姚增民，趙 玉，耿 強，陳少峰，李 重

（天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

隨著國家生育政策放開，人們生育意愿不斷提高，但生活節(jié)奏快，精神壓力大，環(huán)境污染日益嚴重等多種因素的影響，中國男性精液質量近年來呈不斷下降趨勢[1]。男性不育癥已成為影響人類健康生活的重要因素之一，其中男方因素所導致的生育問題約占一半，而以少弱精子癥為主的特發(fā)性不育占到男性不育的30%～40%，其最重要的影響因素就是精子數量和精子活動力[2-3]，如何有效提高精子密度及精子活力是治療的關鍵所在。中醫(yī)藥治療少弱精子癥有其自身獨特的理論體系，臨床效果較好[4]。

1 少弱精子癥的定義及流行病學

世界衛(wèi)生組織（WHO）規(guī)定已婚夫婦未采取避孕措施，同時有正常性生活超過1年而無法自然生育，由男方因素導致的稱為男性不育癥[5]。精液分析作為客觀評價男性生育力的首選標準，參考標準依據《WHO人類精液實驗室檢驗及處理手冊》（第5版）[6]：精子密度<15×106/mL 為少精子癥；活動精子比率<32%為弱精子癥；正常形態(tài)精子比率<4%為畸形精子癥。最新有關男性不育癥研究[7]顯示，對于不育夫婦的調查中發(fā)現少弱精子癥的發(fā)生率能夠達到52.38%。

2 少弱精子癥的發(fā)病機制

遺傳因素是現在研究的重點，由遺傳缺陷所引起的少精癥約占男性不育因素30%，染色體結構或數目異常等均可造成精子生成的異常和男性不育。有學者認為雄激素受體（AR）基因第一外顯子存的CAG三核苷酸重復序列的程度與不育存在一定的關系，即AR基因的突變是導致不育的主要原因，但目前尚未得到一致認可[8-9]。內分泌因素也是造成少弱精子癥的重要原因之一，男性的生殖功能有賴于下丘腦-垂體-睪丸性腺軸功能的自然生理調節(jié)，其功能紊亂亦可引起男性不育，其中促性腺激素、性激素結合球蛋白、睪酮、雌二醇及其抑制素的水平，包括脂肪因子瘦素都有相關研究[10]。

3 現代醫(yī)學對于少弱精子癥的治療

黃一亮等[11]用左卡尼汀聯合他莫昔芬治療男性少弱精癥58例，分別于治療前后3個月分別進行精液分析并測定血清睪酮、卵泡刺激素，結果顯示左卡尼汀聯合他莫昔芬治療少弱精癥可明顯改善患者精子密度及活力，增加妊娠率，無明顯不良反應。蘇迎春等[12]對80例男性少弱精癥不育患者給予復方精氨酸膠囊和安慰劑對照研究，試驗組有效率（63.64%）明顯高于安慰劑組（31.43%），兩組間差異有統計學意義（P<0.01）。提示復方精氨酸膠囊能有效治療少弱精癥，短期用藥無嚴重不良反應。吳軍等[13]分別采用他莫昔芬和枸櫞酸氯米芬治療男性少弱精子不育癥，試驗結果顯示治療前兩組精子濃度、精子活力比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后兩組精子濃度較治療前差異均非常顯著（P＜0.01），雖然他莫昔芬并不能明顯改善精子的活力，但對少精子癥治療效果較枸櫞酸氯米芬好，所以治療少弱精癥時，聯合用藥能最大限度改善精子的數量及質量，提高患者生育能力。

4 中醫(yī)學對于少弱精子癥的認識

少弱精子不育癥屬中醫(yī)“精少”“虛損”“精冷”的范疇，目前國內醫(yī)家對少弱精子癥病因病機雖有不同意見，但治療上多從肝腎不足、脾腎兩虛、濕熱瘀阻立論，該病病程纏綿，其病機多為腎虛和血瘀，兩者既可單獨為病，又互相影響，互為因果，多為虛實夾雜之證，但以腎虛挾瘀者最為常見[14]。中醫(yī)認為腎藏精，主生長、發(fā)育與生殖，而人的生殖功能和生長發(fā)育與精子質量的好壞息息相關。男性不育癥普遍認為是由于腎精虧耗所致，早在《素問·上古天真論》中就有以腎為核心，以先天之精為根本的天癸學說，從理論上證明了補腎填精是治療男性不育癥的基本方法[15]。而瘀可包括“血瘀”“敗精”“瘀阻沖任”，活血化瘀藥物既能改善局部血液微循環(huán)，又能減輕病變周圍的水腫及炎癥情況，抑制纖維化進程，改善組織局部缺氧、缺血的情況，使前列腺、睪丸、精索靜脈等部位局部血液循環(huán)改善，刺激生精細胞，促進精子的產生，提高精子活動力[16]。

5 應用補腎活血法治療少弱精子癥的相關研究

近年來，隨著學者們多方位的研究深入，發(fā)現在病因病機方面腎虛和血瘀兩者存在一定因果關系，相互影響。腎中元陽不足或腎精虧虛久之都可能引起腎虛血瘀的病理變化。如腎陽虧虛，則氣化蒸騰失司，血行不暢，進而血瘀氣滯，脈絡閉阻；若腎陰不足，則津虧血少，五臟失于所養(yǎng)，脈管空虛，氣虛推動無力，血行滯緩，而致血液凝泣，瘀阻脈絡。由于腎虛與血瘀之間在病因病機上的相互影響，多表現為腎越虛則瘀越重，病程越長則瘀更重[17]。

5.1 補腎活血法的理論基礎 歐陽斌[18]認為中藥能夠有效調理男性生精功能，提高患者精液質量，采用調和陰陽、健脾補腎、益腎活血的治療方法，開發(fā)生精湯方治療少弱精子癥收效頗豐。孫自學[19]認為弱精子癥多為先天稟賦不足，久病體質虛弱，濕熱敗精阻竅，縱欲過度等原因引起，且患者病久致瘀，易造成睪丸、附睪、前列腺及精囊等附屬性腺出現不同程度微循環(huán)障礙，臨床治療中無論有無血瘀癥候，均可加用活血化瘀類中藥1～2味，以期改善局部血運情況，提高治療效果；對于精索靜脈曲張造成的弱精子癥，將補腎與化瘀通絡結合起來，在補腎中藥的基礎上加用水蛭、穿山甲等破血逐瘀之品，臨床效果顯著。

5.2 補腎活血法的臨床研究 倪凱等[20]認為對于精索靜脈曲張造成的少弱精子不育癥患者屬中醫(yī)腎虛血瘀證，單純手術結扎雖可顯著提高精液質量及精漿生化水平，增加受孕幾率，但保守治療通過中藥補腎活血臨床上同樣取得了相對較好的治療效果，對于不愿手術的腎虛血瘀型精索靜脈曲張不育患者新的中醫(yī)治療途徑可接受性明顯提高。研究證實腎虛血瘀型精索靜脈曲張不育癥患者，僅僅可改善睪丸及附睪局部血液循環(huán)障礙，對于提升精子密度及精子活動力作用有限，而補腎活血方劑在活血的基礎上加用補腎生精之品，對于改善此類不育患者的精子質量療效更為明顯。袁啟龍等[21]通過對102例采取保守治療的精索靜脈曲張合并精液質量異常的不育癥患者進行臨床研究，患者隨機分為補腎活血方劑治療組和邁之靈對照組，通過8周連續(xù)治療，分析比較兩組精子質量改善情況，結果顯示補腎活血方劑除了活血化瘀，改善血液循環(huán)以利于睪丸生精環(huán)境外，還兼有補腎填精、生精促活及降低生殖細胞凋亡率的作用，對于TNPS和TNNPS方面的改善，補腎活血方組雖高于單用邁之靈的對照組，但差異無統計學意義，其根本在于附睪是精子成熟與貯存部位，精子的活力與附睪環(huán)境息息相關，對于TNS和TNNS方面的改善，補腎活血方劑治療組則明顯高于邁之靈對照組，形成原因與兩藥物作用部位不同及精子的生成周期有關。劉建國等[22]采用中藥補腎活血方與維生素E膠囊相對照治療少弱精子癥不育患者85例，結果顯示治療組精液量、精子濃度、精子前向運動率、精漿超氧化物吸化酶（SOD）和丙二醛（MDA）較治療前有顯著改善（P＜0.05），同時也優(yōu)于對照組（P＜0.05），提示補腎活血方能明顯提高少弱精子癥患者精漿SOD和MDA，改善精液總體質量。降低生精環(huán)境的氧化應激損傷有可能是其改善精子質量的重要原因，進而達到治療少弱精子癥不育患者的目的。臨床上對于中藥復方抗氧化研究也有不少有價值的成果。

5.3 補腎活血法的基礎研究 譚迎春等[23]采用補腎活血中藥（當歸、川芎、菟絲子、枸杞子、女貞子、熟地黃、淫羊藿、鹿茸、鹿角膠）治療奧硝唑所致的弱精子癥大鼠，結果相較對照組，其SOD濃度提高有顯著性差異（P＜0.01），說明補腎活血中藥通過發(fā)揮其抗氧化作用，保護附睪精子免受奧硝唑所致的氧化損傷，同時增強附睪功能，提高體內抗氧化酶活性，從而改善精液質量。張長城等[24-25]研究補腎活血方（當歸、川芎、丹參、紅花、熟地黃、菟絲子、枸杞子、淫羊藿、巴戟天等）對精索靜脈曲張大鼠生殖細胞凋亡的影響，發(fā)現補腎活血方改善睪丸生精功能的作用主要是通過提高各級生精細胞數，降低模型動物睪丸生精細胞的凋亡率而實現的，同時發(fā)現補腎活血方能明顯降低NOS、MDA水平，提高精索靜脈曲張大鼠睪丸組織SOD水平，與模型組相比差異顯著（P＜0.01）。管剛云[26]采用當歸川芎水蛭合劑治療精索靜脈曲張模型大鼠，結果治療組精子平均直線運動速度、曲線運動速度、路徑運動速度與對照組相比有顯著差異（P＜0.05），睪丸中MDA含量顯著降低，SOD活性也顯著提升，說明當歸川芎水蛭合劑能增強抗氧化酶活性，拮抗精索靜脈曲張造成的睪丸脂質過氧化，保護睪丸細胞免受氧化應激損傷，進而改善少弱精子癥大鼠的精液質量。

6 總結與展望

中醫(yī)學沒有有關少弱精子癥病名的記載，將其歸屬于“精少”“虛損”“精冷”的范疇，臨床上對少弱精子癥的主要治療方法集中在補腎填精法，補腎健脾法和補腎活血法。中醫(yī)學認為男性生育能力正常的關鍵因素取決于腎精充盛與否，如《素問·上古天真論》所說：“丈夫八歲，腎氣實……二八，腎氣盛……五八腎氣衰，發(fā)墮齒槁……七八肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎藏衰，形體皆極。”較為系統的概括了男性的生育機制，認為生殖器官的發(fā)育成熟及其生育能力，均有賴于腎氣的充實，腎氣衰微，生殖能力也隨之下降，若先天不足，或房勞過度，久病體衰，后天失養(yǎng)，均可影響腎精的盛衰，造成腎中元陰元陽失于平衡，進而影響男性的生育能力。腎陽虛氣化蒸騰無力，腎陰虛則精虧血少，生化無源，均可造成男子精液質量異常而致不育。故而腎虛是造成男性不育的主要病理機制，臨床上將補腎填精法作為治療少弱精子癥的主要方法，收效甚佳[27]。在少弱精子癥患者中“血瘀”證也是常見的臨床證候之一[28]。肝的疏泄功能與腎的封藏功能也存在著相互制約相反相成的關系，由于肝的疏泄功能失調，導致氣機紊亂，可形成氣滯血瘀的病理。并且有關中醫(yī)治則方面的研究表明補腎活血法在提高男性不育癥（少弱精子癥）精子密度，改善精子的活動方面優(yōu)于補腎健脾及補益腎氣法[29]，臨床值得推廣。