劉 妍 ，常麗萍 ，高懷林

（1．河北中醫(yī)學(xué)院，石家莊 050091；2．石家莊以嶺藥業(yè)股份有限公司，絡(luò)病研究與創(chuàng)新中藥國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，石家莊 050035；3．河北以嶺醫(yī)藥研究院，國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)研究室（心腦血管絡(luò)?。颖笔〗j(luò)病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，石家莊 050035；4．河北以嶺醫(yī)院，國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)絡(luò)病學(xué)重點(diǎn)學(xué)科，石家莊 050091）

糖尿病目前已成為威脅人類生存發(fā)展的重大健康問(wèn)題，2017年全球糖尿病患者高達(dá)4．25億，2045年預(yù)估將增加到6．29億[1]。中國(guó)糖尿病發(fā)病情況同樣不容樂(lè)觀，最新流行病學(xué)表明中國(guó)糖尿病患病率高達(dá)10．9%，全球排名第一，糖尿病前期患病率也呈逐年高速增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，增長(zhǎng)率達(dá)35．7%[2]。至今，全球糖尿病前期人群約2．8億，2025年預(yù)計(jì)增長(zhǎng)到3．96億[3]，需引起高度重視。研究顯示，糖尿病前期人群如不采用手段干預(yù)，4～7 a內(nèi)將有15%幾率發(fā)展成為糖尿病[4]。因此，采取有效的治療方法開(kāi)展糖尿病前期防控已刻不容緩。當(dāng)前控制方法眾多，藥物治療方式在不斷獲得肯定，現(xiàn)將近幾年關(guān)于糖尿病前期的中西醫(yī)藥物治療研究作一綜述。

1 糖尿病前期中西醫(yī)概述

1.1 西醫(yī)概述 糖尿病前期（PDM）又名糖調(diào)節(jié)受損（IGR），是處于正常血糖值與糖尿病高血糖之間的異常狀況，包含空腹血糖受損（IFG）和糖耐量異常（IGT），或兩者同時(shí)存在，名為糖調(diào)節(jié)受損（IGR）。中國(guó)糖尿病防治指南IFG診斷標(biāo)準(zhǔn)為：空腹靜脈血糖≥6．1 mmol/L 且＜7．0 mmoL/L，口服 75 g葡萄糖耐量試驗(yàn)2 h靜脈血糖＜7．8 mmol/L；IGT診斷標(biāo)準(zhǔn)為：空腹靜脈血糖＜7．0 mmoL/L，口服75 g葡萄糖耐量試驗(yàn) 2 h 靜脈血糖≥7．8 mmol/L 且＜11．1 mmol/L；兩者單獨(dú)或同時(shí)出現(xiàn)均表明患者已進(jìn)入糖尿病前期發(fā)展階段[5-6]。

受多基因遺傳與環(huán)境因素影響，胰島β細(xì)胞功能障礙，胰島素分泌數(shù)量不足；亦或胰島素受體功能缺陷，靶細(xì)胞產(chǎn)生胰島素抵抗，分泌胰島素?cái)?shù)量足夠、質(zhì)量減低，胰島素分泌相對(duì)不足，均可導(dǎo)致糖調(diào)節(jié)受損，進(jìn)入糖尿病前期。近年來(lái)，關(guān)于糖脂毒性、炎性反應(yīng)、氧化應(yīng)激等作用于糖尿病前期機(jī)制被愈發(fā)關(guān)注[7]。長(zhǎng)期高糖高脂直接或間接損傷胰島β細(xì)胞，導(dǎo)致胰島素作用缺陷[8]；炎癥因子、氧化應(yīng)激干擾胰島素信號(hào)，抑制胰島素基因表達(dá)，加速胰島β細(xì)胞凋亡[9-10]。

1.2 中醫(yī)概述 糖尿病前期屬于中醫(yī)“脾癉”范疇[11]?！捌D”一詞源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，最早見(jiàn)于《素問(wèn)·奇病論篇》：“帝曰：病有口甘者，病名為何……此五氣之溢也，名為脾癉?！鄙⒅端貑?wèn)考注》云：“脾好燥而惡濕，今脾傷于肥甘，而內(nèi)熱熏灼，故名曰脾癉?！薄妒?jì)總錄》云：“脾癉，其證口甘，久而弗治，轉(zhuǎn)為消渴?！北砻髌D為過(guò)食肥甘厚味所致的脾生內(nèi)熱，運(yùn)化失司，并累及他臟，致津液停留，向上泛溢，產(chǎn)生口中發(fā)甜癥狀的病癥。日久不治可發(fā)展為消渴（糖尿?。??！?/p>

《靈樞·本臟》云：“脾脆，善病消癉?！逼D預(yù)后如《素問(wèn)·奇病論》云：“肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。”《靈樞·五變》曰：“其必剛，剛則易怒，怒則氣上逆，胸中蓄積……轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉?！北砻飨忍旆A賦不足，脾臟虧虛；后天飲食不節(jié)，過(guò)食肥甘；情志失調(diào)，急躁易怒等為脾癉基本病因。張錫純于《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》論曰：“消渴一證……其證皆起于中焦而極于上下”，強(qiáng)調(diào)了中焦脾胃失運(yùn)是消渴發(fā)病重要環(huán)節(jié)。脾癉為消渴前期，其發(fā)病與亦與脾胃失運(yùn)密切相關(guān)。朱丹溪在《脈因證治·口》中有“脾熱則甘”的論述，類似于脾癉?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論篇》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精……水精四布，五經(jīng)并行?！北砻魉胗谖福敳加谄?，借助脾氣疏散水谷精微以達(dá)到機(jī)體代謝平衡。而脾虛失運(yùn)，脘腹脹滿；脾不散精，內(nèi)熱自生；濕熱困脾，發(fā)為脾癉。

2 糖尿病前期的西醫(yī)藥物治療

糖尿病前期是否應(yīng)用、何時(shí)應(yīng)用藥物治療，至今無(wú)權(quán)威定論，《中國(guó)2型糖尿病預(yù)防專家共識(shí)》表明糖尿病前期人群生活方式調(diào)整半年以上血糖仍未達(dá)標(biāo)，同時(shí)對(duì)健康需求高，經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療條件較好，可在醫(yī)患雙方有效的溝通后理性選擇藥物治療[12]。

傳統(tǒng)西藥如二甲雙胍、α-葡萄糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類藥物，在眾多研究證實(shí)下越來(lái)越獲得認(rèn)可。大量臨床研究表明，二甲雙胍可延緩糖尿病前期患者向糖尿病轉(zhuǎn)化進(jìn)程[13]。預(yù)防糖尿病計(jì)劃研究（DPP）顯示，二甲雙胍干預(yù)糖尿病前期可使其轉(zhuǎn)化為糖尿病的年風(fēng)險(xiǎn)下降38%[14]。曾肅友[15]應(yīng)用二甲雙胍和阿卡波糖對(duì)比治療糖尿病前期后發(fā)現(xiàn)，二甲雙胍治療有效率優(yōu)于阿卡波糖。預(yù)防非胰島素依賴型糖尿病研究（STOP-NIDDM）表明，α-葡萄糖苷酶抑制劑阿卡波糖能將糖尿病前期人群向糖尿病轉(zhuǎn)化危險(xiǎn)性降低25%[16]。此外，阿卡波糖是全國(guó)唯一被認(rèn)可用于IGT的口服降糖藥，國(guó)家藥物監(jiān)督管理局已批準(zhǔn)阿卡波糖用于治療IGT餐后高血糖[17]。楊麗紅[18]分析比較二甲雙胍和阿卡波糖對(duì)于糖尿病的前期向糖尿病轉(zhuǎn)化預(yù)防效果發(fā)現(xiàn)，阿卡波糖可有效控制其發(fā)病率，二甲雙胍更有利于控制病情的發(fā)展，阿卡波糖對(duì)于病情的預(yù)防效果更佳。Punthakee等[19]研究應(yīng)用噻唑烷二酮類藥物羅格列酮治療糖尿病前期患者，3～5 a隨訪表明生活方式調(diào)整配合羅格列酮可促使糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降近2/3。

不同藥物改善糖尿病前期，作用機(jī)制存在差異。二甲雙胍通過(guò)抑制肝糖輸出，增加外周組織對(duì)葡萄糖的攝取與利用等方式改善糖調(diào)節(jié)受損[20]；α-葡萄糖苷酶抑制劑通過(guò)減緩腸道對(duì)葡萄糖的吸收，緩解糖耐量異常[21]；噻唑烷二酮類通過(guò)增強(qiáng)胰島素敏感性有效控制血糖，降低其向糖尿病轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)[22]。此外，二甲雙胍、α-葡萄糖苷酶抑制劑有引起胃腸道不適風(fēng)險(xiǎn)，噻唑烷二酮類藥物有可能產(chǎn)生肝臟毒性，增加心臟負(fù)荷，應(yīng)提起重視并根據(jù)自身情況合理選擇。

臨床新藥如DPP-4抑制劑、GLP-1受體激動(dòng)劑等，臨床證據(jù)較少，還需不斷探索。杜雅琴等[23]應(yīng)用DPP-4抑制劑西格列汀治療糖尿病前期患者，可有效改善胰島細(xì)胞功能。國(guó)外研究證實(shí)，GLP-1受體激動(dòng)劑可調(diào)節(jié)體質(zhì)量及糖脂代謝，可降低心血管發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，在糖尿病前期肥胖患者中，應(yīng)用前景廣闊[24]。

3 糖尿病前期的中醫(yī)藥防治

在中醫(yī)臨床上，糖尿病前期患者一般不產(chǎn)生明顯的“三多一少”癥狀，如出現(xiàn)疲乏、肥胖、口干等非典型癥狀應(yīng)引起重視。此時(shí)病情初發(fā)，病情輕淺，中醫(yī)辨證論治調(diào)養(yǎng)體質(zhì)，調(diào)節(jié)陰陽(yáng)平衡，可防止糖尿病的發(fā)生。

3.1 從中醫(yī)臟腑理論辨證論治

3.1.1 從脾論治 張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》記載：“消渴一證，古有上中下之分，其證皆起于中焦而極于上下”，表明中焦脾胃為消渴發(fā)病病位。脾癉為消渴病前期，亦與脾胃有關(guān)。脾為后天之本，氣血生化之源。脾為胃行其津液，脾失健運(yùn)，完谷不化；氣機(jī)升降失常，濕熱內(nèi)生；遂血糖升高，發(fā)為脾癉[25]。脾癉脾虛不運(yùn)證，證見(jiàn)食欲不振、脘腹脹滿、身體困倦、大便稀溏、舌淡苔白、脈虛無(wú)力等。應(yīng)健脾補(bǔ)虛，健脾丸加減治之[26]。脾癉濕熱蘊(yùn)脾證，證見(jiàn)體虛乏力、食欲不佳、腹部脹滿、皮膚發(fā)黃、舌苔黃膩等，應(yīng)清熱化濕，藿樸夏苓湯加減治之[27]。脾癉脾虛濕盛證，證見(jiàn)痰多含沫，形體肥胖，少氣懶言，舌淡苔白、脈緩弱。應(yīng)健脾利濕，魏文鶴等[28]應(yīng)用脾癉寧方治療脾虛濕熱型糖尿病前期56例，療效顯著。

3.1.2 從肝論治 《靈樞·本臟》言：“肝脆則善病消癉易傷?！备沃魇栊?，與情志密切相關(guān)，情志不遂，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)升降失調(diào)，津液運(yùn)行紊亂，精微物質(zhì)郁于血中，血糖升高，遂生脾癉。脾癉肝郁氣滯證，患者多心煩急躁、善太息、苔薄白、脈眩。應(yīng)以疏肝理氣治之[29]。黃程程等[30]應(yīng)用加味逍遙散治療糖尿病前期取得較好臨床療效。倪炎炎等[31]充分運(yùn)用姜春華老師的“截?cái)嗯まD(zhuǎn)四法”，應(yīng)用柴胡疏肝散、柴胡枳桔湯等治療脾癉肝郁氣滯癥，療效顯著。王立軍等[32]認(rèn)為，脾癉陰虛肝旺證，證見(jiàn)急躁易怒、口燥咽干、舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)等，應(yīng)養(yǎng)陰柔肝，養(yǎng)陰柔肝湯治之。

3.1.3 從腎論治 《景岳全書(shū)·三消干渴》云：“若由真水不足，則悉屬陰虛，無(wú)論上、中、下，急宜治腎，必使陰氣漸充，精血漸復(fù)，則病必自愈?！蹦I主藏精，為先天之本，育元陰元陽(yáng)，若腎精先天不足，五臟俱虛，易致脾癉。李小可等[33]應(yīng)用腎氣丸類代表方干預(yù)糖尿病前期，患者血糖恢復(fù)平衡。

3.2 從中醫(yī)氣血津液理論辨證論治 《醫(yī)貫·消渴論》云：“久病不愈，非痰即瘀，水能病血，血能病水。”痰瘀日久化熱，上蒸于口，發(fā)為脾癉。徐艷芬[34]認(rèn)為脾癉痰阻氣滯證，證見(jiàn)腹部肥胖，脘腹脹滿，舌質(zhì)淡紅，苔膩脈弦滑。應(yīng)理氣化痰，越鞠丸加減治之。脾虛痰瘀互結(jié)證，證見(jiàn)倦怠乏力、脘腹痞滿，心悸不寧，舌淡或有瘀斑、苔膩，脈弦細(xì)?；奠铕鲋沃甗35]。金小洣等[36]應(yīng)用丹七湯治療脾癉痰瘀互結(jié)證34例，療效顯著。葉明華[37]應(yīng)用小陷胸湯治療痰瘀互結(jié)證60例，療效顯著。

3.3 從陰陽(yáng)虛損角度辨證論治 《臨證指南醫(yī)案》指出：“三消之證，雖有上、中、下之分，其實(shí)不越陰虧陽(yáng)亢，津涸熱淫而已。”表明陰陽(yáng)失衡與脾癉密切相關(guān)。閆錚等[38]認(rèn)為脾癉陰虛生內(nèi)熱，證見(jiàn)口渴多飲，大便干結(jié)，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，應(yīng)滋陰清熱治之。王德偉[39]應(yīng)用地黃養(yǎng)陰湯治療糖尿病前期，臨床療效顯著。

中醫(yī)對(duì)脾癉依據(jù)臟腑理論、氣血津液理論、八綱理論進(jìn)行辨證論治。臟腑理論從脾、肝、腎深入，指出脾癉脾虛不運(yùn)、濕熱蘊(yùn)脾，應(yīng)健脾補(bǔ)虛、清熱化濕治之。脾癉肝郁氣滯、陰虛肝旺，應(yīng)疏肝理氣、養(yǎng)陰柔肝治之。脾癉腎精虧虛，應(yīng)滋腎填精治之。氣血津液理論以痰、瘀為切入點(diǎn)，指出脾癉痰阻氣滯、痰瘀互結(jié)，應(yīng)理氣、化痰、祛瘀治之。八綱理論以陰陽(yáng)立論，指出脾癉陰虛或氣陰兩虛，應(yīng)益氣養(yǎng)陰治之。立足于中醫(yī)脾癉理論，結(jié)合臨床癥狀特性開(kāi)展多方辨證施治，為臨床防治脾癉提供了綜合有效的理論與方法指導(dǎo)。

4 結(jié)語(yǔ)

糖尿病前期（脾癉）是2型糖尿病發(fā)生的必然途徑，如不采取有效措施，即發(fā)展成為糖尿病，嚴(yán)重危害人類健康。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，先天稟賦不足，后天飲食不節(jié)、情志失調(diào)導(dǎo)致脾虛失運(yùn)、內(nèi)熱自生為其基本病因病機(jī)。中西醫(yī)藥物治療可有效延緩其發(fā)展進(jìn)程，值得提起高度關(guān)注。

中醫(yī)以脾癉理論為指導(dǎo)，立足病位、病勢(shì)、病理產(chǎn)物，深入分析患者臨床癥狀，并依據(jù)臟腑理論、氣血津液理論、八綱理論等進(jìn)行多方位辨證。立足脾、肝、腎等病變部位，區(qū)分痰、瘀阻滯等病理過(guò)程，辨別氣、陰虛損等病情發(fā)展態(tài)勢(shì)，進(jìn)而確定健脾、疏肝、滋腎、化痰、祛瘀、補(bǔ)氣、滋陰等治法治則，充分發(fā)揮中藥組方優(yōu)勢(shì)，對(duì)患者開(kāi)展個(gè)體化治療，臨床療效可觀，可進(jìn)一步深入研究并不斷推廣。但仍存在辨證分型困難、藥材質(zhì)量參差不齊等問(wèn)題，需引起重視并相應(yīng)改進(jìn)。