李雨蒙，朱世榮，馬俊麗，曲文聞，宋敏敏，胡曉梅

（1．中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院血液科，北京 100091；2．北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；3．北京市昌平區(qū)南口醫(yī)院，北京 102202；4．中國藏學(xué)研究中心北京藏醫(yī)院，北京 100029）

過敏性紫癜又稱亨－舒綜合征，是一種常見的血管變態(tài)反應(yīng)疾病。由免疫復(fù)合物沉積于血管壁造成自身炎癥反應(yīng)和組織損傷[1]。臨床表現(xiàn)為可觸及性紫癜，多對稱分布于下肢和臀部，或伴有關(guān)節(jié)腫痛、腹痛、血尿和蛋白尿，根據(jù)癥狀可分為皮膚型、關(guān)節(jié)型、腹型、血液型以及腎型，發(fā)生腎型則遷延不愈。本病臨床表現(xiàn)與古文記載中的“葡萄疫”“肌衄”相似。中醫(yī)血液病專家達(dá)成共識，將本病的中醫(yī)病名命名為“紫癜風(fēng)”[2]。

關(guān)于“紫癜風(fēng)”的中醫(yī)論治，醫(yī)家各有側(cè)重，如裴學(xué)義[3]認(rèn)為本病的病因是溫病濕熱毒邪，周仲瑛[4]提出“瘀熱血溢”學(xué)說，陳權(quán)[5]從“風(fēng)毒”論治本病。汪受傳[6]認(rèn)為“伏風(fēng)瘀熱”導(dǎo)致本病的發(fā)生發(fā)展。

胡曉梅教授從事中醫(yī)血液病臨床工作30余年，在臨床實踐中不斷自我體悟，逐步形成了獨特的學(xué)術(shù)觀點。胡教授論治紫癜風(fēng)（過敏性紫癜），不僅分期論治，并各宗一方，急性期宗《圣濟(jì)總錄》酸石榴丸方，遷延期宗《沈氏尊生書》參芪地黃湯，然胡教授臨證更是用藥靈活，以一方應(yīng)多變。胡教授治療本病將祛風(fēng)與化瘀貫穿全程。筆者跟隨胡教授臨診，在整理胡教授治療紫癜風(fēng)（過敏性紫癜）的醫(yī)案過程中，悉聽胡教授講述精要，受益頗豐，茲介紹如下。

1 胡教授分期論治精要

本病早期，胡教授認(rèn)為以邪實為主，風(fēng)熱外感，熱毒熾盛，入血動血，迫血外溢，表現(xiàn)為雙下肢皮膚出血點較多、散在或密集、部分融合成片，甚至見于腹壁或上肢皮膚，顏色鮮紅或暗紅，舌紅，脈浮。風(fēng)邪善行數(shù)變，可傷人體上部、走于肌表，可引動肝風(fēng)、木盛克土，可合寒熱暑濕、走竄關(guān)節(jié)，可直入少陰，潛伏于腎；胡教授對早期患者強(qiáng)調(diào)急則治標(biāo)，以涼血止血、疏風(fēng)散熱為法，宗《圣濟(jì)總錄》酸石榴丸方之意進(jìn)行化裁，以石榴皮、防風(fēng)、羌活、犀角（水牛角代）等為主要藥物?！妒?jì)總錄》記載“論曰紫癜風(fēng)之狀，皮膚生紫點，搔之皮起而不癢痛是也，此由風(fēng)邪挾濕，客在腠理，榮衛(wèi)壅滯，不得宣流，蘊(yùn)瘀皮膚，致令色紫，故名紫癜風(fēng)。治紫癜風(fēng)，大效，酸石榴丸方”。石榴皮酸澀止血，防風(fēng)、羌活祛風(fēng)解表，犀角（水牛角代）散邪涼血。犀角專入血分，《本草正》記載：“犀角，性升而善散。張仲景云：如無犀角，以升麻代之者，正以此兩物俱入陽明，功皆升散，今人莫得其解?！毕巧钊胙?，帶邪升散外出。犀角雖已為禁藥，但水牛角可以作為犀角的代用品，水牛角之功與犀角相似而藥力較緩，用量宜較犀角為大。

本病失于及時治療，胡教授認(rèn)為風(fēng)邪內(nèi)陷，傷及脾腎，氣陰虧虛，氣不固攝或陰虛絡(luò)傷，臨床表現(xiàn)為血尿、蛋白尿。血尿、蛋白尿，當(dāng)責(zé)之于脾不升清、脾失統(tǒng)攝、肝不藏血、腎不藏精有關(guān)，尤其與腎的封藏功能密切相關(guān)，正如《內(nèi)經(jīng)》記載：“腎主藏精，受五臟六腑之精而藏之。”胡教授對后期患者強(qiáng)調(diào)緩則治本，以健脾補(bǔ)腎、益氣養(yǎng)陰為法，宗《沈氏尊生書》參芪地黃湯之意進(jìn)行加減，以人參（改太子參）、黃芪、熟地黃、山茱萸、山藥、茯苓、牡丹皮等為主要藥物。參芪地黃湯源于《金匱要略》腎氣丸以及《小兒藥證直訣》六味地黃丸，參芪地黃湯則以六味地黃丸去澤瀉，恐其有利水傷陰之弊，加人參、黃芪促氣化，有助于化生氣血。

2 胡教授臨證論治精要

2.1 疏散與酸收并用 胡教授認(rèn)為，風(fēng)邪為紫癜風(fēng)致病的最主要因素，風(fēng)邪侵入體內(nèi)，可引動肝風(fēng)，可附邪走竄，還可潛伏下焦。風(fēng)邪善行，或走表或深潛，或走絡(luò)或著臟，損傷臟腑、經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致血不循經(jīng)、溢于脈外，或皮膚紫癜或下血或尿血。因此，既要散邪外出，又要酸收止血。胡教授疏風(fēng)散邪，常用防風(fēng)、犀角（水牛角）、升麻等。胡教授還根據(jù)風(fēng)邪所到部位，配伍增效。一是治療早期風(fēng)邪傷于人體上部、走于肌表所致的咽癢咽痛、噴嚏、皮膚紫癜等，胡教授以防風(fēng)配伍石榴皮，防風(fēng)疏散風(fēng)邪，石榴皮酸澀止血。二是治療外風(fēng)引動肝風(fēng)、木盛克土所致的腹痛如絞、便血等，胡教授以防風(fēng)配伍白芍，防風(fēng)疏風(fēng)實脾，白芍酸收柔肝、緩急止痛。三是治療風(fēng)邪合并寒熱暑濕、走竄起伏所致的游移疼痛、部位不定等，胡教授以防風(fēng)配伍牛膝，防風(fēng)散風(fēng)搜絡(luò)，夾邪外出，牛膝酸甘強(qiáng)筋、通絡(luò)止痛。四是治療風(fēng)邪直入、潛伏于腎所致的反復(fù)性尿血、尿濁等，胡教授以升麻或犀角（水牛角）配伍牛膝，升麻或犀角（水牛角）升散風(fēng)邪，牛膝甘酸強(qiáng)腎、固攝精血。

2.2 止血與散瘀兼顧 胡教授認(rèn)為，出血者，離經(jīng)之血即為瘀，或留經(jīng)，或閉絡(luò)，或耗血。因此，治療出血者，雖以止血為第一要務(wù)，然不忘散瘀，如《血證論》所言“治血總在除瘀”。胡教授止血消瘀，常用牡丹皮、赤芍、茜草。胡教授還根據(jù)病情，選擇化瘀藥物。一是治療因疾病早期或復(fù)發(fā)初期熱壅血脈、血不循經(jīng)所致的皮膚紫斑、瘀點等，胡教授常用牡丹皮、茜草，兩者性寒直入血分，既能涼血止血，又善活血散瘀，使血熱清而不妄行，血流暢而不留瘀。二是治療因瘀滯于內(nèi)、著而不去所致的長期腹部隱痛、關(guān)節(jié)痛、腰痛、便血尿血等，胡教授常用生蒲黃、五靈脂，兩者味甘性平，既能化瘀止血、又善行血通絡(luò)，使瘀血散而不滯著，絡(luò)脈通而疼痛止。三是治療因舊血不去、新血不生所致的的陳舊性瘀斑、血虛不榮等，胡教授常用川芎、赤芍，兩者藥性溫和，既能行血活血，又能補(bǔ)血養(yǎng)血，使舊血去而新血生。

3 醫(yī)案舉隅

3.1 醫(yī)案一 患者女性，12歲，2017年10月25日初診。主訴：皮膚出血點半個月?；颊甙朐聛硭闹⒏贡趶V泛出血點，雙下肢為甚，散在點狀紫斑，部分融合成片，色鮮紅，不伴腹痛和關(guān)節(jié)痛，舌尖紅苔白，脈細(xì)。咽部視診：扁桃體Ⅱ度腫大。西醫(yī)診斷：過敏性紫癜（皮膚型），中醫(yī)辨證：風(fēng)熱外感，熱擾營血。治法：涼血止血，疏風(fēng)散熱。處方：酸石榴丸方加減。藥物：石榴皮10 g，水牛角20 g，防風(fēng)10 g，荊芥10 g，牛蒡子10 g，炒蔓荊子10 g，牡丹皮10 g，茜草15 g，小薊10 g，玄參10 g，生地10 g，蒲公英20 g，淡竹葉10 g，卷柏20 g，地膚子10 g，白鮮皮10 g，白茅根20 g，生甘草10 g，30劑，每日1劑，水煎100 mL，分2次口服。2診：腹壁及上肢出血點基本消退，下肢紫癜明顯減輕，咽紅，舌淡紅苔薄白，脈細(xì)。咽部視診：扁桃體Ⅱ度腫大。處方：原方去蒲公英，改水牛角30 g，生地20 g，加蟬蛻3 g，桂枝3 g，白芍20 g，30劑，用法同前。3診：皮膚無紫癜反復(fù)，舌脈如前。處方：原方去白茅根，30劑，用法同前。4診：皮膚無紫癜反復(fù)，舌脈未變。處方：原方去水牛角，30劑，用法同前。1個月后隨診，紫癜未再反復(fù)。

按：患者感受風(fēng)邪，從陽化熱，內(nèi)入營血，熱迫血行，血溢肌表而成紫癜。胡教授宗《圣濟(jì)總錄》酸石榴丸方之意，以石榴皮、防風(fēng)、犀角（水牛角代）為主藥，以防風(fēng)配伍石榴皮一散一收，散邪外出，酸收止血，水牛角配伍防風(fēng)升散外邪，配伍生地、玄參、白茅根則涼血止血，同時以牡丹皮、茜草化瘀止血而不留瘀，以牛蒡子、淡竹葉、蒲公英解表利咽，蔓荊子、地膚子、白鮮皮祛風(fēng)走表。2診紫癜等諸癥已減，但咽部紅腫未消，加蟬蛻、桂枝利咽開音，白芍酸甘化陰，增強(qiáng)石榴皮收斂止血。3診紫癜未反復(fù)，去止血之品白茅根。4診紫癜未反復(fù)，去升散外邪、涼血止血之水牛角，再服1個月鞏固療效。1個月之后隨診，疾病無反復(fù)。

3.2 醫(yī)案二 患者男性，19歲，2013年9月12日初診。主訴下肢紫癜反復(fù)發(fā)作、伴反復(fù)尿血尿蛋白1 a。就診時，雙下肢陳舊性褐斑，未見新發(fā)出血點，時腰痛，余無不適，舌尖紅，苔薄白，脈細(xì)。尿常規(guī)：潛血（+），尿蛋白（+）。中醫(yī)診斷：紫癜風(fēng)；西醫(yī)診斷：過敏性紫癜（紫癜性腎炎）。中醫(yī)辨證：氣陰兩傷，腎虛血瘀。治法：益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)腎祛瘀。處方：參芪地黃湯加減。藥物：太子參20 g，炙黃芪20 g，生地15 g，山茱萸15 g，懷山藥15 g，茯苓15 g，牡丹皮10 g，地膚子10 g，地龍10 g，紫草20 g，川芎10 g，牛膝10 g，紅花6 g，萆薢20 g，14劑，每日1劑，水煎200 mL，分2次服。2診：無新發(fā)紫癜，陳舊紫癜略退，脈細(xì)，尿潛血（+），尿蛋白（+）。處方：原方去川芎、紅花，加升麻6 g，柴胡6 g，14劑，用法同前。3診：無新發(fā)紫癜，陳舊褐斑已減，舌胖有齒痕，尿潛血（－），尿蛋白（+），處方：原方改炙黃芪30 g，綿萆薢30 g，加炒薏苡仁15 g，14劑，用法同前。4診：患者近日感冒咽痛，但紫癜未反復(fù)，久立則下肢脹痛，舌紅，苔薄白，脈弦細(xì)。尿潛血（++），尿蛋白（+）。處方：原方去炒薏苡仁，加牛蒡子15 g，貫眾10 g，川芎15 g，14劑，用法同前。5診：感冒愈，下肢痛除，紫癜褐斑漸退，舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。尿潛血（+），尿蛋白（－）。處方：原方去貫眾、牛蒡子，28劑，用法同前。6診：患者在當(dāng)?shù)赜迷嚼^續(xù)服用2月，紫癜未再反復(fù)，多次檢查尿潛血（－），尿蛋白（－），刻下可見下肢褐斑基本褪去，膚色如常。

按：患者為青年男性，來診時主訴紫癜反復(fù)不退，伴反復(fù)尿血尿蛋白，腰痛時發(fā)，舌尖紅，脈細(xì)，由于病程日久，邪伏于腎，氣陰兩傷，痹阻腎絡(luò)所致，胡教授宗《沈氏尊生書》參芪地黃湯，補(bǔ)氣養(yǎng)陰，以太子參、炙黃芪、生地、山茱萸、淮山藥、茯苓、牡丹皮為主藥，以地龍助黃芪益氣活血，以川芎助牡丹皮祛瘀生新，以地膚子助黃芪托邪出表，以萆薢助太子參健脾分清，以牛膝助山茱萸強(qiáng)腎固攝。2診時舊血有去之勢，然仍尿潛血（+），尿蛋白（+），遂去川芎、紅花，加升麻、柴胡，升散風(fēng)邪。3診時，舌胖有齒痕，尿蛋白（+），加大炙黃芪、萆薢用量，并加炒苡仁，加強(qiáng)益氣升清功效。4診時雖有感冒，但紫癜未反復(fù)，出現(xiàn)風(fēng)熱上擾的咽痛以及瘀閉脈絡(luò)的下肢脹痛，加牛蒡子、貫眾解表利咽，加川芎活血通絡(luò)。按此思路，原方再服，2個月后隨診，諸癥消退，尿檢正常，疾病無反復(fù)。

4 結(jié)語

胡教授應(yīng)用中醫(yī)治療過敏性紫癜積累了大量的臨床經(jīng)驗，強(qiáng)調(diào)分期論治，全程不忘“風(fēng)”和“瘀”，用藥同用“收”和“散”，臨床取得顯著療效，理法方藥闡述精辟。