賴彥冰陳抗松 譚玲梅劉振林楓虞幼軍*

1佛山市第一人民醫(yī)院耳側(cè)顱底外科

2廣東省聽(tīng)覺(jué)與平衡醫(yī)學(xué)工程技術(shù)研究開(kāi)發(fā)中心

人工耳蝸植入（cochlear implantation，CI）是重度/極重度感音神經(jīng)性聾患者的重要康復(fù)手段之一。鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）患者接受頭頸部放射性治療后，顳骨放射性骨壞死（osteoradionecrosis，ORN）和聽(tīng)力損失是常見(jiàn)的并發(fā)癥。顳骨ORN的臨床癥狀常見(jiàn)反復(fù)或持續(xù)性耳漏、耳痛、耳悶，不同程度的聽(tīng)力下降，檢查可見(jiàn)外耳道積聚痂皮，不同程度外耳道骨壁壞死、裸露，伴滲液或壞死物[1]。放射治療后外耳道骨壞死可能導(dǎo)致電極裸露，中耳反復(fù)感染的環(huán)境可能因電極植入致內(nèi)耳感染，以上因素可能影響經(jīng)典人工耳蝸植入手術(shù)的遠(yuǎn)期療效，故我們對(duì)有鼻咽癌放射治療病史而需人工耳蝸植入的患者采用了巖骨次全切除術(shù)（subtotal petrosectomy，STP）聯(lián)合人工耳蝸植入術(shù)（CI）這一手術(shù)方法。

1 手術(shù)技巧

在過(guò)去，人工耳蝸植入受到某些中耳病理和解剖變異的限制。如果中耳有感染，或中耳與顱內(nèi)相通，人工耳蝸植入是被禁止的，但利用巖骨次全切除技術(shù)，通過(guò)將鼓室乳突與外部環(huán)境隔離，是可以安全的植入人工耳蝸的[2]。巖骨次全切除術(shù)（STP）聯(lián)合人工耳蝸植入（CI）已經(jīng)得到越來(lái)越多學(xué)者的肯定及應(yīng)用[3-5]，是治療復(fù)雜人工耳蝸植入的一種有效替代方法。顳骨ORN出現(xiàn)中耳反復(fù)感染，骨質(zhì)漸進(jìn)性受到侵犯腐蝕，阿姆斯特丹學(xué)術(shù)醫(yī)療中心的研究結(jié)果[6]顯示，巖骨次全切除術(shù)加外耳道及咽鼓管封閉能很好的切斷中耳感染源，治愈率高，推薦作為顳骨ORN的手術(shù)治療方案。我們對(duì)該技術(shù)的一些細(xì)節(jié)進(jìn)行改進(jìn)并進(jìn)一步探討。

皮膚切口：耳后皮膚切口，距耳后溝約1cm，上與耳顱角水平持平，繞耳后，到達(dá)乳突尖后方，略向后下延長(zhǎng)至胸鎖乳突肌表面。（如圖1 a）

制作肌骨膜瓣：制作基于前方帶蒂的耳后肌骨膜瓣，預(yù)設(shè)耳后肌骨膜瓣長(zhǎng)度向前翻轉(zhuǎn)后能覆蓋外耳道口（如圖1 b），蒂部上方位于顳線水平，下方到達(dá)外耳道下壁。

STP：在開(kāi)放式乳突根治[7]的基礎(chǔ)上，術(shù)中判斷放射性骨壞死的范圍，可以擴(kuò)大范圍切除包括頸內(nèi)動(dòng)脈區(qū)域、頸靜脈球區(qū)域、迷路間氣房及上鼓室前間隙內(nèi)側(cè)氣房，解剖面神經(jīng)[8]。如果術(shù)中所見(jiàn)，放射性骨壞死范圍局限于乳突氣房及中耳，在確保徹底切除感染的腐骨的情況下，以上解剖區(qū)域結(jié)構(gòu)可保留（如圖1 c）。使用游離肌瓣碎塊及骨皮質(zhì)填塞咽鼓管口。外翻縫合外耳道口殘端。在鼓骨前壁鉆孔，向前翻轉(zhuǎn)耳后肌骨膜瓣，縫扎固定于鼓骨前壁，確保覆蓋外耳道口殘端，作為第二層加強(qiáng)封閉外耳道口。

制作植入體骨槽：取頭夾肌及部分胸鎖乳突肌作為游離肌瓣備用。在頂切跡區(qū)域分離頭皮及皮下組織，向后上延長(zhǎng)切口，確保足夠的皮下組織及肌瓣完全覆蓋人工耳蝸接收/刺激器前端部分，切開(kāi)皮下組織，向后剝離頭皮，按標(biāo)記距離磨出植入體骨槽。

人工耳蝸植入：放好植入體，行耳蝸開(kāi)窗或開(kāi)放圓窗龕，將人工耳蝸電極植入耳蝸鼓階（如圖1 d）。盤(pán)好電極線貼附于術(shù)腔內(nèi)側(cè)骨壁（如圖1 e），將游離肌瓣碎塊逐漸封閉耳蝸開(kāi)窗或圓窗、鼓室及整個(gè)巖骨術(shù)腔（如圖1 f）。注入生物蛋白膠封閉組織腔隙。病例分析

研究納入了9例患者，進(jìn)行STP聯(lián)合CI，觀察術(shù)后并發(fā)癥，并隨訪聽(tīng)力康復(fù)效果。人工耳蝸品牌為諾爾康。參數(shù)如下：電極陣列長(zhǎng)度20.5mm，電極點(diǎn)數(shù)24。表1總結(jié)了所有病例的情況。

圖1 a顯示皮膚切口范圍Fig.1 a Incision of the skin

圖1 b顯示肌骨膜瓣向前翻轉(zhuǎn)作為第二層封閉外耳道Fig.1 b Asecond layer of closure is achieved by turning the retroauricular fascial flap.

圖1 c巖骨次全切除術(shù)術(shù)腔包括切除感染的腐骨Fig.1 c Subtoal petrosectomy includes complete exenteration of rotten bone

圖1 e/圖1 f顯示人工耳蝸電極貼附骨壁及游離頭夾肌肌瓣填塞術(shù)腔Fig.1 e/f The electrode is clung to the medial bone.Free muscle flap harvested from splenius capitis is to obliterate the cavity

2 結(jié)果

所有患者人工耳蝸電極為全植入。術(shù)后隨訪時(shí)間為4月-38月，平均為13.3月，1例在術(shù)后2周出現(xiàn)小并發(fā)癥[4]（外耳道口滲液）。5例雙側(cè)聾患者表示術(shù)后可清楚聽(tīng)到環(huán)境聲音，并可進(jìn)行日常簡(jiǎn)單交流。2例單側(cè)聾患者表示術(shù)后能適應(yīng)雙耳聆聽(tīng)并耳鳴減輕。1例患者（病例6）表示辨別言語(yǔ)聲比較困難。1例（病例2）拒絕使用并要求取出植入體。

3 討論

3.1 CI在顳骨ORN所面臨的問(wèn)題

骨組織放射性損傷有兩種病理改變，一是放射性動(dòng)脈內(nèi)膜炎、血管閉塞，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)障礙；二是直接導(dǎo)致骨細(xì)胞壞死，抑制成骨細(xì)胞的增值，并以纖維組織代替。放射線導(dǎo)致骨組織低細(xì)胞、低血管、低氧狀態(tài)，抗感染能力差，“三低”狀態(tài)可導(dǎo)致骨組織崩解或慢性不愈性創(chuàng)傷，骨壞死的進(jìn)程加速[9-12]。顳骨由于其表面位置、皮膚覆蓋薄，在鼻咽癌放射治療中接受的射線劑量很高。中耳與上呼吸道通過(guò)咽鼓管相通，極其容易因感染出現(xiàn)骨壞死[12]。外耳道表面軟組織覆蓋較少，放射性骨壞死的風(fēng)險(xiǎn)更高，出現(xiàn)外耳道皮膚感染壞死并骨質(zhì)裸露。此類患者聯(lián)合徑路術(shù)后可能會(huì)因中耳乳突感染和外耳道炎而出現(xiàn)外耳道后壁缺損。同時(shí)放射治療后中耳和呼吸道黏膜功能受損，中耳感染機(jī)率增加，也可能影響到植入電極后的耳蝸。所以不建議在ORN病例中采用經(jīng)典的耳后入路人工耳蝸植入技術(shù)。

Formanek等在1988年報(bào)道第一例為放射性耳聾患者成功植入人工耳蝸的病例[13]。文中考慮因耳蝸纖維化，Combi 40電極假體植入深度僅為17mm，改為植入短版的11mm Combi 40。有文獻(xiàn)顯示[20]，高分辨率CT及病理學(xué)提示放射線能導(dǎo)致耳蝸內(nèi)上皮組織萎縮、退化，纖維化甚至耳蝸骨化。我們的病例接受放射治療年限在7-20年，選取諾爾康人工耳蝸，術(shù)中均為全植入，未出現(xiàn)植入困難病例。我們推測(cè)，鼻咽癌放療后出現(xiàn)耳蝸纖維化或骨化的情況少見(jiàn)。

3.2 STP填充材料和技術(shù)要點(diǎn)

關(guān)于術(shù)腔填塞材料的選擇，按文獻(xiàn)報(bào)道[4,14]有以下幾種材料：1、帶蒂顳肌瓣，2、腹部脂肪，3、帶蒂顳肌瓣聯(lián)合腹部脂肪，4、游離頭夾肌瓣聯(lián)合腹部脂肪。術(shù)腔填塞包括兩個(gè)要點(diǎn)：一是封閉咽鼓管口及外耳道口，阻斷感染途徑；二是填塞材料具備良好的抗感染能力。腹部脂肪抗感染能力較弱，容易液化感染，不建議選用。人工耳蝸植入體需要顳肌的保護(hù)，因此在顳骨放射性骨壞死的病例，我們保留顳肌，選取游離頭夾肌肌瓣填塞術(shù)腔。肌瓣填塞術(shù)腔時(shí)，需注意將人工耳蝸電極線壓至緊貼術(shù)腔內(nèi)側(cè)骨壁，避免發(fā)生因加壓包扎和術(shù)后肌瓣萎縮牽拉電極造成電極線移位而使電極脫出。

關(guān)于術(shù)腔沖洗和傷口縫合。顳骨ORN長(zhǎng)期反復(fù)出現(xiàn)感染，厭氧菌或多重耐藥病原菌出現(xiàn)概率高，術(shù)腔填塞之前使用大量的雙氧水、甲硝唑/抗生素溶液、安爾碘及生理鹽水依次沖洗，加強(qiáng)術(shù)腔的抗菌能力。術(shù)腔填塞之后，耳廓復(fù)位，直接縫合耳后切口，注入生物蛋白膠止血并封閉組織間隙，加壓包扎。如果術(shù)后出現(xiàn)皮下積血或積液，采用穿刺抽液及加壓包扎。

本文中，除病例1術(shù)后2周出現(xiàn)外耳道口滲液，給予局部換藥及口服抗生素治療后痊愈，未見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，顯示STP在ORN手術(shù)治療的可靠性，確保人工耳蝸植入體及電極的安全，有效避免內(nèi)耳感染，是顳骨ORN手術(shù)治療的關(guān)鍵。

3.3 NPC放射治療后聽(tīng)覺(jué)損傷的因素分析

在以往動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及人體試驗(yàn)的研究中，NPC放射治療對(duì)聽(tīng)覺(jué)損傷的影響，在早期表現(xiàn)為血管內(nèi)皮的炎性反應(yīng)，在晚期，表現(xiàn)為黏膜萎縮/退化及骨組織壞死[15]。Bhide 等[16]和 Borsanyi等[17]研究發(fā)現(xiàn)，在放射治療早期咽鼓管水腫以及分泌性中耳炎是早發(fā)型傳導(dǎo)性耳聾的主要因素。外耳道狹窄、慢性中耳炎、咽鼓管退化以及耳蝸損傷是遲發(fā)型傳導(dǎo)性聾、感音神經(jīng)性聾或者混合性聾的因素。

表1 顳骨放射性骨壞死行STP同期CI的臨床資料Table 1 Radiation-induced Osteonecrosis Of Temporal Bone With Cochlear Implants

在解剖定位上，有學(xué)者認(rèn)為[18]，鼻咽癌患者放療后聽(tīng)力下降主要以內(nèi)耳病變?yōu)橹鳎橛兄卸鷵p傷。J Singh等通過(guò)ABR研究發(fā)現(xiàn)，調(diào)強(qiáng)放射治療后I波潛伏期明顯延長(zhǎng)，而I～Ⅲ波、I～V波、Ⅲ～V波之間的峰間潛伏期無(wú)明顯變化。Lau等人的研究進(jìn)一步論證，耳蝸毛細(xì)胞損傷可能導(dǎo)致I波的延長(zhǎng)，輻射誘發(fā)的中耳也會(huì)產(chǎn)生類似的效應(yīng)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)放射治療存在內(nèi)耳出血或膜迷路積水，Corti器內(nèi)外毛細(xì)胞的缺失，血管紋萎縮、螺旋神經(jīng)節(jié)退化[19]。

NPC放療后聽(tīng)覺(jué)損傷的因素很多，但還沒(méi)有確定耳蝸及神經(jīng)放射損害的發(fā)病機(jī)制、病理生理學(xué)和隨后的臨床表現(xiàn)之間的關(guān)系[20]。孫映鳳等[18]觀察到，放療結(jié)束后時(shí)間的長(zhǎng)短是放療后聽(tīng)力損失發(fā)生的相關(guān)因素，這與本文納入的9例患者聽(tīng)力損失情況相當(dāng)。重度/極重度混合性聾以及感音神經(jīng)性聾導(dǎo)致患者生存質(zhì)量明顯下降，而CI是目前改善聽(tīng)力最有效的方法之一，其效果能夠與未接受放射的患者相媲美[21]。

3.4 NPC放療后單側(cè)語(yǔ)后聾的人工耳蝸植入

建議對(duì)非對(duì)稱聽(tīng)力損失和單側(cè)聾進(jìn)行干預(yù)。傳統(tǒng)的方法為驗(yàn)配環(huán)繞信號(hào)助聽(tīng)器或佩戴軟帶固定骨導(dǎo)助聽(tīng)器或植入BAHA獲得“雙耳”聽(tīng)力，但這些干預(yù)并不能給患者帶來(lái)真正的雙側(cè)聽(tīng)力。因此，CI是唯一能幫助單側(cè)極重度語(yǔ)后聾患者恢復(fù)聽(tīng)力的選擇[22]。

病例資料中有2例NPC放療后單側(cè)聾患者，因日常交流場(chǎng)合要選擇好耳朝向聲源，往往造成尷尬和不便。聾耳接受人工耳蝸植入后，均反應(yīng)能適應(yīng)雙耳聆聽(tīng)，在噪音環(huán)境中言語(yǔ)理解能力提高，植入耳耳鳴癥狀較前緩解。目前未將單側(cè)聾納入人工耳蝸植入適應(yīng)證，但我們的2例NPC放療后單側(cè)聾患者目前獲得滿意效果，因此更加證實(shí)CI是可能恢復(fù)雙側(cè)聽(tīng)力的有效方法，同時(shí)提示人工耳蝸能抑制極重度耳聾出現(xiàn)的耳鳴癥狀[23]，也為NPC放療后單側(cè)聾的人工耳蝸植入領(lǐng)域邁出了重要的一步。

3.5 人工耳蝸植入與放射性腦病的關(guān)系

NPC放射性治療不可避免的出現(xiàn)放射性腦損傷（也稱放射性腦病）。放射性腦病大腦半球型為臨床多見(jiàn)[24]，以額顳葉損傷的癥狀為主，其中認(rèn)知功能障礙是NPC放療后較早出現(xiàn)且較為突出的癥狀。認(rèn)知功能障礙包括聽(tīng)覺(jué)功能的減退，聽(tīng)力障礙可以作為預(yù)測(cè)認(rèn)知功能是否下降的指標(biāo)[25]。臨床上針對(duì)以認(rèn)知功能障礙為主要表現(xiàn)的臨床疾病如阿爾茨海默病或老年癡呆，Stern[26，27]等認(rèn)為建立豐富的社交關(guān)系，增加認(rèn)知儲(chǔ)備可推遲阿爾茨海默病和老年癡呆的發(fā)病。

聽(tīng)力損失尤其達(dá)到重度以上，患者社交能力將受到顯著影響，不良的負(fù)面情緒隨之出現(xiàn)。CI是改善重度/極重度聾患者聽(tīng)力的有效方法。Mo[28]等研究發(fā)現(xiàn)，成人語(yǔ)后聾患者的生存質(zhì)量，在術(shù)前和術(shù)后最大的改善表現(xiàn)在交流、情緒控制和與朋友及家庭關(guān)系處理等方面。

我們目前進(jìn)行STP聯(lián)合CI的病例，8例在隨訪時(shí)均表示日常交流能力提高，病例9甚至可以進(jìn)行會(huì)議交流。其中病例2患者可聽(tīng)到聲音，但以為佩戴人工耳蝸能聽(tīng)到正常聲音，懷疑產(chǎn)品質(zhì)量，拒不配合言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練?？紤]耳聾時(shí)間過(guò)久和放射性腦病對(duì)植入的預(yù)期值不理解。

我們推測(cè)，提高聽(tīng)力或聲音感知，可改善患者的認(rèn)知功能，從而延緩放射性腦病的病程。但是放射性腦病患者如出現(xiàn)情緒障礙或嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙，也會(huì)導(dǎo)致人工耳蝸植入術(shù)后言語(yǔ)訓(xùn)練及社交訓(xùn)練的困難，所以我們?cè)u(píng)估NPC放療后人工耳蝸植入的適應(yīng)證，必須考慮放射性腦病對(duì)手術(shù)效果的影響。

4 結(jié)論

巖骨次全切除術(shù)（STP）是顳骨放射性骨壞死（ORN）手術(shù)治療的核心技術(shù)。巖骨次全切除術(shù)同期人工耳蝸植入是可行的。聽(tīng)力改善能夠提高NPC放療后重度/極重度聾患者言語(yǔ)交流能力。我們認(rèn)為，提高聽(tīng)力或聲音感知，可改善患者的認(rèn)知功能，從而延緩放射性腦病的病程。其次，考慮到鼻咽癌放射性治療后可能出現(xiàn)放射性腦病，將可能影響人工耳蝸植入的言語(yǔ)康復(fù)效果，術(shù)前應(yīng)謹(jǐn)慎評(píng)估。