操啟友

【摘要】 目的：探討耳內(nèi)鏡與顯微鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)對(duì)慢性化膿性中耳炎鼓膜穿孔的治療效果。方法：選取2017年10月-2019年1月本院接診的慢性化膿性中耳炎鼓膜穿孔患者90例。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為研究組和對(duì)照組，各45例。兩組均行鼓膜修補(bǔ)術(shù)治療，研究組在耳內(nèi)鏡下操作，對(duì)照組在顯微鏡下操作。觀察兩組臨床療效、手術(shù)情況、術(shù)后疼痛程度、切口滿意度、并發(fā)癥情況。結(jié)果：兩組治療總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;研究組術(shù)中出血量、手術(shù)用時(shí)、術(shù)后住院時(shí)間均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組術(shù)后疼痛程度較對(duì)照組輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組切口滿意情況優(yōu)于對(duì)照組，且總滿意度高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組術(shù)后均無(wú)面癱、眩暈等手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：耳內(nèi)鏡與顯微鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)均是治療慢性化膿性中耳炎鼓膜穿孔的有效方式，安全性較高，而前者具有出血少、手術(shù)用時(shí)短、疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，患者對(duì)切口的滿意度較高。

【關(guān)鍵詞】 慢性化膿性中耳炎鼓膜穿孔 鼓膜修補(bǔ)術(shù) 耳內(nèi)鏡 顯微鏡

[Abstract] Objective： To explore the therapeutic effect of tympanic membrane repair under ear endoscope and microscope on chronic suppurative otitis media with tympanic membrane perforation. Method： Ninety cases of chronic suppurative otitis media with tympanic membrane perforation from October 2017 to January 2019 were selected. According to the random number table method， they were divided into study group and control group， 45 cases in each group. Tympanic membrane repair was performed in both groups. The study group was operated under ear endoscope， while the control group was operated under microscope. The clinical effect， operation condition， pain degree， incision satisfaction and complications of the two groups were observed. Result： There was no significant difference in the total effective rate between the two groups （P>0.05）. The bleeding volume， operation time and hospital stay in the study group were less than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The degree of pain in the study group was lighter than that in the control group （P<0.05）. The incision satisfaction of the study group was better than that of the control group， and the total satisfaction of the study group was higher than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）.No complications such as facial paralysis and vertigo occurred in both groups. Conclusion： Tympanic membrane repair under ear endoscope and microscope are effective methods for the treatment of chronic suppurative otitis media with tympanic membrane perforation， and the safety is higher， the former has the advantages of less bleeding， short operation time， light pain and quick recovery after surgery， the patients are more satisfied with the incision.

[Key words] Chronic suppurative otitis media with tympanic membrane perforation Tympanic membrane repair Ear endoscope Microscope

First-authors address： Shangrao Municipal Hospital， Shangrao 334000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.30.018

中耳炎屬于鼓膜、中耳黏膜化膿性炎性反應(yīng)，易侵犯中耳，對(duì)咽鼓管、鼓竇、鼓室、乳突等組織結(jié)構(gòu)形成炎性浸潤(rùn)，耳內(nèi)長(zhǎng)期伴有間斷或持續(xù)的膿性分泌物，引起鼓膜緊張部或松弛部大小不同的穿孔或合并耳鳴、聽(tīng)力下降等[1-3]。鼓膜穿孔是中耳炎常見(jiàn)的并發(fā)癥，以耳鳴、聽(tīng)力降低、耳悶、流膿等為臨床表現(xiàn)[4-5]。臨床對(duì)于鼓膜穿孔主要使用鼓膜修補(bǔ)術(shù)治療以提高聽(tīng)力，并多在耳內(nèi)鏡和顯微鏡下實(shí)施。本研究選擇本院2017年10月-2019年1月接診的90例慢性化膿性中耳炎鼓膜穿孔患者，旨在分析耳內(nèi)鏡與顯微鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)治療慢性化膿性中耳炎鼓膜穿孔的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年10月-2019年1月本院接診的慢性化膿性中耳炎鼓膜穿孔患者90例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：主訴聽(tīng)力減退，耳內(nèi)有反復(fù)性的膿性分泌物，伴有不同位置和不同程度鼓膜穿孔;中耳內(nèi)壁無(wú)復(fù)層鱗狀上皮化，耳鼓室黏膜表面稍微有濕潤(rùn)，中耳干燥超過(guò)30 d;聽(tīng)力檢查顯示為傳導(dǎo)性耳聾;咽鼓管功能狀態(tài)良好。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并異常分泌物、耳廓畸形、外耳道鎖閉等影響術(shù)后聽(tīng)力恢復(fù)的因素;凝血功能異常;突發(fā)性耳聾;分泌性中耳炎;梅尼埃病;重度的感音神經(jīng)性聾;細(xì)菌性或真菌性外耳道炎;顳骨CT顯示乳突、上鼓室存在肉芽或膽脂瘤或鼓膜邊緣性穿孔，未徹底清除病灶;急性上呼吸道感染期或愈合時(shí)間低于14 d;合并活動(dòng)性感染、糖尿病等嚴(yán)重全身性疾病。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為研究組和對(duì)照組，各45例?；颊呔炇鹬橥鈺?shū)，本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 （1）研究組行耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)：全麻后，對(duì)外耳道皮膚、耳屏內(nèi)行局部浸潤(rùn)麻醉。于患耳耳廓上方2 cm左右做一長(zhǎng)度3 cm橫切口，取適當(dāng)大小顳肌膜筋晾干備用，將切口縫合。耳內(nèi)鏡下觀察鼓膜，修正穿孔邊緣，將距鼓膜穿孔內(nèi)緣1.5 mm左右寬的上皮層用鉤針切開(kāi)，形成新鮮創(chuàng)面。于鼓環(huán)后上方5 mm做一弧形切口，切開(kāi)至骨皮質(zhì)表面，植入準(zhǔn)備好的顳肌膜筋，與殘留鼓膜緊貼，將吸收性明膠海綿填塞至鼓室，術(shù)腔填塞碘仿紗條且外用吸收性明膠海綿填塞。術(shù)后10 d，取出碘仿紗條。（2）對(duì)照組行顯微鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)：麻醉、肌膜筋制備、新鮮創(chuàng)面制造等方式同研究組。將外耳道皮片分離，分離范圍為顳線至乙狀竇投影區(qū)前緣。充分顯露外耳道前上棘后，修薄耳道皮片，置入牽開(kāi)器。將突出的鼓鱗裂骨質(zhì)磨去，顯微鏡下充分顯露骨環(huán)、聽(tīng)小骨等，置入肌膜筋及后續(xù)操作同研究組。術(shù)后，兩組均給予抗生素抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）對(duì)比兩組術(shù)后6個(gè)月臨床療效：聽(tīng)力提高15 dB，鼓膜穿孔愈合為顯效;聽(tīng)力提高<15 dB，鼓膜穿孔明顯改善為有效;鼓膜修補(bǔ)未成功為無(wú)效?？傆行?顯效+有效。（2）手術(shù)指標(biāo)：觀察兩組術(shù)中出血量、手術(shù)用時(shí)、術(shù)后住院時(shí)間等。（3）疼痛程度：使用NRS數(shù)字分級(jí)法（0～10分）評(píng)估兩組麻醉蘇醒后疼痛程度，無(wú)痛感為無(wú)痛，記為0分;深呼吸、咳嗽、翻身時(shí)間有疼痛感，但不影響睡眠為輕度疼痛，按癥狀記為1～3分;安靜時(shí)有疼痛且影響睡眠為中度疼痛，按癥狀記為4～6分;疼痛無(wú)法忍受，難以入眠且無(wú)需要鎮(zhèn)痛為重度疼痛，按癥狀記為7～10分。（4）對(duì)比兩組術(shù)后6個(gè)月患者對(duì)切口恢復(fù)滿意情況：采用本院自行設(shè)計(jì)的滿意度調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查，其Cronbachs α系數(shù)為0.856，重測(cè)效度為0.868，分值0～100分，≤60分為不滿意，61～75分為基本滿意，76～89分為滿意，≥90分為非常滿意。總滿意=非常滿意+滿意+基本滿意。（5）統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 21.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，等級(jí)資料使用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 研究組男25例，女20例;年齡15～54歲，平均（30.18±2.26）歲;病程4個(gè)月～10年，平均（5.41±0.36）年。對(duì)照組男27例，女18例;年齡16～52歲，平均（30.22±2.30）歲;病程4個(gè)月～10年，平均（5.39±0.34）年。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床療效比較 兩組治療總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.450，P=0.502），見(jiàn)表1。

2.3 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 研究組術(shù)中出血量、手術(shù)用時(shí)、術(shù)后住院時(shí)間均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.4 兩組術(shù)后疼痛程度比較 研究組術(shù)后疼痛程度較對(duì)照組輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.119，P=0.034），見(jiàn)表3。

2.5 兩組切口滿意情況比較 研究組切口滿意情況優(yōu)于對(duì)照組，且總滿意度高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

2.6 兩組并發(fā)癥比較 兩組術(shù)后均無(wú)面癱、眩暈等手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

慢性化膿性中耳炎是指中耳黏膜、骨膜或深達(dá)骨質(zhì)的慢性化膿性炎癥，其發(fā)生與以下幾點(diǎn)因素有關(guān)：（1）急性化膿性中耳炎病情未徹底改善，造成病變遷延至慢性;（2）咽鼓管功能異常誘發(fā)乳突氣化不良;（3）急性壞死性中耳炎病變累及骨質(zhì)、骨膜，破壞組織;（4）慢性扁桃體炎、腺樣體肥大、慢性鼻竇炎等咽部或鼻部慢性病變反復(fù)發(fā)作，誘發(fā)中耳炎癥反復(fù)發(fā)生;（5）畸形傳染病合并貧血、營(yíng)養(yǎng)不良或慢性病等，如麻疹、猩紅熱、肺結(jié)核等，會(huì)降低機(jī)體免疫能力和抵抗力，增加急性中耳炎演變呈慢性的風(fēng)險(xiǎn)[6-9]。鼓膜穿孔是慢性化膿性中耳炎的常見(jiàn)并發(fā)癥，以聽(tīng)力降低為主要臨床表現(xiàn)，耳自覺(jué)性有脹痛感或阻塞感、耳鳴，影響患者日常生活、學(xué)習(xí)與工作[10-11]。鼓膜修補(bǔ)術(shù)是對(duì)鼓膜穿孔治療的主要手段，利用移植床創(chuàng)面的成纖維細(xì)胞和新生毛細(xì)血管長(zhǎng)入移植物，替代壞死部位，部分成纖維在獲取血供、營(yíng)養(yǎng)后可存活、繁殖，修復(fù)鼓膜纖維層，治愈鼓膜穿孔[12-14]。鼓膜修補(bǔ)術(shù)中手術(shù)部位較深且視野狹小，需在設(shè)備的輔助下實(shí)施手術(shù)。顯微鏡為常用的輔助設(shè)備，需保持手術(shù)徑路寬敞，但其提供的光軸范圍較為狹窄，視野僅能定在某個(gè)小范圍或某個(gè)點(diǎn)，存在一定的盲區(qū)，增加手術(shù)操作難度，同時(shí)手術(shù)創(chuàng)面較大，手術(shù)視野完全暴露時(shí)間較長(zhǎng)，增加術(shù)中出血量，延遲術(shù)后康復(fù)進(jìn)程[15-18]。

耳內(nèi)鏡下手術(shù)視野更佳廣泛，可對(duì)內(nèi)窺鏡實(shí)施角度旋轉(zhuǎn)，對(duì)一些邊緣性穿孔、深淺外耳道后壁、鼓室、筋膜隱窩等可視化，操作簡(jiǎn)便易行[19]。本研究結(jié)果顯示，兩組治療總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組術(shù)后均無(wú)面癱、眩暈等手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生;但研究組各項(xiàng)手術(shù)情況、切口總滿意度、術(shù)后疼痛程度均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。提示耳內(nèi)鏡與顯微鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)治療慢性化膿性中耳炎鼓膜穿孔的有效性與安全性相似，但耳內(nèi)鏡下手術(shù)創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快。李慧林等[20]為慢性化膿性中耳炎患者分組行耳內(nèi)鏡與耳顯微鏡下鼓膜成形術(shù)治療，結(jié)果顯示，耳內(nèi)鏡與耳顯微鏡下手術(shù)療效相同，前者具有術(shù)中出血量少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后干耳時(shí)間短、切口美觀、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，與本研究結(jié)果基本一致。與顯微鏡相比，耳內(nèi)鏡光源明亮，手術(shù)視野相對(duì)清晰并具有良好的圖像分辨率，細(xì)長(zhǎng)的鏡桿可越過(guò)狹窄通道，多角度、深層次的觀察深腔，經(jīng)局部放大，全面觀察外耳道、鼓膜，利于術(shù)者操作，提高工作效率。耳內(nèi)鏡下手術(shù)切口小，可減輕對(duì)患者造成的創(chuàng)傷，減少術(shù)中失血量，降低對(duì)患者耳外觀的影響，同時(shí)耳內(nèi)鏡具有清晰放大視野的技術(shù)，可降低暴露術(shù)腔外口的難度，縮短暴露視野和去除術(shù)腔外側(cè)組織的時(shí)間[21-22]。但耳內(nèi)鏡也存在一定不足，如操作空間不足、局部視野狹小、鏡面易污染等。對(duì)于輔助視野且難以顯露的操作，臨床可結(jié)合顯微鏡、耳內(nèi)鏡實(shí)施操作，以提高治療效果。

綜上所述，耳內(nèi)鏡與顯微鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)治療慢性化膿性中耳炎鼓膜穿孔療效與安全性相似，而耳內(nèi)鏡下手術(shù)可減少對(duì)患者耳部造成的創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時(shí)間，減輕術(shù)后疼痛，減少術(shù)后住院時(shí)間，切口滿意度更高。

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（收稿日期：2019-08-06） （本文編輯：董悅）