劉 棟，姜哲秀，葉 進

（南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，南京 210029）

乙癸同源又稱肝腎同源，是中醫(yī)經(jīng)典理論之一，其理論源自于《黃帝內經(jīng)》，到了唐宋時期，“乙癸同源”得到進一步發(fā)展和補充，唐代醫(yī)藥學家孫思邈在《千金要方》中提出下焦病的治療應“熱則瀉于肝，寒則補于腎”，宋代《圣濟總錄》則提出“腎藏精，肝藏血，人之精血充和，則肝腎充實”，到了明代，李中梓在總結前人理論基礎上結合自己的醫(yī)療實踐，進一步提出“乙癸同源，腎肝同治”理論，至此乙癸同源才真正形成一個完整的理論體系[1-2]。

1 從乙癸同源辨治青春期疾病思路

1.1 乙癸同源理論內涵 乙癸同源又稱肝腎同源，其理論內涵主要包括以下幾個方面：1）精血同源：肝藏血，腎藏精，精血同源于水谷精微，且能相互轉化資生，腎精肝血，榮則俱榮，損則俱損，病理上肝血不足與腎精虧虛可相互影響，若小兒先天腎精不足，后天喂養(yǎng)失當則氣血生化不足、肝血虧虛，常有生長緩慢、發(fā)育落后的表現(xiàn)。2）藏泄互用：肝主疏泄，腎主閉藏，兩者之間相互制約、相互為用，肝氣疏泄可使腎氣開闔有度，腎氣閉藏可防肝氣疏泄太過，腎精的充盈可促進天癸的產(chǎn)生，腎精的一部分在天癸的作用下，可化為生殖之精，若藏泄失職致腎中精氣過早轉化為生殖之精而導致青春期早發(fā)育及月經(jīng)不調等。3）陰陽互資互制：肝腎陰陽相互滋養(yǎng)、相互制約。腎陰與腎陽為五臟陰陽之本，腎陰滋養(yǎng)肝陰，共同制約肝陽，則肝陽不亢，腎陽資助肝陽，共同溫煦肝脈，可防肝脈寒滯，肝腎陰陽之間互制互用維持了肝腎之間的協(xié)調平衡。若肝腎陰不足而致肝陽過亢，在小兒中可表現(xiàn)為脾氣暴躁易怒，五心煩熱，盜汗等，在青春期階段可表現(xiàn)為月經(jīng)失調。4）經(jīng)絡聯(lián)系：十二經(jīng)脈分屬于十二臟腑，肝腎兩臟亦賴經(jīng)絡互相交通聯(lián)系。此外，肝腎還共同隸屬于沖任，因之奇經(jīng)八脈與肝腎兩臟關系更為密切，青春期月經(jīng)病?？蓳?jù)此進行辨治，亦可行針灸治療。

現(xiàn)代醫(yī)家亦通過現(xiàn)代技術手段，從臨床試驗、動物實驗等不同角度闡述和證明乙癸同源理論，車志英等[3]從性腺功能、皮層下中樞和內分泌系統(tǒng)調節(jié)等方面論證了“乙癸同源”確有其科學性；李忻等[4]對“乙癸同源”進行了深入研究，認為其物質基礎是“神經(jīng)-內分泌-免疫網(wǎng)絡”。

1.2 辨病與辨證結合 葉進教授傳承中西互參的辨病辨證診療模式，臨床辨治兒童內分泌疾病強調辨病與辨證結合，指出“病”當包括西醫(yī)病的概念和中醫(yī)病的概念，西醫(yī)強調精準醫(yī)療，而中醫(yī)病的概念往往是一個范疇，兩者不可等同。臨床根據(jù)疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，既強調西醫(yī)診治的準確性，又精于中醫(yī)之辨證論治。青春期是一段特殊時期，是生長發(fā)育的第二高峰，伴隨第二性征的發(fā)育，機體內分泌代謝旺盛，然而調控能力尚未成熟，如何正確識別病理狀態(tài)，并且預測未來可能出現(xiàn)的情況尤為重要。女童青春期常見的疾病包括性早熟、月經(jīng)病、矮小癥等，男童則以青春發(fā)育延遲、矮小癥等為主，葉教授臨床強調西醫(yī)的精準醫(yī)療、規(guī)范化診療，同時精于中醫(yī)的辨證論治，尤重臟腑辨證，多年臨床經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)乙癸同源理論在青春期常見疾診治中占據(jù)重要地位，從乙癸同源衍生出的“腎病治肝、肝病治腎、腎肝同治”等對相關疾病的診療具有指導意義，現(xiàn)以臨床最常見的性早熟和矮小癥為例說明如下。

性早熟是西醫(yī)病名，根據(jù)下丘腦-垂體-性腺（HPGA）軸是否提前啟動分為中樞性性早熟和外周性性早熟，其中以中樞性性早熟最常見[5]。目前醫(yī)家普遍認同性早熟是由各種原因引起的以第二性征提前出現(xiàn)的一種內分泌疾病，其基本病機是腎陰不足累及肝陰，導致腎之陰陽失衡，相火偏旺[6]。故本病的治療以滋陰補腎、清瀉相火為主；腎為陰中之陰，主閉藏；肝為陰中之陽，主疏泄；腎陰不足往往累及肝陰，肝陰不足亦可累及腎陰，兩陰同源，因此在治療過程中常需兼顧，各有側重。

矮身材可以參照“五遲、五軟”等進行辨證論治，中醫(yī)認為腎為先天之本，脾為后天之本，因此治療矮小癥多從健脾益腎著手，然而葉進教授在臨證中發(fā)現(xiàn)對于青春發(fā)育期的矮身材兒童若單純從健脾益腎論治往往效果欠佳，需要重視“乙癸同源”在本階段發(fā)揮的作用。葉進教授治療矮身材常從“脾腎互贊”出發(fā)，注重健運脾胃、益精填髓，而對于青春期矮身材患兒則兼顧“乙癸同源”，在益腎健脾助運的基礎上常加入滋腎清泄相火、疏肝理氣的藥物，控制青春發(fā)育進程，使腎之陰陽更趨平衡，肝脾腎三臟兼顧，而以“腎”為核心，臨床療效滿意。

1.3 選方用藥特色 先天腎精不足則常有生長緩慢、發(fā)育落后，若發(fā)育提前，則肝腎陰虧則常出現(xiàn)“天癸”早至之象。因此葉進教授在臨床選方用藥時十分講究，對于性早熟以肝腎陰虛為主證者，常以知柏地黃丸、大補陰丸等為基礎，自擬方抗早顆粒在前期臨床研究中取得良好療效，具體藥物包括生地、玄參、知母、黃柏、牡丹皮、夏枯草、浙貝母、海藻等，若兼有大便秘結者，酌加火麻仁、決明子等，若見陰道分泌物較多者，常用椿根皮、龍膽草等，因龍膽草性苦寒，常從小劑量開始使用或間斷使用，若乳房脹痛不適者，酌加醋香附、醋延胡索等，辨證選藥，手到拈來；而對于性早熟痰濕壅滯證者，則以蒼術二陳湯為基礎加減，常用藥物包括陳皮、法半夏、蒼術、茯苓、生山楂等，同時根據(jù)本病肝腎陰虛基本病機特點，滋陰降火藥酌情選用。而臨床中對于青春期生長緩慢，表現(xiàn)為矮身材的兒童，總以益腎健脾為大法，然而長期的臨床實踐發(fā)現(xiàn)若單從脾腎治療效果似乎并不理想，而考慮到此期性腺軸的啟動，性激素水平發(fā)生變化，因此在處方用藥時不忘治肝，或柔肝疏肝，或滋陰血斂肝陰，臨床療效明顯提升。

總之，抓住促生長軸和促性腺軸這兩條主線，結合現(xiàn)代藥理的研究特點，臨證精心組方，效果顯著。葉進教授臨證常著眼于肝腎之生理特性，再結合小兒臟腑嬌嫩、形氣未充之生理特點，臨證辨治以益腎填精為核心，不忘疏肝柔肝，對于青春過早發(fā)育者，常以滋養(yǎng)肝腎陰精為主，注重滋腎陰泄相火，而對于青春期發(fā)育延遲，身材偏矮者，則注重益腎填精，兼顧柔肝疏肝，具體用藥亦根據(jù)肝腎之陰陽失衡比例靈活選擇，以腎陰虛為主者，常選生地、玄參，腎精不足者，常選黃精、杜仲、牛膝、菟絲子等，肝陽偏亢化火者，常選赤芍、牡丹皮等。

2 典型病案

2.1 性早熟 患兒女性，7歲10月，2017年9月首診，主訴“發(fā)現(xiàn)右側乳房隆起2周”，查體見右乳BⅡ期，乳核約 2．0 cm×2．0 cm，觸痛明顯，身高 136 cm，形體偏胖。檢查：骨齡提示10歲；盆腔B超提示：子宮：2．0 cm×1．6 cm×0．6 cm，卵巢：左：2．3 cm×1．3 cm，右：2．5 cm×1．2 cm，大于4 mm 卵泡左側 5～6 個，右側4～6個；促性腺激素釋放激素類似物（GnRHa）激發(fā)試驗示：促黃體素（LH）峰值為6．5 mU，卵泡刺激素（CFSH）峰值為7．8 mU；垂體核磁未見異常，診斷為特發(fā)性中樞性性早熟。四診合參，結合患者乳房局部癥狀，納可，便干結，舌偏紅，苔薄黃膩、脈弦數(shù)等，中醫(yī)辨證為陰虛火旺證夾痰火，治以滋陰降火，輔以化痰軟堅散結，具體藥物為：生地10 g，知母10 g，黃柏 6 g，牡丹皮 10 g，夏枯草 10 g，生麥芽10 g，浙貝母 10 g，郁金 10 g，生山楂 10 g，海藻 10 g。14劑水煎服，并囑控制飲食，避免攝入富含雌激素的食品，適量運動。2診：右側乳房稍見回縮變軟，觸痛明顯減輕，遂繼予前方出入調治。3診（8歲）身高138 cm，復查盆腔 B 超示：子宮：1．8 cm×1．6 cm×1．2 cm，卵巢：左：2．2 cm×1．2 cm，右側：2．2 cm×1．4 cm，大于4 mm卵泡左側4個，右側4個，患兒第二性征未見明顯進展，遂繼予前方加減調治，并將中藥減量為2日1劑，堅持服用中藥治療，癥狀及骨齡均得到有效控制。

按語：本例患兒明確診斷為中樞性性早熟，選用中藥治療，方中生地甘、苦、寒，善清泄相火，養(yǎng)肝腎之陰；知母甘寒質潤，能養(yǎng)陰潤燥生津，黃柏苦寒，善清下焦?jié)駸?，兩者合用，入腎經(jīng)清虛熱、濕熱；牡丹皮苦而微寒，入肝腎經(jīng)，善清熱涼血，4藥組合，專入肝腎兩經(jīng)，圍繞性早熟肝腎陰虛之本，清虛熱，滋陰液。夏枯草清熱瀉火、消腫散結，因其主入肝膽經(jīng)，有清瀉肝火、消散乳房硬結之功效；生麥芽亦可入肝經(jīng)，發(fā)揮疏肝作用，與夏枯草合用以行氣散結，體現(xiàn)肝喜調達而惡抑郁之特點，以上4藥兼顧肝脾兩經(jīng)，有疏肝健脾、化痰散結之功，藥性平和清靈，組方適于兒童。葉進教授臨證善用藥對，柴胡配白芍，疏肝、柔肝，知母配黃柏，滋腎陰的同時亦發(fā)揮清下焦虛熱的作用，陳皮配半夏，化痰的同時亦發(fā)揮降氣和胃的功效等，且藥量極輕[7]。另外考慮到本病療程長，在具體應用時若第二性征控制比較理想，骨齡進展放緩時可以停藥一段時間或將藥量減半。

2.2 青春期功能失調性子宮出血 患兒女性，14歲，2017年9月首診，主訴“月經(jīng)量過多，經(jīng)期提前2月”，患兒月經(jīng)初潮1年余，未有規(guī)律月經(jīng)，以月經(jīng)提前為主，近2月來，經(jīng)量明顯增多，經(jīng)超聲等檢查排除相關器質性疾病，診斷為功能失調性子宮出血，屬于中醫(yī)“崩漏”范疇，刻下：行經(jīng)中，經(jīng)量較多，四診合參，結合舌象、脈象，辨證為脾虛肝郁腎虛證，治以益腎健脾，養(yǎng)血止血，方以丹梔逍遙散加減，具體藥物為：炒白術10 g，醋柴胡6 g，當歸10 g，茯苓10 g，牡丹皮炭10 g，炒山梔子6 g，赤芍10 g，白芍 10 g，茜草炭 10 g，大薊 10 g，小薊 10 g。5劑水煎服。2診：藥后出血量明顯減少，血止，遂予經(jīng)后期方調理，具體藥物為：墨旱蓮10 g，女貞子10 g，淮山藥 10 g，山茱萸 6 g，茯苓 10 g，川續(xù)斷 10 g，桑寄生 10 g，懷牛膝 10 g，龜甲（先煎）10 g，炒白芍10 g。14劑水煎服。經(jīng)過3個周期調治見功。

按語：功能失調性子宮出血是由于下丘腦-垂體-卵巢（HPO）軸激素間的反饋調節(jié)尚未成熟，中樞對雌激素的正反饋作用存在缺陷，F(xiàn)SH呈持續(xù)低水平，無促排卵性LH峰形成而不能排卵，導致子宮內膜受單一雌激素刺激而無孕酮對抗，引起雌激素突破性出血或撤退性出血。中醫(yī)多將其歸屬于“崩漏”范疇，臨床已形成“塞源、澄流、復舊”的基本治則，葉進教授以為若能結合“肝腎同源”理論，效果更明顯。本例患兒因月經(jīng)早潮、經(jīng)量過多就診，由于HPO軸功能尚不完善而出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，經(jīng)量過多，在辨證用藥過程中，葉進教授強調分期用藥，經(jīng)期因出血量過多，常以滋腎疏肝，清利止血為主，常選蒼術、香附、赤芍、益母草、五靈脂、澤蘭、茯苓、肉桂、木香炭、生山楂等；而在經(jīng)間期者，常以養(yǎng)血固沖，滋陰益腎為主，輔以疏肝，常選鱉甲、杜仲、五靈脂、丹參、赤芍、白芍、山藥、山茱萸、茯苓、川續(xù)斷、菟絲子等。經(jīng)過調整，血海蓄溢之功恢復正常，經(jīng)血適時而下。

2.3 青春期多囊卵巢綜合征（PCOS） 患兒女性，14歲，2017年6月首診，主訴“月經(jīng)不規(guī)則，月經(jīng)稀發(fā)半年”，患者13歲月經(jīng)初潮，近半年來月經(jīng)稀發(fā)，月經(jīng)3～5 d/30～60 d，量少，色淡質稀。顏面部可見痤瘡，聲音低沉，體毛濃密?；贾剿叵彩撤矢屎裎叮驅W習壓力較大，熬夜較多。性激素檢驗及盆腔B超檢查，診斷為多囊卵巢綜合征，四診合參，辨證為“肝經(jīng)郁火證”，治以疏肝理氣，益腎調經(jīng)，以丹梔逍遙散加減，具體藥物為：牡丹皮10 g，炒山梔6 g，丹參10 g，郁金 10 g，川芎 6 g，陳皮 6 g，法半夏 6 g，菟絲子10 g。7劑水煎服，并予二甲雙胍口服，另囑患者控制體質量。2診：患者無明顯特殊不適，繼予前方調治。3診：患者服藥1月，面部痤瘡顯減，體質量稍有下降，期間月經(jīng)來潮1次，經(jīng)量仍偏少，治法不變，仍從肝腎入手，繼續(xù)調治。

按語：PCOS以月經(jīng)稀發(fā)、痤瘡、多毛、肥胖、不孕等為主要表現(xiàn)，中醫(yī)參照“月經(jīng)不調、閉經(jīng)、經(jīng)枯”等辨治，相較于西醫(yī)，中醫(yī)藥從整體觀念出發(fā)，綜合調整機體狀態(tài)，同時中藥復方具有多靶點的作用特點。葉進教授將“乙癸同源”理論作為指導青春期PCOS辨治的理論之一，臨床中PCOS不僅表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂，還伴有胰島素抵抗、肥胖等多種代謝及內分泌問題，處理起來需要考慮到青春期女童特殊的發(fā)育時期，此時HPGA軸的功能尚未完善，容易受到環(huán)境及各種因素的影響，面對PCOS諸多代謝問題，葉進教授強調總以肝腎為本，辨治過程中注重“乙癸同源、腎肝同治”，同時不忘調理脾胃，而長期堅持是取得臨床療效的關鍵。葉進教授調治過程中講究分期用藥，在經(jīng)后期血?？仗?，此時距離血海蓄溢尚有時日，多選用滋腎養(yǎng)陰、益精補血之品，如熟地黃、菟絲子、龜板等，促使子宮及卵泡的生長；經(jīng)間期是從陰向陽轉化的過程，乃陰盛陽動之際，此時多用丹參、肉桂等益腎溫陽助陽、活血促排卵；經(jīng)前期為陽氣逐漸充盈之時，當以溫陽為主，多用仙靈脾、仙茅、覆盆子等溫腎陽、滋腎陰、養(yǎng)氣血、引經(jīng)血下行，又“陽不得陰則無以化生”，故可伍入補腎滋腎之品，陰中求陽；經(jīng)期氣血充盛，血海滿溢，經(jīng)血下行，陽氣疏泄，此期應以疏肝、除舊生新為主，常用香附、牡丹皮、雞血藤等疏肝解郁、活血去瘀為主，經(jīng)過若干個周期的調整，以期建立規(guī)律的月經(jīng)周期，此外不忘調理痰濕壅盛之體質。

2.4 青春期矮身材 患兒女性，11歲6月，2017年8月首診，主訴“生長緩慢1年，月經(jīng)初潮半年”，通過檢查發(fā)現(xiàn)患兒骨齡并稍提前，生長激素激發(fā)峰值＞10 ng/mL，排除相關器質性病變，診斷為青春期特發(fā)性矮小，予中藥調治，四診合參，辨證為脾虛肝郁證，治以健脾益腎，輔以柔肝疏肝，具體藥物為：太子參 10 g，茯苓 10 g，當歸 10 g，山藥20 g，麥門冬 10 g，生山楂 10 g，神曲 10 g，雞內金6 g，黃精10 g，菟絲子 10 g，生地 10 g，知母 6 g，赤芍 10 g。14劑水煎服，并囑患兒適量運動，保證充足睡眠。2診：服藥后患兒無明顯特殊不適，繼予前方出入調治。3診：患者一般情況尚可，改予參龜助長膏（自擬方加工熬制而成）繼續(xù)治療。

按語：本例患兒檢查結果提示為青春期特發(fā)性矮小，由于骨齡超前，生長潛能受損，勢必影響最終身高，而生長激素價格昂貴，效果亦具有個體差異，最終選擇中藥治療，方中太子參、茯苓健脾益氣，當歸補血，麥門冬、山藥益陰，神曲、山楂、雞內金消食助脾運，黃精、菟絲子益腎，生地、知母滋陰降火，赤芍活血助血運，全方氣血陰陽并補，肝脾腎兼顧，共奏健脾助運，填精助長之功。葉進教授通過多年的臨床實踐，根據(jù)“脾腎互贊”理論治療矮小相關疾病取得較好的臨床療效，然而在診治青春期矮身材兒童的過程中又發(fā)現(xiàn)“乙癸同源”其實占據(jù)重要地位，此階段性發(fā)育趨向成熟，腎陰陽狀態(tài)更加趨于平衡，腎、肝、脾之間的關系趨于穩(wěn)定，協(xié)調臟腑陰陽平衡而使生長發(fā)育及生殖機能正常是本期中藥應用的基本出發(fā)點。

3 結語

青春期是生長發(fā)育的第二高峰期，也是從兒童向成年轉化的特殊時期，正常的青春發(fā)育進程受諸多因素的影響，一旦這些因素對機體發(fā)揮不利影響則導致各種青春發(fā)育異常，西醫(yī)學對于各種青春期相關疾病的研究越來越深入，近年來，中醫(yī)藥在此類疾病診治中的價值日益突顯，葉進教授臨證從“乙癸同源”理論角度對相關疾病進行辨治取得滿意療效，她認為應用“乙癸同源”理論辨治女童青春期疾病契合“異病同治”之觀點，正可謂“有是證則用是方，有是證用是藥”，實際上反映的是中醫(yī)藥從多系統(tǒng)、多靶點、多維度的治療特點及療效機制的同一性和可求證性，從理論基礎到立法選方用藥特色鮮明，療效顯著，值得進一步挖掘與整理。