李柳柳

【摘要】 目的：探索未足月胎膜早破患者外周血血管細(xì)胞黏附因子1（vascular cell adhesion molecule-1，VCAM-1）和氧化型α1-抗胰蛋白酶（oxidized α1-antitrypsin，ox-AAT）聯(lián)合檢測(cè)在未足月胎膜早破（preterm premature rupture of membranes，PPROM）患者中的應(yīng)用價(jià)值及相關(guān)性分析。方法：選取2015年12月-2017年12月本院收治的PPROM患者46例為研究組，同時(shí)選取本院同期產(chǎn)檢的正常妊娠患者30例為對(duì)照組，采集所有孕婦外周血取上清測(cè)定VCAM-1和ox-AAT水平，分析VCAM-1聯(lián)合ox-AAT診斷PPROM的診斷效能及兩者之間相關(guān)性。結(jié)果：研究組血清VCAM-1和ox-AAT水平均顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。血清VCAM-1和ox-AAT聯(lián)合檢測(cè)診斷PPROM靈敏度為91.3%，顯著高于VCAM-1（69.6%）和ox-AAT單獨(dú)檢測(cè)靈敏度（82.6%）（P<0.05）;且特異度為86.6%，亦顯著高于VCAM-1（43.3%）和ox-AAT單獨(dú)檢測(cè)特異度（53.3%）（P<0.05）。VCAM-1和ox-AAT聯(lián)合檢測(cè)ROC曲線下面積明顯高于VCAM-1和ox-AAT單獨(dú)檢測(cè)（P<0.05）;在雙側(cè)置信度為0.05時(shí)，外周血中VCAM-1水平和ox-AAT水平呈正相關(guān)（r=0.836，P=0.023）。結(jié)論：VCAM-1和ox-AAT聯(lián)合檢測(cè)PPROM靈敏度和特異度均較高，對(duì)PPROM早期診斷具有重要價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 未足月胎膜早破 血管細(xì)胞黏附因子1 氧化型α1-抗胰蛋白酶

[Abstract] Objective： To explore the combined value and correlation analysis of combined detection of vascular cell adhesion molecule-1 （VCAM-1） and oxidized α1-antitrypsin （ox-AAT） in peripheral blood of patients with preterm premature rupture of mambranes （PPROM）. Method： Forty-six patients with PPROM admitted to our hospital from December 2015 to December 2017 were selected as the study group， 30 normal pregnant patients from the same period of the hospital were selected as the control group. All pregnant women were collected from the peripheral blood for the determination of VCAM-1 and ox-AAT levels， the diagnostic efficacy of VCAM-1 combined with ox-AAT diagnostic PPROM and the correlation of two was analyzed. Result： The levels of serum VCAM-1 and ox-AAT in the study group were significantly higher than those in the control group （P<0.05）. The combined sensitivity of serum VCAM-1 and ox-AAT was 91.3%， which was significantly higher than VCAM-1?（69.6%） and ox-AAT （82.6%） sensitivity alone （P<0.05）; and specificity was 86.6%， which was also significantly higher than that of VCAM-1 （43.3%） and ox-AAT（53.3%） （P<0.05）. The area under the ROC curve of VCAM-1 and ox-AAT was significantly higher than that of VCAM-1 and ox-AAT alone （P<0.05）. VCAM-1 level and ox-AAT in peripheral blood were obtained at a bilateral confidence of 0.05， it was positively correlated （r=0.836， P=0.023）. Conclusion： The combination of VCAM-1 and ox-AAT has high sensitivity and specificity， which is of great value for the early diagnosis of PPROM.

[Key words] Preterm premature rupture of membranes Vascular cell adhesion molecule-1 Oxidized α1-antitrypsin

First-authors address： Shajing Peoples Hospital in Baoan District of Shenzhen City， Shenzhen 518104， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.31.031

未足月胎膜早破是在妊娠37周前發(fā)生胎膜早破，其主要原因是細(xì)菌、病毒等病原菌入侵所導(dǎo)致胎膜結(jié)構(gòu)破壞和絨毛膜羊膜炎，嚴(yán)重者可造成胎兒宮內(nèi)感染、宮內(nèi)窘迫、新生兒肺炎、腦白質(zhì)損傷等一系列并發(fā)癥，因此PPROM的早期檢測(cè)具有重要意義[1]。研究表明，炎癥因子在PPROM發(fā)生的病理過程中有重要作用，但臨床常用的炎癥指標(biāo)如C-反應(yīng)蛋白、白介素-6等的靈敏度和特異度均不太理想[2]。而血管細(xì)胞黏附因子1是最近新發(fā)現(xiàn)的炎癥因子，為細(xì)胞黏附分子家族的重要成員之一，受到細(xì)胞因子和炎性遞質(zhì)的刺激后可高表達(dá)，同時(shí)加重炎癥反應(yīng)并誘導(dǎo)炎癥擴(kuò)散。氧化型α1-抗胰蛋白酶是AAT氧化后的無(wú)活性產(chǎn)物。AAT為絲氨酸蛋白酶抑制劑，主要起到保護(hù)胎盤組織的作用。有研究表明，ox-AAT與PPROM的發(fā)生有關(guān)，同時(shí)在炎癥反應(yīng)中也起到了調(diào)節(jié)作用[3]。目前已有報(bào)道使用VCAM-1和ox-AAT單獨(dú)檢測(cè)PPROM，但單獨(dú)檢測(cè)應(yīng)用有限。故本研究將VCAM-1和ox-AAT聯(lián)合起來檢測(cè)PPROM早期診斷的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料方法

1.1 一般資料 選取2015年12月-2017年12月本院收治的PPROM患者46例為研究組，另選取本院同期產(chǎn)檢的正常妊娠患者30例為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：研究組所有患者均符合2015年胎膜早破的診斷與處理指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];所有孕婦均無(wú)臨床感染癥狀;所有孕婦均無(wú)宮縮現(xiàn)象。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重的內(nèi)外科疾病或感染性疾病;合并嚴(yán)重的肝腎功能不全;合并心腦血管疾病;合并腫瘤。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，所有孕婦均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 VCAM-1、ox-AAT檢測(cè)方法 采集所有孕婦空腹靜脈血10 mL，3 000 r/min離心10 min后留取上清-80 ℃保存。采用酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法檢測(cè)兩組孕婦外周血中VCAM-1、ox-AAT水平，試劑盒分別購(gòu)自美國(guó)R&D公司和Biocalvin公司，所有操作均嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。

1.2.2 研究方案 比較兩組孕婦血清VCAM-1、ox-AAT水平差異是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;采用VCAM-1和ox-AAT單獨(dú)診斷以及VCAM-1聯(lián)合ox-AAT診斷PPROM并進(jìn)行ROC曲線分析，比較檢驗(yàn)效能;比較兩組孕婦VCAM-1和ox-AAT水平，并進(jìn)行相關(guān)性分析。

1.2.3 判定標(biāo)準(zhǔn) VCAM-1>28.32 ng/mL判定為陽(yáng)性[5];ox-AAT>1.75 ng/L判定為陽(yáng)性[6];聯(lián)合檢測(cè)：VCAM-1和ox-AAT任何一個(gè)出現(xiàn)陽(yáng)性即為陽(yáng)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，兩組間比較采用字2檢驗(yàn);相關(guān)性分析采用Spearman秩和檢驗(yàn);ROC曲線下面積采用Hanley-McNeil方法比較。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 研究組46例，年齡18～39歲，孕周29+6～35周;對(duì)照組30例，年齡19～38歲，孕周28+6～36周。兩組年齡、孕周、身高等基本資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組VCAM-1和ox-AAT水平比較 研究組VCAM-1和ox-AAT水平均顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 VCAM-1和ox-AAT單項(xiàng)及聯(lián)合檢測(cè)診斷PPROM的靈敏度和特異度比較 血清VCAM-1和ox-AAT聯(lián)合檢測(cè)診斷PPROM靈敏度91.3%，顯著高于VCAM-1（69.6%）和ox-AAT單獨(dú)檢測(cè)靈敏度（82.6%）（P<0.05），且特異度為86.6%，亦顯著高于VCAM-1（43.3%）和ox-AAT單獨(dú)檢測(cè)特異度（53.3%）（P<0.05）。見表3。

2.4 VCAM-1和ox-AAT聯(lián)合檢測(cè)診斷PPROM的ROC曲線分析 VCAM-1和ox-AAT單獨(dú)檢測(cè)及VCAM-1和ox-AAT聯(lián)合檢測(cè)PPROM的ROC曲線，見圖1。ROC曲線下面積分別為0.642、0.716、0.852，VCAM-1和ox-AAT聯(lián)合檢測(cè)ROC曲線下面積明顯高于VCAM-1和ox-AAT單獨(dú)檢測(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.000 1）。

2.5 VCAM-1和ox-AAT相關(guān)性分析 采用Spearman秩和檢驗(yàn)分析VCAM-1和ox-AAT之間的相關(guān)性，顯示在雙側(cè)置信度為0.05時(shí)，外周血中VCAM-1水平和ox-AAT水平呈正相關(guān)，見表4。

3 討論

PPROM是臨床上常見的產(chǎn)科合并癥，可導(dǎo)致新生兒發(fā)病和死亡。生殖道感染被認(rèn)為是PPROM在多種發(fā)病機(jī)制中的主要因素，多表現(xiàn)為亞臨床感染，大多數(shù)并無(wú)臨床癥狀。研究表明，出現(xiàn)絨毛膜羊膜炎可導(dǎo)致新生兒病死率大幅度增加，因此早期診斷尤為重要[7]。但目前臨床常用的監(jiān)測(cè)細(xì)菌感染指標(biāo)CRP的特異性較差，而曾被廣泛研究的IL-6受影響因素太多、正常值范圍較大，因此高效、可靠的檢測(cè)手段已成為研究熱點(diǎn)。

研究表明VCAM-1和ox-AAT均與炎癥反應(yīng)有關(guān)。VCAM-1在各種細(xì)胞上均有表達(dá)，跨膜表達(dá)于血管內(nèi)皮上，受到細(xì)胞因子或炎性遞質(zhì)的刺激后均可大量產(chǎn)生，并可與白細(xì)胞表面抗原VLA-4結(jié)合激活白細(xì)胞、增強(qiáng)白細(xì)胞與血管內(nèi)皮間的黏附作用使之并向損傷區(qū)域浸潤(rùn);同時(shí)還可通過釋放彈性蛋白酶、氧自由基、溶酶體酶等炎癥因子激活補(bǔ)體系統(tǒng)和細(xì)胞毒作用;此外，白細(xì)胞還可以通過VCAM-1從細(xì)胞間的連接處進(jìn)入胎膜組織，進(jìn)一步引發(fā)炎癥反應(yīng)形成惡性循環(huán)而導(dǎo)致胎膜早破[8]。有研究報(bào)道，VCAM-1水平變化可作為宮內(nèi)感染的參考，并且可以在亞臨床水平進(jìn)行診斷，具有重要的預(yù)測(cè)價(jià)值[9]。但是相關(guān)報(bào)道顯示，在結(jié)直腸癌、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、腦卒中等許多疾病中，均存在VCAM-1水平的增高，因此單獨(dú)應(yīng)用時(shí)價(jià)值仍然較低[10-15]?？挂鹊鞍酌福ˋAT）可與組織中彈性蛋白酶以及膠原酶競(jìng)爭(zhēng)以抵抗蛋白酶水解作用，保護(hù)組織減少降解。ox-AAT則是AAT的氧化狀態(tài)，可通過核因子κB和活化蛋白酶（AP-1）激活蛋白激酶（JNK），促進(jìn)白細(xì)胞介素-8（IL-8）的分泌，從而激活巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞釋放氧化產(chǎn)物，導(dǎo)致AAT的進(jìn)一步氧化而失去保護(hù)組織降解作用，引發(fā)炎癥反應(yīng)和胎膜早破。陶貝貝等[3]研究也顯示，在PPROM合并絨毛膜羊膜炎的患者中，血清ox-AAT水平明顯高于正常孕婦（P<0.05），表明ox-AAT能夠反應(yīng)體內(nèi)氧化應(yīng)激水平和炎癥水平，對(duì)PPROM的發(fā)生有一定的預(yù)測(cè)作用。

VCAM-1和ox-AAT在炎癥反應(yīng)和氧化過程中的作用已經(jīng)明確，但兩者聯(lián)合預(yù)測(cè)PPROM發(fā)生的報(bào)道較少。本研究結(jié)果顯示研究組血清VCAM-1和ox-AAT水平均顯著高于對(duì)照組（P<0.05），表明VCAM-1和ox-AAT在一定程度上可以預(yù)測(cè)PPROM的發(fā)生。單獨(dú)VCAM-1預(yù)測(cè)PPROM發(fā)生的靈敏度和特異度均低于80%;單獨(dú)ox-AAT預(yù)測(cè)PPROM發(fā)生的靈敏度較高，但特異度仍較低，兩者與VCAM-1和ox-AAT聯(lián)合監(jiān)測(cè)比較，均無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)。這可能是由于兩者雖然均可以反映炎癥反應(yīng)，但側(cè)重的方面不一樣。VCAM-1主要側(cè)重的是白細(xì)胞炎癥反應(yīng)的激活，而ox-AAT主要側(cè)重的是組織的氧化，同時(shí)也有可能是VCAM-1在多種疾病中均有表達(dá)，靈敏度較低。故兩者聯(lián)合監(jiān)測(cè)可以將疾病的不同方面結(jié)合起來，提高診斷效能。同時(shí)Spearman相關(guān)性檢驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)，VCAM-1和ox-AAT在雙側(cè)置信度為0.05時(shí)，相關(guān)性強(qiáng)（r=0.836，P=0.023），說明兩者在監(jiān)測(cè)PPROM時(shí)有一定關(guān)聯(lián)性，可用于聯(lián)合監(jiān)測(cè)。本研究結(jié)果亦顯示，VCAM-1和ox-AAT聯(lián)合預(yù)測(cè)PPROM發(fā)生時(shí)，靈敏度和特異度均大于80%，且ROC曲線下面積明顯大于VCAM-1和ox-AAT單獨(dú)監(jiān)測(cè)（P<0.05），說明VCAM-1和ox-AAT聯(lián)合監(jiān)測(cè)可彌補(bǔ)單一監(jiān)測(cè)的不足，有效預(yù)測(cè)PPROM的發(fā)生。

綜上，VCAM-1和ox-AAT PPROM患者中呈高表達(dá)，且VCAM-1和ox-AAT之間相關(guān)性較強(qiáng)，兩者聯(lián)合監(jiān)測(cè)診斷PPROM靈敏度和特異度均較高，對(duì)其確診有較好的參考價(jià)值[16-20]。

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（收稿日期：2019-04-11） （本文編輯：程旭然）