倪 婧，鄭亞琳

（1．首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100045；2．首都醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，北京100069）

糖尿病胃輕癱是胃在非機(jī)械性梗阻因素下出現(xiàn)的動(dòng)力障礙和排空延遲所引起的綜合征，是糖尿病的常見并發(fā)癥之一，其臨床表現(xiàn)主要為食欲下降、早飽、上腹部飽脹不適、慢性上腹痛、惡心、嘔吐等。有文獻(xiàn)報(bào)道，門診患者中的1型和2型糖尿病約有30%～50%存在胃排空延遲的現(xiàn)象[1]，而住院患者中僅2型糖尿病就約有29．6%～65%存在胃排空延遲[2]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病病位在胃，病機(jī)為痞，又繼發(fā)于消渴病，因此將該病稱為消渴病胃痞。

高彥彬教授師承于呂仁和教授，繼承呂教授學(xué)術(shù)思想的同時(shí)，結(jié)合自己多年臨床經(jīng)驗(yàn)提出：消渴病日久，氣陰兩虛，加之因情志內(nèi)傷，引起肝氣郁滯，乘克脾土，出現(xiàn)脾胃氣機(jī)升降失常；或過食肥甘厚味，或稟賦不足，或憂思過度，以致脾胃虛弱，中焦失運(yùn)，最終導(dǎo)致“脾升胃降”功能出現(xiàn)異常。因此，中焦氣機(jī)不利，脾胃升降失職當(dāng)為本病病機(jī)關(guān)鍵[3]。高教授在多年臨證中潛心研究，博采眾家之長，在治療上擅長運(yùn)用“降氣和胃”法，現(xiàn)總結(jié)高教授經(jīng)驗(yàn)如下。

1 理論來源

1.1 降氣和胃 胃為“水谷之?！保哂惺苁⒍焖鹊纳砉δ?，早在《素問·五臟別論》中就指出：“六腑者，傳化物而不藏，故實(shí)而不能滿也。所以然者，水谷入口，則胃實(shí)而腸虛，食下，則腸實(shí)而胃虛，故曰實(shí)而不滿，滿而不實(shí)也?！笨梢娢笟庖越禐轫?，以通為用是其生理特點(diǎn)。此外，脾胃位居中焦，脾氣主升，胃氣主降，兩者相反相成，共同形成人體氣機(jī)升降之樞紐。高教授認(rèn)為胃氣的通降則是脾氣升清的前提和基礎(chǔ)，只有胃氣的通降正常，才可以傳導(dǎo)水谷及糟粕至大小腸，并有助于脾氣之升清功能的正常。而一但外邪犯胃或者肝氣犯胃，胃失和降，則影響脾氣升運(yùn)功能，氣機(jī)壅滯不行，會(huì)導(dǎo)致水飲、食物、血液的代謝異常，從而出現(xiàn)氣滯、氣逆、濕阻、痰飲、食積、血瘀等病機(jī)及病理產(chǎn)物。脾胃病中無論寒熱虛實(shí)，中焦氣機(jī)的壅滯則是共性，因此，高教授在治療中提出降氣和胃，消除郁滯，以調(diào)暢氣機(jī)。

臨床中高教授常以香櫞配佛手、青皮配陳皮為主，以降氣和胃。

1.2 疏肝氣、宣肺氣 肝主疏泄，可以疏通、暢達(dá)全身之氣，也有助于脾胃之氣的升降，正如《血證論》中所說：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化。”《素問·寶命全形論》中也說：“土得木而達(dá)?！贝私哉f明脾胃氣機(jī)的升降有賴于肝氣的疏泄調(diào)達(dá)。而肝氣不舒，橫克脾土，則會(huì)導(dǎo)致氣機(jī)升降失常，如《素問·陽明脈解》中云：“土惡木也”。因此，高教授十分注重條達(dá)肝氣，以使脾胃氣機(jī)通暢。

肺居胸中，為五臟六腑之華蓋，肺氣主肅降，其氣宜清肅下降而為順。肺與大腸相表里，肺氣降則腑氣通；胃氣降、腑氣通，肺氣亦隨之而降。正如《醫(yī)門法律·肺癰肺萎門》云：“肺氣清肅，則周身之氣，莫不服從而順行?！倍绻问C降，也會(huì)引起胃失和降。因此，高教授在治療中提出應(yīng)注重宣肺理氣，健脾和胃。

肝肺氣機(jī)正常，也會(huì)協(xié)調(diào)影響脾胃氣機(jī)的升降，從而調(diào)暢全身氣機(jī)。如《臨證指南醫(yī)案·虛勞》中曰：“人身左升屬肝，右降屬肺，當(dāng)兩和氣血，使升降得宜?！?/p>

在臨床中高教授常用四逆散加減以疏肝理氣，蘇梗、荷梗、瓜蔞、桔梗等宣降肺氣。

2 治法與用藥特點(diǎn)

2.1 降氣和胃，消滿散結(jié)——香櫞、佛手 香櫞、佛手藥性相似，味均辛、苦、溫；均入肝、脾、肺經(jīng)。均有疏肝醒脾，理氣化痰之功。《本草便讀》云：“佛手，功專理氣快膈，惟肝脾氣滯者宜之……”“香櫞皮，下令消痰，寬中快膈?！惫蕛伤幒嫌眯辽⒖嘟?，疏肝理氣、降氣化痰，為治療脘腹脹滿、不思飲食脾胃升降失司，氣機(jī)郁滯于中焦之輕證者。近現(xiàn)代著名中醫(yī)大家施今墨善用香櫞、佛手對(duì)藥為行氣之品，治療肝郁氣滯，肝氣犯胃，升降功能失調(diào)所導(dǎo)致脘腹脹痛[4]。

2.2 降氣和胃，散結(jié)止痛——青皮、陳皮《本草經(jīng)疏》論青皮：“其色青，其味極苦而辛，其氣溫而無毒。氣味俱厚，沉而降，陰也。入足厥陰、少陽。苦泄，辛散，性復(fù)刻削，所以主氣滯，下食，破結(jié)積及膈氣也?！薄侗静菥V目》中論陳皮：“橘皮，苦能泄，能燥，辛能散，溫能和。其治百病，總是取其理氣燥濕之功。……脾乃元?dú)庵?，肺乃攝氣之倉，故橘皮為二經(jīng)氣分之藥，但隨所配而補(bǔ)瀉升降也?！薄端幮越狻分性疲骸瓣惼?，味辛苦，性溫，無毒，入肺、肝、脾、胃四經(jīng)。主下氣消食，化痰破結(jié)?！惫矢呓淌谏朴趦伤幒嫌?，認(rèn)為一主肺脾一主肝膽，一緩一烈，行氣化滯消積之力大大增強(qiáng)。可以治療胸脅脘腹脹痛、食積等中焦氣機(jī)阻滯之重癥。

2.3 疏肝理氣——四逆散 四逆散為治療肝氣郁滯的基本方藥，方中柴胡、枳實(shí)、白芍、甘草四藥，散中有收，升中有降，共奏調(diào)暢氣機(jī)，疏肝理氣、調(diào)和氣血之效。高教授認(rèn)為，此方不僅疏肝氣，還能利膽氣。肝膽雖然均屬木，但有陰陽之分，《素問·奇病論》云：“夫肝者中之將也，取決于膽。”肝膽明為表里，實(shí)為“體用”關(guān)系。肝氣雖強(qiáng)，非膽不用；肝膽相濟(jì)，疏泄功能才能正常。此外，在臨床中高教授常常加用枳殼、赤芍，枳殼配枳實(shí)可調(diào)暢肺脾氣機(jī)之升降，白芍配赤芍有清熱涼血、養(yǎng)血活血、柔肝止痛之功。所以，此方也是高教授在治療胃失和降兼有肝氣不舒證的常用處方。

2.4 清肝瀉火——黃連、吳茱萸 高教授認(rèn)為左金丸主要針對(duì)肝火犯胃出現(xiàn)呃逆吞酸、脅肋作痛。他認(rèn)為左金丸以黃連為君藥，遵從實(shí)則瀉其子之法，直折肝火上炎之勢(shì)，配以吳茱萸辛苦大熱，從類相求，從而引熱下行，同時(shí)可以辛以散結(jié)，協(xié)助疏解肝氣。肝火清則木亦無法乘其土位，胃氣隨之和降而不上犯作吞酸呃逆。

2.5 降氣化痰——姜半夏、姜竹茹 針對(duì)由于胃中痰氣蘊(yùn)結(jié)，胃失和降，氣逆于上出現(xiàn)的呃逆連連，甚則伴發(fā)嘔吐痰涎，高教授多取姜半夏、姜竹茹合用。此藥對(duì)取法于小半夏湯與橘皮竹茹丸，半夏功善降逆化痰止嘔，藥用姜制，其降逆和胃之功更專；而竹茹者，《名醫(yī)別錄》謂之“氣味甘微寒無毒，主治呃寒熱，吐血崩中”，高教授認(rèn)為其有清解膽熱之功，因中土虛弱，肝膽極易乘之，胃虛膽熱，則作噦逆。橘皮竹茹湯中正用橘皮、生姜和胃散逆，竹茹除膽火消其噦逆之源。又半夏性溫，竹茹性寒，兩藥相合，無論胃寒胃熱均可隨證加減使用。

2.6 辛開苦降——干姜、黃連《本草經(jīng)疏》云：“干姜稟天地之陽氣，故味辛而氣溫，雖熱而無毒。辛可散邪理結(jié)，溫可除寒通氣，故主胸滿咳逆上氣……”“黃連稟天地清寒之氣以生，故氣味苦寒而無毒。味厚于氣，味苦而厚，陰也。宜其下泄，欲使上行須加引導(dǎo)……為病酒之仙藥，滯下之神草?！眱伤幒嫌檬切翜仂詈幣c苦寒清熱藥相配，從而達(dá)到辛以散結(jié)、苦以降氣目的的治療方法。正所謂“以辛散之，以苦泄之”的辛開苦降之法。此外，高教授認(rèn)為干姜溫中，黃連厚腸，對(duì)大便溏瀉之癥更為適宜。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，黃連干姜配伍對(duì)胃腸功能狀態(tài)處于抑制狀態(tài)的大鼠具有一定的促進(jìn)胃排空的作用和顯著的小腸推進(jìn)作用[5]，這與黃連配干姜辛開苦降，降氣和胃的中醫(yī)理論相一致。

2.7 行氣寬中——蘇梗、荷梗 高教授認(rèn)為紫蘇專入肺經(jīng)，荷葉專入脾經(jīng)，故蘇梗者亦入肺經(jīng)而下氣，荷梗入脾經(jīng)而順氣，主要用于中土虛弱，無力運(yùn)化出現(xiàn)的脘腹脹滿。正如《本草蒙筌》所說“（蘇）梗下諸氣略緩，體稍虛者用宜?！备呓淌谶€提出，由于中州虛弱，運(yùn)化失司，容易出現(xiàn)水液內(nèi)停，痰濕內(nèi)生，蘇梗、荷梗合用可通達(dá)上、中、下三焦，宣肺利膈，降氣寬胸，兼能化濕利水，尤其適用于脘腹脹滿伴有口中黏膩不爽、大便稀溏黏滯者。

3 典型病例

患者女性，62歲，初診：2016年9月13日。

主訴：反復(fù)發(fā)作胃脘脹滿，伴惡心欲吐半年余。患者既往3年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖升高，診斷為“2型糖尿病”，予口服降糖藥治療，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖。本次發(fā)病于半年前因情緒激動(dòng)后出現(xiàn)胃中脹滿，納呆，于外院行胃鏡等相關(guān)檢查，診斷為糖尿病胃輕癱，先后予改善胃腸動(dòng)力、抑酸止嘔等治療，未見明顯改善，故前來就診?？滔掳Y見：胃脘脹滿，不思飲食，反酸燒心，時(shí)時(shí)欲吐，伴兩脅脹滿，大便干，每日1次，平素氣急易怒，舌紅苔薄白，脈沉弦。西醫(yī)診斷：糖尿病胃輕癱。中醫(yī)診斷：消渴病胃痞。辨證：肝胃失和，胃氣上逆。治則：疏肝理氣，和胃降逆。方藥：香櫞12 g，佛手12 g，青皮10 g，陳皮10 g，黃連8 g，吳茱萸3 g，柴胡10 g，枳殼12 g，枳實(shí)12 g，赤芍15 g，白芍15 g，煅瓦楞子12 g，姜半夏10 g，姜竹茹10 g，生大黃10 g（后下），炙甘草6 g。14劑，水煎服，每日1劑，早晚各1次。

2診：2016年9月27日?；颊咴V服上方后胃脘脹滿，胸悶不舒好轉(zhuǎn)，納食逐漸增多，但仍有惡心欲吐，兩脅脹滿，大便通暢，舌淡苔白，脈弦。以和胃降逆止嘔為法。上方減生大黃10 g（后下），加用旋覆花10 g（包煎），煅赭石30 g。14劑，水煎服，每日1劑，早晚各1次。

3診：2016年10月18日。患者病情平穩(wěn)，胃脘脹滿、惡心欲吐基本消失，繼以上方鞏固治療3個(gè)月。隨訪半年，癥狀未見復(fù)發(fā)。

按：該患者消渴病日久，氣陰兩傷，加之平素氣急易怒，肝氣偏旺，日久橫克脾土，以致中焦氣機(jī)郁滯，脾胃升降失司，胃氣不降反逆，因而發(fā)痞滿；氣機(jī)郁滯日久，導(dǎo)致水液代謝失常，停滯中焦，化而成痰，郁而化熱，痰熱互結(jié)，故見時(shí)時(shí)欲吐、反酸燒心、大便偏干。因此治法當(dāng)以和胃降逆，調(diào)理肝胃氣機(jī)為法。方中用四逆散加味以疏肝理氣，香櫞、佛手、青皮、陳皮以降氣和胃，黃連、吳茱萸以清瀉肝火，和胃止酸，姜半夏、姜竹茹降逆止嘔，清熱化痰。2診患者癥狀明顯緩解，肝氣漸舒，但仍脾胃氣機(jī)失調(diào)，胃氣上逆，故加用旋覆花、煅赭石以重鎮(zhèn)降逆，加強(qiáng)降胃氣之效。