張 龍，趙遠(yuǎn)紅，呂 強(qiáng)

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科，天津 300385）

粘連性腸梗阻為胃腸道手術(shù)術(shù)后遠(yuǎn)期常見并發(fā)癥[1]。對于術(shù)后粘連性腸梗阻的患者因再次手術(shù)應(yīng)難度大，極易造成腸瘺甚至再次形成腸梗阻。目前仍以禁食水、胃腸減壓、營養(yǎng)支持、糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、抗感染等西醫(yī)保守治療為主[2]。純中醫(yī)的治療尤其是單純口服中藥湯劑治療應(yīng)用較少，趙遠(yuǎn)紅教授擅長運(yùn)用溫中降逆、辛開散結(jié)法治療結(jié)直腸癌術(shù)后粘連性腸梗阻，其辨證施治頗有特色，現(xiàn)試舉驗(yàn)案1例，以饗同道。

1 典型病案

患者男性，33歲，2018年6月5日初診。主訴“結(jié)腸癌術(shù)后4年余，伴惡心嘔吐1天”。患者2014年11月7日因面色白乏力伴大便色深查電子腸鏡示：橫結(jié)腸腫物，可疑癌；病理示：腺體非典型增生，可疑癌。2014年11月11日行腹腔鏡橫結(jié)腸癌根治術(shù)，術(shù)后病理：黏液腺癌及部分印戒細(xì)胞癌，侵至黏膜，腸周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（8/15），腸管部上動脈根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（2/2），PT3NMx，Dukes C期，免疫組化：CDX-2（+），CD20（+），EGFR（+），Villin（+），Syn（-），CK7（-）。術(shù)后行“多西他賽+伊立替康+氟尿嘧啶+亞葉酸鈣”化療8周期。3個月后（2015年2月7日）復(fù)查PET-CT考慮復(fù)發(fā)，遂行“貝伐單抗+奧沙利鉑+卡培他濱”6周期。2018年1月10日復(fù)查發(fā)現(xiàn)腹腔轉(zhuǎn)移，患者時腹自脹，無惡心嘔吐，大便日1次，質(zhì)可，查體未見腸型，腸鳴音正常，4次/分，即行腹膜后腫物切除+腹腔腫物切除術(shù)，術(shù)后病理：（小腸系膜淋巴結(jié)）轉(zhuǎn)移性腺癌（印戒細(xì)胞癌及黏液腺癌）6/8，免疫組化：CDX2（+），CD20（+），Ki-67（＞80%+），MLHI（+），PMS2（+），MSH2（+），MSH6（+），CK-pan（+），CK7（+），結(jié)合免疫組化，考慮來自結(jié)腸。術(shù)后行“西妥昔單抗+伊立替康”化療4周期，2018年5月復(fù)查腹部計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）示：結(jié)腸癌術(shù)后改變，結(jié)腸及小腸腸壁增厚（考慮疾病復(fù)發(fā)），末次時間2018年6月1日。2018年6月4日因惡心嘔吐查胃腸、闌尾、腹腔彩超示：腸粘連，胃內(nèi)積氣?？滔拢?018年6月5日）：惡心嘔吐，納呆不食，腹部脹滿，大便不暢，可聞胃脘部漉漉有聲，舌淡紅苔白，脈虛弱查體腹部無壓痛，可見腸型及蠕動波，腸鳴音高亢、亢進(jìn)，10次/分，查立位腹平片示腹部可見充氣結(jié)腸及部分小腸腸管影，可見多數(shù)階梯狀氣液平面，提示不全性腸梗阻。西醫(yī)診斷：結(jié)腸癌根治術(shù)后粘連性腸梗阻（依據(jù)：腹部手術(shù)史+癥狀體征+彩超腸粘連+立位腹平片可見多個氣液平面），中醫(yī)診斷：腸結(jié)病，證屬中焦虛寒，腸腑不通證，治以溫中降逆，辛開散結(jié)，方用丁香柿蒂散合四磨湯化裁：生姜12 g，大棗10 枚，紫蘇葉 10 g，丁香 6 g，柿蒂 15 g，木香 10 g，太子參 30 g，陳皮 15 g，百合 30 g，烏藥 30 g，炒萊菔子 30 g，蒲公英 30 g，炒雞內(nèi)金 10 g，肉桂 2 g，炙甘草6 g。水煎服3劑，少量頻服?；诨颊弑旧硪庠福葱形改c減壓及灌腸治療，對癥給予復(fù)方氨基酸注射液、丙氨酰胺注射液、鈉鉀美鈣葡萄糖注射液等靜脈營養(yǎng)支持治療3日，輔以流質(zhì)飲食。

2診（2018年6月8日）：服藥癥狀改善并能少進(jìn)稀粥，復(fù)查立位腹平片示：左上腹部部分小腸腸管積氣擴(kuò)張，并可見小氣液平面影，與2018年6月5日片相比氣液平減少，積氣減輕，結(jié)腸內(nèi)可見內(nèi)容物，仍考慮不全性腸梗阻。生化檢測示C-反應(yīng)蛋白（CRP）升高，囑繼前方5付，服法如前，液體以對癥治療為主，加用參芪注射液以益氣補(bǔ)虛，乳酸左氧氟沙星注射液抗感染治療3日。

3診（2018年6月13日）：惡心嘔吐好轉(zhuǎn)，大便少許，矢氣復(fù)，納差，原方減蒲公英，加牛膝10 g，蜜桑白皮12 g，麥芽10 g，炒苦杏仁6 g。水煎服7劑，仍少量頻服，6日后大便下、量可，每日1次，矢氣頻轉(zhuǎn)，未訴惡心嘔吐，之后平調(diào)守方，隨證監(jiān)測。

2018年7月25日復(fù)查立位腹平片示：腹部未見明顯異常積氣、擴(kuò)張腸管，未見氣液平面。

2 討論

中醫(yī)學(xué)無腸梗阻病名，究其病因病機(jī)，當(dāng)屬中醫(yī)“腸結(jié)”“腹痛”范疇?！端貑枴の迮K別論》云：“六腑者，傳化物而不藏，故實(shí)而不能滿也，所以然者，水谷入口則胃實(shí)而腸虛，食下則腸實(shí)而胃虛?！绷?，瀉而不藏，以降為順，以通為用?！端貑枴れ`蘭秘典論》云：“大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉?！蹦c屬六腑，主傳導(dǎo)糟粕，尤以降為順，以通為用，以塞為病，多有“腸道易實(shí)”之說。無論外感內(nèi)傷，凡是影響腸道氣機(jī)，致使氣機(jī)阻滯，大腸傳導(dǎo)、排泄失司，邪壅腸道，則成腸梗阻[3]。其病機(jī)關(guān)鍵是氣機(jī)壅滯，腑氣不通。根據(jù)“腑病以通為補(bǔ)，六腑以通為用”的原則，臨床常以通里攻下為治療總則，以通里攻下、行氣止痛、活血化瘀為治療大法，投以攻逐通利之品為主。雖然《蒲輔周醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)》中說：“下法，就是攻法……下法也是急性熱病常用之法。傷寒陽明里熱結(jié)實(shí)，溫病熱結(jié)胃腸，都要攻下?！比粍t，陽明里熱結(jié)實(shí)和現(xiàn)代腸梗阻并不完全類似，臨證之時不可一見梗阻即大承氣湯下之，當(dāng)攻補(bǔ)兼施，標(biāo)本兼顧[4]。

趙遠(yuǎn)紅教授認(rèn)為：1）對于結(jié)腸癌術(shù)后粘連性腸梗阻患者，病位在腸在腹，病屬虛實(shí)夾雜，有其特殊的正邪基礎(chǔ)：一方面大腸癌存在脾腎不足，正氣受損[5]，其正本虛；另一方面手術(shù)、化療及靶向藥物的攻伐，泱傷正氣，脾土再損，其正更虛。中州之病，虛則太陰，腹處陰分之地，易受寒邪，如《靈樞·百病始生》曰：“積之始生，得寒乃生，厥乃成積也?！薄柏蕷馍銗?，悗生脛寒，脛寒則血脈凝澀，血脈凝澀則寒氣上入于腸胃，入于腸胃則脹，脹則腸外之汁沫迫聚不得散，日以成積”。腸胃之積病以寒為本，結(jié)腸癌術(shù)后陽氣更損，致中州陽氣不振，寒氣結(jié)聚，腸腑不通，患者舌淡紅苔白，脈虛弱，一派虛象，陽虛寒結(jié)為結(jié)腸癌術(shù)后粘連性腸梗阻的重要因素，當(dāng)以溫散之品開達(dá)腹氣，正如《金匱腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》云：“腹?jié)M時減，復(fù)如故，此為寒，當(dāng)與溫藥。”2）大腸者傳導(dǎo)之官，寒客腸腑，傳導(dǎo)失令，必致濁氣上逆，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》“論胃氣不降治法”中道：“蓋陽明胃氣以息息下行為順，為其息息下行也，即時時借其下行之力，傳化所化飲食達(dá)于小腸……達(dá)于大腸，出為大便……于斯飲食入胃不能傳送下行，上則為脹滿，下則為便結(jié)，此必然之勢也。”因此，氣機(jī)郁滯腸腹為本病另一重要因素。3）虛、寒、郁（瘀）結(jié)為形成本病病理要素。先后經(jīng)兩次的開腹手術(shù)，多次的化療及化療聯(lián)合靶向治療，正氣一損再損，因虛成郁，因寒致瘀，虛實(shí)夾雜，下閉則上不降，胃之通降不行，更致氣機(jī)交困，飲食不進(jìn)，其病危矣，若再予禁食水及承氣湯類灌腸，恐犯虛虛實(shí)實(shí)之戒。正氣不復(fù)，邪何去焉？此時用藥以固護(hù)脾胃為先，惟脾胃中強(qiáng)可以捍御滯結(jié)益腸府通利，故以溫中降逆、辛開散結(jié)立法，輔以流質(zhì)飲食，湯藥少量頻服，當(dāng)冀在緩圖。切不可大劑攻伐，孟浪從之。

處方以太子參益氣健脾，扶正補(bǔ)虛，合大棗、甘草可斡旋中州，固護(hù)脾胃，丁香溫胃散寒，柿蒂降逆止嘔，合為君藥共奏益氣健脾，溫中降逆之功。生姜為嘔家之圣藥，蘇葉、陳皮肅胃通降，三藥共用可增強(qiáng)丁香、柿蒂溫胃降逆之功，烏藥行氣解郁散寒，共為臣藥。慮中州虛衰去沉香、檳榔等氣雄傷中之品，佐以萊菔子通腸腑導(dǎo)滯氣，木香、肉桂辛溫開散結(jié)聚，雞內(nèi)金消食磨積，亦為佐藥。蒲公英苦降清解熱毒并調(diào)腸道菌群，百合護(hù)陰為使藥。諸藥配合溫而不燥，輕可去實(shí)，步步為營。2診時能少進(jìn)稀粥，繼服前方，考慮消瘦納少，故增加給藥途徑參芪扶正注射液3天，益氣補(bǔ)虛以助正氣恢復(fù)。3診時惡心嘔吐好轉(zhuǎn)，大便少許，矢氣漸復(fù)，納差，原方減蒲公英，加肺藥蜜桑白皮12 g，炒苦杏仁6 g以宣肺通腑助通便；牛膝10 g益肝腎，麥芽10 g性平復(fù)脾開胃。同時趙教授囑此類患者湯藥應(yīng)少量頻服溫服為宜，一則避免藥性“峻烈”而損傷正氣，再則防止飲藥過多加重嘔吐而減少藥物有效成分的吸收，還強(qiáng)調(diào)辨證辨病有效結(jié)合基礎(chǔ)上，守法守方鞏固療效。

3 小結(jié)

粘連性腸梗阻是結(jié)直腸癌術(shù)后常見并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的下一步治療及生活質(zhì)量。研究證明，術(shù)后早期以活血化瘀、行氣止痛[6-7]、通里攻下立法[8-9]，采取中藥湯劑口服及灌腸等綜合干預(yù)措施，能有效地促進(jìn)早期腸蠕動的恢復(fù)，減少粘連性腸梗阻的發(fā)生。除了口服中藥湯劑以外，還能充分利用自身優(yōu)勢提供了許多非口服途徑，包括中藥灌腸、外敷、針灸、穴位注射等，療效顯著[10]。然臨證之時對于此類患者，應(yīng)充分慮及其特殊的正邪基礎(chǔ)，審證求機(jī)，緩急有度，標(biāo)本兼顧，有維有守，辨證與辨病相結(jié)合，不可一下以弊之，方可獲得滿意療效。