占波 王亞 江文婷 王宏菁 劉建軍

【摘要】 目的：分析3.0T MRI增強(qiáng)掃描在瘢痕妊娠（CSP）中的臨床應(yīng)用。方法：研究對象為2018年7月-2019年5本院收治的50例擬診CSP的患者，均有完整超聲、3.0T MRI影像學(xué)檢查結(jié)果，并經(jīng)手術(shù)病理確診。以病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，繪制受試者工作特征（ROC）曲線，分析3.0T MRI增強(qiáng)掃描在瘢痕妊娠的臨床應(yīng)用價(jià)值。結(jié)果：MRI診斷CSP 38例，非CSP 12例，與病理結(jié)果對照，MRI診斷CSP的曲線下面積值為0.871（0.706～1.000），約登指數(shù)0.741，敏感度為92.31%，特異度為81.82%;超聲診斷35例CSP，非CSP 15例，與病理結(jié)果對照，超聲診斷CSP的曲線下面積值為0.774（0.604～0.944），約登指數(shù)0.548，敏感度為82.05%，特異度為72.73%;MRI診斷CSP的曲線下面積值高于超聲，診斷CSP的敏感度、特異度也高于超聲，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=1.835、0.114，P=0.175、0.735）。結(jié)論：相較于超聲，3.0T MRI增強(qiáng)掃描用于瘢痕妊娠診斷具有更高的診斷價(jià)值，或可為CSP患者的臨床治療提供更全面的疾病信息，值得臨床重視。

【關(guān)鍵詞】 3.0T MRI 增強(qiáng)掃描 瘢痕妊娠

[Abstract] Objective： To analyze the clinical application of 3.0T MRI enhancement scan in cesarean scar pregnancy （CSP）. Method： A total of 50 patients with CSP who admitted to our hospital from July 2018 to May 2019 were selected as subjects. They all had complete ultrasound， 3.0T MRI findings and were diagnosed by surgical pathology. With the result of pathological diagnosis as the golden standard， the receiver operating characteristic （ROC） curves were plotted to analyze the clinical application value of 3.0T MRI enhancement scan in CSP. Result： MRI diagnosed 38 cases with CSP and 12 cases without， compared with pathological results， the area under the curve of MRI for diagnosis of CSP was 0.871 （0.706-1.000）， Youden index， sensitivity and specificity were 0.741， 92.31% and 81.82%， respectively. Ultrasound diagnosed 35 cases with CSP and 15 cases without， compared with pathological results， the area under the curve of ultrasound for diagnosis CSP was 0.774 （0.604-0.944）， Youden index， sensitivity and specificity were 0.548， 82.05% and 72.73%， respectively. The area under the curve of MRI for diagnosis CSP was larger than that of ultrasound， the sensitivity and specificity were higher than those of ultrasound， but the differences were not seatisticdly significant （字2=1.835， 0.114， P=0.175， 0.735）. Conclusion： Compared with ultrasound， 3.0T MRI enhancement scan has a greater diagnostic value for CSP. It can provide more comprehensive disease information for clinical treatment of CSP， which is worthy of clinical attention.

[Key words] 3.0T MRI Enhancement scan Cesarean scar pregnancy

First-authors address： Shangrao City Peoples Hospital， Shangrao 334000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.31.034

子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是異位妊娠的一種，其潛伏期較長，且早期并無特異性臨床癥狀，病情相對隱匿，誤漏診風(fēng)險(xiǎn)較高[1]。早診斷、早干預(yù)是降低CSP患者子宮破裂、大出血的關(guān)鍵。當(dāng)前CSP的首選影像學(xué)輔助檢查方式仍以超聲為主，但超聲難以定位孕囊著床部位，也難以準(zhǔn)確判斷孕囊植入肌層的深度。磁共振（MRI）具多方位、多參數(shù)成像特點(diǎn)，且具高軟組織分辨率，不僅可清晰定位孕囊著床部位，并能幫助臨床明確孕囊侵入肌層的深度、孕囊與周圍組織的關(guān)系[2-3]。當(dāng)前研究CSP患者M(jìn)RI影像學(xué)診斷價(jià)值的臨床報(bào)道并不鮮見，但至今仍未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[4-5]?；诖?，本研究回顧性分析本院收治的50例擬診CSP患者的MRI影像學(xué)資料，旨在為CSP的MRI診斷提供參考意見。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2018年7月-2019年5月本院收治的擬診CSP的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有剖宮產(chǎn)史的育齡期婦女;（2）停經(jīng)，血人絨毛膜促性腺激素（hCG）陽性;（3）均有完整超聲、MRI影像學(xué)檢查資料;（4）均有明確手術(shù)病理檢查結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院時(shí)生命體征不穩(wěn);（2）因生理或心理因素不能接受陰道超聲。最終納入50例，年齡23～40歲，平均（29.87±4.61）歲;停經(jīng)時(shí)間為47～84 d，平均（65.50±18.50）d;39例入院主訴為不規(guī)則間斷性陰道流血，11例為下腹部明顯疼痛;再次妊娠至前次剖宮產(chǎn)時(shí)間（3.27±1.25）年，且間隔期內(nèi)4例有流產(chǎn)史;35例行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)+超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)、15例行藥物+超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)治療;術(shù)后常規(guī)病理檢查確診39例CSP，其余11例為宮內(nèi)早孕。患者家屬均對本研究知情同意，此次研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。

1.2 方法

1.2.1 設(shè)備 超聲檢查設(shè)備為飛利浦IU22陰道彩超儀，探頭頻率5.0～7.0 MHz;MRI檢查設(shè)備為GE HDXT 3.0T MRI掃描儀，配備腹部線控陣線圈。

1.2.2 檢查方式 超聲：患者均行二維超聲檢查，先多切面子宮掃查，而后彩色多普勒血流現(xiàn)象對血流情況進(jìn)行觀察。MRI：檢查體位為仰臥位，先行常規(guī)平掃，采集矢狀位T2WI FSE影像，F(xiàn)OV 22 cm×24 cm，層厚4 mm、層間距1 mm、像素間距0.781 mm×0.781 mm;沿子宮長軸橫斷面行T2WI FSE脂肪抑制序列掃描，F(xiàn)OV 25 cm×32 cm，層厚4 mm、層間距1 mm、像素間距0.781 mm×0.781 mm;橫斷面FSE T1WI FSE序列，F(xiàn)OV 30 cm×32 cm，層厚4 mm、層間距1 mm、像素間距0.938 mm×0.938 mm;橫斷面增強(qiáng)掃描，三維容積內(nèi)插值快速采集序列，F(xiàn)OV 30 cm、層厚4 mm、層間距1 mm、像素間距0.586 mm×0.586 mm。

1.2.3 影像分析 由兩位高年資超聲科影像學(xué)醫(yī)師、兩位高年資MRI影像學(xué)醫(yī)師分別對超聲、MRI結(jié)果進(jìn)行分析，包括子宮形態(tài)及大小，孕囊著床位置、孕囊大小及形態(tài)等，孕囊與周圍組織的關(guān)系（包括宮腔、宮頸管、剖宮產(chǎn)切口等），孕囊與膀胱間的子宮肌層厚度，孕囊內(nèi)卵黃囊、胚芽及脈管搏動(dòng)情況，孕囊周圍血流信號(hào);并給出臨床診斷結(jié)果，取統(tǒng)一意見為最終超聲診斷結(jié)果，若意見不統(tǒng)一則協(xié)商統(tǒng)一。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示;計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較字2檢驗(yàn)或連續(xù)校正字2檢驗(yàn)，MRI對CSP的診斷價(jià)值采用受試者工作特征（ROC）曲線分析，以曲線下面積值反映診斷效能，越接近于1提示診斷效能越高，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲影像學(xué)特點(diǎn)及診斷價(jià)值 超聲可見所有患者子宮體下段有不同程度增大，均可見孕囊，孕囊大小為（10 mm×6 mm×7 mm）～（46 mm×40 mm×48 mm），且孕囊位于宮頸口內(nèi)，與剖宮產(chǎn)瘢痕處接近，其中孕囊位于宮頸內(nèi)口水平21例，其余均位于宮腔下段;35例孕囊部分嵌入肌層;37例無明顯回聲，呈雙環(huán)征，為單純孕囊型，另13例有中低混合回聲，為混合包塊;29例可見卵黃囊，17例可見胚芽結(jié)構(gòu)，20例可見胎心搏動(dòng);2例有宮腔積血;孕囊與膀胱間子宮基層厚度為1.2～20.0 mm，孕囊及周圍均可探及血流信號(hào)，最終確診35例CSP（陽性），宮內(nèi)早孕（陰性）15例，與病理結(jié)果對照，超聲診斷CSP的曲線下面積值為0.774（0.604～0.944），約登指數(shù)0.548，敏感度為82.05%、特異度為72.73%，見表1和圖1。

2.2 MRI影像學(xué)特點(diǎn)及診斷價(jià)值 患者子宮體均不同程度增大、子宮前下壁不同程度變薄，子宮內(nèi)膜增厚，孕囊大小（10 mm×8 mm×7 mm）～（46 mm×39 mm×42 mm），均位于子宮前壁下端段峽部切口瘢痕周圍，與切口瘢痕的距離為0～21 mm，其中23例孕囊位于瘢痕處，其余貼近瘢痕邊緣處;其中35例T1WI低信號(hào)、T2WI及脂肪抑制序列高信號(hào)，孕囊包膜T1WI等信號(hào)，為單純囊狀結(jié)構(gòu);15例孕囊與基層分解模糊，孕囊附著于子宮下端前壁，表現(xiàn)為混雜信號(hào)團(tuán);10例孕囊內(nèi)T1WI表現(xiàn)為等信號(hào)、稍低或高混雜信號(hào)，T2WI為高低混雜信號(hào)，孕囊與子宮基層分解不清，提示孕囊合并出血現(xiàn)象;35例孕囊向基層發(fā)展，子宮壁最薄處基層厚度1～7 mm，且4例壓迫膀胱、8例子宮漿膜面欠連續(xù)，另15例孕囊向?qū)m腔內(nèi)生長，子宮壁最薄處基層3～17 mm;8例可見胚芽解構(gòu)（5例T2WI可見點(diǎn)狀低信號(hào)、3例可見條狀低信號(hào)），不能區(qū)分胚芽與卵黃囊、不能判斷胎心搏動(dòng);孕囊與膀胱間子宮基層厚度1～22 mm;12例宮腔出血，表現(xiàn)為T1、T2短信號(hào);21例宮腔周圍有積液，4例子宮與膀胱有明顯粘連。MRI診斷CSP 38例（陽性），非CSP12例（陰性），與病理結(jié)果對照，MRI診斷CSP的曲線下面積值為0.871（0.706～1.000），約登指數(shù)0.741，敏感度為92.31%、特異度為81.82%，見表2和圖1。

2.3 MRI診斷價(jià)值與超聲比較 MRI診斷CSP的曲線下面積值高于超聲，診斷CSP的敏感度、特異度也高于超聲，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=1.835、0.114，P=0.175、0.735）。

2.4 典型病例 女，年齡33周歲，停經(jīng)時(shí)長44 d，因陰道少量出血3 d就診;MRI可見T1WI宮腔內(nèi)類圓形低信號(hào)孕囊，孕囊內(nèi)可見結(jié)節(jié)兩枚，T1稍短信號(hào)（圖2A）;矢狀位孕囊高信號(hào)，孕囊位于子宮前壁下端，局部子宮基層變?。▓D2B）;可見孕囊不均勻高信號(hào)，周圍有線狀等信號(hào)囊壁，子宮底、子宮后壁及前壁局部均可見局部肌肉增厚，有多個(gè)類圓形低信號(hào)影（圖2C），擬診多發(fā)子宮肌瘤，后經(jīng)手術(shù)病理診斷為CSP。

3 討論

臨床報(bào)道指出，多數(shù)CSP患者早期并無特異性癥狀，多以停經(jīng)后無痛性陰道流血常見，或清宮術(shù)中出血多、清宮術(shù)后持續(xù)陰道流血為主，且查體無陽性體征[6]。在CSP的篩查中，超聲被認(rèn)為是金標(biāo)準(zhǔn)，尤其是經(jīng)陰道超聲，其可依據(jù)滋養(yǎng)血管來源對孕囊著床位置及孕囊著床位置與剖宮產(chǎn)子宮切口位置的關(guān)系，但僅能依據(jù)孕囊周圍血流分布情況預(yù)測其與切口肌層是否發(fā)生粘連或植入，難以準(zhǔn)確判斷孕囊是否植入子宮基層[7]。這也是超聲診斷CSP特異度不佳，且難以鑒別CSP與子宮頸妊娠、先兆流產(chǎn)，也難以對肌層、宮旁組織病變范圍進(jìn)行全面評(píng)價(jià)[8]。這在本研究中也有體現(xiàn)，與病理結(jié)果對照，超聲診斷CSP敏感度為82.05%，特異度則僅為72.73%，敏感度略低于陳麗等[9]研究90.90%，但特異度高于其報(bào)道的50.00%，分析或因操作者經(jīng)驗(yàn)、檢查切面的不同所致。由此亦可見，探究更客觀、準(zhǔn)確的CSP診斷方式十分必要。

MRI用于CSP的最顯著優(yōu)勢便是其可多方位、多序列成像，且組織分辨率佳，較超聲而言，MRI不僅顯示更清晰，也能反映更多細(xì)節(jié)[10]。既往研究報(bào)道，MRI不僅可幫助臨床分辨子宮內(nèi)膜、宮腔、剖宮產(chǎn)子宮瘢痕與孕囊的關(guān)系，也能通過MRI圖像觀察異位妊娠的特異度表現(xiàn)，如血塊內(nèi)部的樹狀結(jié)構(gòu)，但超聲不能顯示血管內(nèi)部信息[11]。本研究顯示，與病理結(jié)果對照，MRI診斷CSP的曲線下面積值為0.871，敏感度為92.31%、特異度為81.82%，且MRI診斷CSP的曲線下面積值、敏感度及特異度均高于超聲比較，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），這與劉倩等[12]報(bào)道結(jié)論相似。同時(shí)，不同CSP分型患者其治療方案也存在差異，一般CSP1型患者的病灶多局限凸向?qū)m腔，宮腔鏡或B超監(jiān)測下清宮，識(shí)別孕囊及其種植部位周圍血管分布后便可分離孕囊與子宮壁，電凝創(chuàng)面止血，防止危重并發(fā)癥發(fā)生;而CSP2型患者，其孕囊植入肌層較深，向外突出，鄰近膀胱受壓，且病灶表達(dá)，此時(shí)對病灶周圍血流豐富患者多主張術(shù)前UAE或術(shù)中行子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)減少術(shù)中出血量，而后再行宮腔鏡下妊娠病灶切除手術(shù);若術(shù)前存在盆腔內(nèi)粘連嚴(yán)重或子宮破裂，則直接開腹子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)+妊娠病灶切除+子宮修補(bǔ)術(shù)[13-14]。而MRI檢查還可清晰顯示孕囊在子宮前壁著床的位置、分型，對病灶與周圍組織的關(guān)系、胎盤內(nèi)外新鮮或陳舊性出血等進(jìn)行顯示;再者，MRI對血流信號(hào)極為敏感，臨床也將其作為評(píng)價(jià)CSP患者預(yù)后的重要指標(biāo)，并可為CSP患者手術(shù)方式的確定提供參考依據(jù)[15-16]。擬將MRI在CSP治療中的應(yīng)用作為下階段研究目的，持續(xù)補(bǔ)充及完善MRI在CSP中的臨床應(yīng)用。

綜上所述，對擬診CSP的患者，MRI或具更高的診斷鑒別價(jià)值，但基于本研究樣本數(shù)量相對較小，加之樣本僅為一個(gè)醫(yī)院的CSP患者，影像學(xué)表現(xiàn)代表性尚存欠缺。因此，CSP的MRI影像學(xué)研究仍有極大深入探究空間，仍有待采集大樣本量后持續(xù)補(bǔ)充及完善。

參考文獻(xiàn)

[1] Calì G，Timortritsch I E，Palaciosjaraquemada J，et al.Outcome of cesarean scar pregnancy：a systematic review and meta-analysis[J].Ultrasound in Obstetrics & Gynecology，2018，51（2）：169-175.

[2] Xiong X，Yan Ping，Gao Chunyan，et al.The Value of Contrast-Enhanced Ultrasound in the Diagnosis of Cesarean Scar Pregnancy[J].Biomed Research International，2016，2016（3）：1-5.

[3] Riaz R M，Williams T R，Craig B M，et al.Cesarean scar ectopic pregnancy：imaging features，current treatment options，and clinical outcomes[J].Abdominal Imaging，2015，40（7）：2589-2599.

[4] Huang Q，Zhang M，Zhai R Y.The use of contrast-enhanced magnetic resonance imaging to diagnose cesarean scar pregnancies[J].International Journal of Gynecology & Obstetrics，2014，127（2）：144-146.

[5]種軼文，張坤，周延，等.MRI檢查在剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治中的應(yīng)用價(jià)值[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2014，49（12）：914-918.

[6] Li J，Li X，Yu H，et al.Combined laparoscopic and hysteroscopic management of cesarean scar pregnancy with temporary occlusion of bilateral internal iliac arteries[J].Medicine，2018，97（32）：111-117.

[7] Acar T，Sahin A C，?smail Semiz，et al.Cesarean scar pregnancy： role of serial transabdominal ultrasonography in the diagnosis and treatment response following dilation and curettage[J].Medical Ultrasonography，2016，18（1）：135-140.

[8] Piekarski P，Maciejewski T，Olszewski A，et al.P16.06：Cesarean scar pregnancy：diagnosis， treatment and sonohysterography follow up. A case report[J].Ultrasound in Obstetrics & Gynecology，2014，42（s1）：173.

[9]陳麗，李小晶，李蕾，等.經(jīng)陰道超聲和 MRI 對剖宮產(chǎn)術(shù)后早期子宮瘢痕妊娠的診斷價(jià)值比較[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2016，32（4）：566-569.

[10]李陽，岑秀雅，高源統(tǒng)，等.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診斷：陰道彩超與MRI比較[J].中國醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志，2015，21（1）：53-56.

[11]曾紅艷，戴常平，白潔.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的超聲及MRI特征[J].中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2015，23（8）：622-625.

[12]劉倩，張瑞方，王雪，等.3.0T MRI對早期剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕妊娠的診斷價(jià)值[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2014，94（45）：3589-3592.

[13]程小杰，陳麗，肖麗，等.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕早期妊娠的MRI表現(xiàn)及病理對照[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2015，31（1）：102-105.

[14]林安平，楊竹，蔣興偉，等.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠臨床分型與腹腔鏡手術(shù)方式的探討[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2014，30（4）：266-269.

[15]沈敏，江魁明，張嫣，等.MRI診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2015，31（8）：1251-1254.

[16]雷巖，魏冉，宋彬.剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠MRI及超聲診斷對照分析[J].中國醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志，2017，23（2）：151-155.

（收稿日期：2019-08-01） （本文編輯：程旭然）