用HPV DNA或細胞學檢查作為宮頸癌的初篩手段存在爭議。在2007年，國際腫瘤研究組和生殖道感染組織對宮頸癌篩查中，將HPV DNA檢測推薦為首選方法，國內(nèi)研究機構(gòu)也對多種篩查方法進行比較，最終綜合評價中，HPV DNA檢測對CINⅢ型陽性檢出率最高，檢測效果最佳，高敏感性幾乎能檢測出所有可能患病的人群，高特異性又能加以確診，作為宮頸癌簡便高效的初篩方法無疑是最方便和準確的方法[19]。

目前HPV DNA檢測作為宮頸癌初篩未能全面普遍應用的原因可能是：（1）與TCT檢查相比，HPV DNA檢測費用較高。HPV DNA檢測陰性者可延長篩查間隔時間，降低遠期篩查費用，檢測費用高的問題得到平衡。（2）部分患者感染 HPV后8～10個月后，HPV病毒能夠自行消失，而HPV DNA檢測特異性低，極易出現(xiàn)假陽性，造成患者治療過度，精神負擔加重。所以，臨床應加強對HPV知識的選角，告知患者HPV陽性不是一種疾病，只是一種感染，陽性不會一定發(fā)生宮頸癌，不必過分恐懼，但也不能過分忽視。此外做好HPV感染患者的心理輔導[20]。

綜上所述，HPV感染和宮頸癌前病變發(fā)生存在較高關(guān)聯(lián)性，對宮頸癌的預防和治療來講，對疑似者實施HPV檢測具有重要的現(xiàn)實意義，有利于篩查宮頸癌前病變。

參考文獻

[1]蒲麗，孫玥玥，王心治，等.HPV-DNA分型檢測聯(lián)合TCT對宮頸癌及癌前病變診斷敏感度及特異性的影響[J].中國地方病防治雜志，2017，32（11）：1302.

[2] Tang Z，Xu Y，Song N，et al.A comparison of the MeltPro? HPV Test with the Cobas? HPV Test for detecting and genotyping 14 high-risk human papillomavirus types[J].Archives of Virology，2017，163（3）：1-6.

[3]沈潔，高麗麗，張月，等.北京市宮頸癌篩查婦女中高危型HPV感染狀況及在宮頸癌前病變中的分布[J].中華預防醫(yī)學雜志，2018，12（5）：493-497.

[4]羅紅學，卞蘇環(huán)，杜輝，等.基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時間質(zhì)譜和HPV基因測序分型檢測陰道自取樣本用于子宮頸癌篩查的有效性研究[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2017，14（2）：31-34.

[5] Young K E，Kyung L Y，Ahwon L，et al.Comparison of the PANArray HPV Genotyping Chip Test with the Cobas 4800 HPV and Hybrid Capture 2 Tests for Detection of HPV in ASCUS Women[J].Yonsei Medical Journal，2018，59（5）：662-664.

[6]王晴，張蓓，印澤遠，等.HPV分型定量檢測對宮頸病變的預測價值[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2018，27（5）：34-37，41.

[7]王林，姜明月，秦宇，等.人乳頭狀瘤病毒DNA恒溫擴增技術(shù)在宮頸癌篩查中的應用價值[J].中華腫瘤雜志，2018，40（4）：313-318.

[8]鄭鳳仙，孫小偉，李彩紅，等.HPV檢測技術(shù)初篩巴氏涂片分流應用于農(nóng)村女性宮頸癌篩查效果[J].中華疾病控制雜志，2017，12（5）：67-70，75.

[9]董麗，胡尚英，張倩，等.山西省宮頸癌篩查隊列中人乳頭瘤病毒基因型別分布10年動態(tài)變化規(guī)律研究[J].中華流行病學雜志，2017，38（1）：20-25.

[10]王亞萍，謝幸.陰道菌群在HPV感染和宮頸病變發(fā)生發(fā)展中的作用[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2018，27（11）：76-77.

[11] Wentzensen N A，F(xiàn)etterman B，Bremer R，et al.Abstract 5296： Evaluation of p16/Ki-67 dual stain， cytology， and HPV16/18 genotyping for triage of HPV-positive women in a large screening population[J].Cancer Research，2017，77（13 Supplement）：5296-5296.

[12]張朋云，王東紅，張振東，等.陰道微生態(tài)和高危型HPV感染與宮頸病變的相關(guān)性[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2018，28（21）：114-116，120.

[13]李曉林，畢淑娜，范俊，等.hrHPV E6/E7m RNA用于宮頸癌機會性篩查的臨床價值[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2017，26（1）：44-48.

[14]彭端亮，劉成桂，鄧耀，等.HPV DNA檢測在宮頸病變篩查中的價值[J].重慶醫(yī)學，2017，46（29）：4067-4069.

[15]閆海洋，閔少菊，沈艷，等.HPV E6/E7 mRNA檢測在HPV分型及宮頸疾病篩查中的作用研究[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2018，34（8）：95-99.

[16] Tao X，Zheng B，Yin F，et al.Polymerase Chain Reaction Human Papillomavirus（HPV） Detection and HPV Genotyping in Invasive Cervical Cancers With Prior Negative HC2 Test Results[J].American Journal of Clinical Pathology，2017，147（5）：477-483.

[17]何玥，陰赪宏，趙群，等.人乳頭瘤病毒（HPV）感染患者的管理現(xiàn)狀[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2017，21（1）：91-93.

[18]季春燕.宮頸病變中HPV基因型分布的比較[J].醫(yī)學研究生學報，2017，15（30）：1271-1273.

[19]倪亞琴，艾小娥.高危型HPV-DNA檢測聯(lián)合陰道鏡在宮頸病變篩查中的臨床應用價值分析[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2017，14（12）：62-65.

[20] Zhang L，Dai Y，Chen J，et al.Comparison of the performance in detection of HPV infections between the High-risk HPV Genotyping Real Time PCR and the PCR-Reverse Dot Blot assays[J].Journal of Medical Virology，2017，90（1）：177-180.

（收稿日期：2019-08-21） （本文編輯：程旭然）