曹瑋邱建新,2 姚昆*

1安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（阜陽236000）

2安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（合肥230032）

1 病例資料

患兒，女，6歲，出生后對聲音有反應(yīng)，曾多次因呼吸道感染使用過慶大霉素，3歲時患兒不能言語，引起家長重視，在外院行ABR檢查考慮雙耳感音神經(jīng)性聽覺喪失，行助聽器驗配效果差，在某三甲醫(yī)院先后兩次行右側(cè)人工耳蝸植入，術(shù)后效果差，且常有頭痛。為求進一步治療，就診于我科，顳骨CT提示右側(cè)耳蝸電極位置異常，以“1.雙耳感音神經(jīng)性聽覺喪失2.右側(cè)人工耳蝸植入術(shù)后”收住院，擬行右側(cè)人工耳蝸再次植入。

輔助檢查：顳骨橫斷位CT平掃：右側(cè)人工耳蝸植入術(shù)后，電極植入咽鼓管。

鼓室導(dǎo)抗圖：雙耳A型。

ABR：雙側(cè)耳100dB nHL未引出波形。

DPOAE：雙耳未引出。

圖1 術(shù)前CT所見：右側(cè)人工耳蝸電極植入異常Fig.1 Preoperative CT findings:abnormal implantation of the right cochlear electrode

手術(shù)簡要經(jīng)過：行右耳后切口，切開皮下及筋膜，暴露植入體及電極線，向內(nèi)暴露乳突腔及面隱窩，可見電極線誤植入中鼓室內(nèi)，懸浮于圓窗龕表面及前方，取出植入體，進一步磨薄外耳道后壁并擴大面隱窩，暴露后鼓室，見圓窗龕表面有一陳舊性開窗口，用筋膜封閉后，用1.2mm金剛鉆磨除部分圓窗龕上緣骨質(zhì)，顯露圓窗膜，擴大圓窗，切開圓窗膜，見少量外淋巴液溢出，注入地塞米松保護內(nèi)耳，更換一新的植入體，以專用電極鑷通過圓窗向鼓階內(nèi)植入電極，植入順利，開窗口周圍置肌肉填塞封閉，可吸收線縫合筋膜瓣固定植入體，逐層關(guān)閉術(shù)腔，行植入電極測試，提示電極阻抗良好，適當(dāng)刺激后可引出聽神經(jīng)復(fù)合動作電位波形。

圖2 術(shù)中所見∶電極線從圓窗龕前緣穿過，懸浮于中鼓室Fig.2 During the operation:the electrode line passes through the leading edge of the round window niche and is suspended in the mesotympanum

圖3術(shù)中電極阻抗及聽神經(jīng)復(fù)合動作電位圖Fig.3 Intraoperative electrode impedance and auditory nerve compound action potential map.

圖4 術(shù)后CT（術(shù)后第5天）Fig.4 Postoperative CT(fifth days after operation)

2 討論

隨著人工耳蝸裝置的問世和30余年的不斷發(fā)展，數(shù)以萬計的聽障患者依靠人工耳蝸裝置產(chǎn)生了聽覺，走出了無聲世界。人工耳蝸裝置的工作原理是由體外裝置將外界的聲音轉(zhuǎn)化為電信號，經(jīng)植入耳蝸內(nèi)的電極刺激基底膜上的毛細胞，使不同部位的螺旋神經(jīng)節(jié)細胞產(chǎn)生動作電位，并向聽覺中樞傳遞而產(chǎn)生聽覺[1]。

我國的人工耳蝸植入技術(shù)近年來得到了快速發(fā)展，手術(shù)技術(shù)已經(jīng)逐漸成熟，但仍有少數(shù)患者因植入體損壞或耳蝸電極位置不佳等原因需要行再次手術(shù)。Hoffman(1995)根據(jù)耳蝸公司提供的人工耳蝸植入患者的資料，將耳蝸電極位置不佳分為兩類：1.部分電極植入耳蝸內(nèi)，但是有電極受壓變形或者電極未能全部植入耳蝸內(nèi)；2.電極植入的位置錯誤：最常見的是將電極植入了下鼓室的氣房，其他位置錯誤的還有植入上半規(guī)管、前庭、內(nèi)聽道及頸內(nèi)動脈管等處。電極植入位置不理想的原因主要是耳蝸結(jié)構(gòu)的異常，或者是術(shù)者的經(jīng)驗不足[2]。因此，手術(shù)成功的關(guān)鍵是準確定位和開放鼓階以及將電極準確植入鼓階，否則將直接影響術(shù)后效果。

Tange等[3]曾報道人工耳蝸病例中，術(shù)中檢查電極阻抗正常，給予適當(dāng)刺激后亦可引起面神經(jīng)復(fù)合動作電位，但是術(shù)后開機時出現(xiàn)一過性眩暈，CT證實電極誤植入前庭。李紅敏等[4]也報道了一例電極誤植入上半規(guī)管的病例。

就耳蝸植入入路而言，國內(nèi)主要有以下兩種：1.鼓階入路：于圓窗龕前下方開放鼓階，植入電極；2.圓窗入路：經(jīng)圓窗開窗，直接植入電極。多數(shù)情況下，經(jīng)乳突-面隱窩入路，開放后鼓室后比較容易暴露圓窗龕及圓窗，少數(shù)患者圓窗暴露困難，原因大致有兩種：1.圓窗較隱蔽，周邊氣化的蜂房與之混淆；2.圓窗被軟組織填塞或呈骨性閉鎖狀態(tài)。對圓窗較難辨認找不到者，以鐙骨所在部位的前庭窗下緣垂直向下約2.97mm，再向前約0.85mm，在該點鉆孔，可較準確地進入鼓階底轉(zhuǎn)的起始部，按預(yù)定的方位植入電極。如果位置偏上將損壞基底膜甚至進入前庭內(nèi)，如果位置過于偏下或偏后將偏離到耳蝸以外。植入電極入口的正確判斷，對手術(shù)的成敗及術(shù)后聽覺效果非常重要[5]。

分析該例患者，耳蝸電極線植入錯誤的原因如下：1.面隱窩開放不充分，視野受限，未能準確定位圓窗龕及圓窗；2.鼓階開窗口位置不理想，加之植入時方向不恰當(dāng)，造成了未能將電極準確植入鼓階。

有國內(nèi)學(xué)者[6-9]提出將頭顱X線耳蝸顯像、多層螺旋CT及三維重建用于人工耳蝸植入術(shù)后電極植入位置的評價，能夠清晰的分辨出電極插入的位置及在耳蝸內(nèi)的分布，值得廣泛推廣。

綜上所述，人工耳蝸植入，需要我們耳科醫(yī)師熟練掌握中耳、內(nèi)耳的精細解剖。同時，我們要認識到術(shù)前評估及術(shù)中電極阻抗、聽神經(jīng)動作電位檢測的重要性，術(shù)后結(jié)合多層螺旋CT等對耳蝸植入精確性做出全面、客觀的評估，對少數(shù)植入位置異常的病例，及時發(fā)現(xiàn)和糾正。