紀(jì)寶利 武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院 （天津 300162）

內(nèi)容提要： 近年來鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)在臨床中得以迅速開展并取得顯著進(jìn)步，同時鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)的應(yīng)用也將傳統(tǒng)根治手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)楣δ苄允中g(shù)，對于鼻竇炎患者的治療也產(chǎn)生了根本性改變，也進(jìn)一步將手術(shù)范圍擴展至眶尖、顱底、眶內(nèi)以及頜面。文章旨在對鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)的臨床應(yīng)用及其相關(guān)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

鼻竇內(nèi)窺鏡技術(shù)最早是應(yīng)用于慢性鼻竇炎和鼻息肉患者當(dāng)中，近年來逐漸發(fā)展并且也將鼻科學(xué)推至一個全新的發(fā)展階段。伴隨著鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)相關(guān)器械的推陳出新，以及技術(shù)方案的不斷延伸和發(fā)展，臨床手術(shù)適應(yīng)征逐步擴展，和傳統(tǒng)鼻竇手術(shù)相比，采用鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)具備直觀性、微創(chuàng)性和安全性等優(yōu)勢。

1.鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)的發(fā)展

對于慢性鼻竇炎和鼻息肉患者的傳統(tǒng)治療方案應(yīng)用已有超過百年歷史，上世紀(jì)70年代末由奧地利科學(xué)家首次發(fā)明并應(yīng)用了鼻竇內(nèi)鏡技術(shù)。發(fā)展至80年代由美國的醫(yī)學(xué)教授創(chuàng)立了功能性內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)，我國醫(yī)學(xué)專家趙卓然主任于1986年首次將該技術(shù)應(yīng)用在鼻腔和鼻竇疾病患者的檢查及診斷中。近年來，隨著鼻竇內(nèi)窺鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，在我國多地等醫(yī)院內(nèi)均已陸續(xù)開展了鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)，在慢性鼻竇炎、鼻息肉、鼻腔淚囊手術(shù)以及垂體瘤切除術(shù)當(dāng)中，鼻竇內(nèi)鏡技術(shù)均發(fā)揮著重要作用。

2.鼻竇內(nèi)窺鏡檢查

在鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)中通過行CT掃描，對患者鼻竇復(fù)合體的解剖變異進(jìn)行分析，并對解剖變異進(jìn)行有效處理是手術(shù)中的重要內(nèi)容。通過將CT掃描檢查度和鼻內(nèi)窺鏡檢查方式進(jìn)行結(jié)合，可實現(xiàn)優(yōu)勢互補更好地了解患者病變范圍，對于手術(shù)方案的擬定以及估計手術(shù)范圍等均具有重要的參考作用。有研究中發(fā)現(xiàn)，部分鼻腔、鼻竇均提示正常的患者鼻竇CT片中，但是經(jīng)由鼻內(nèi)窺鏡檢查時提示患者存在解剖結(jié)構(gòu)變異以及輕度的異常變異[1,2]。

3.鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)在鼻竇外科疾病中的應(yīng)用

3.1 鼻-鼻竇炎癥性疾病

常規(guī)篩竇手術(shù)一直以來均存在爭議，特別是術(shù)中嚴(yán)重性并發(fā)癥或者在燈頭和額鏡輔助下，經(jīng)由鼻內(nèi)實施篩竇切除對于患者組織產(chǎn)生的損傷較高，同時傳統(tǒng)蝶竇手術(shù)需要通過鼻側(cè)切開并進(jìn)入，該手術(shù)方案的損傷較高。除此之外，常規(guī)額竇手術(shù)中通常以鼻外手術(shù)較多，通過做鼻外切口對額竇底壁、前篩房以及病變黏膜進(jìn)行切除，同時需要犧牲部分的健康組織來實現(xiàn)引流效果，造成了較大創(chuàng)傷，同時術(shù)后面部存在瘢痕情況。而通過采取功能性鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)，可結(jié)合病變具體程度在確保準(zhǔn)確和徹底清除病變的前提下能夠盡可能保留患者鼻腔以及鼻竇中正常結(jié)構(gòu)以及黏膜，同時可實現(xiàn)對鼻腔與鼻竇解剖結(jié)構(gòu)的有效糾正，能夠為手術(shù)后患者鼻腔、鼻竇、通氣與引流功能的重新形成產(chǎn)生良好的作用，同時有利于促進(jìn)患者鼻腔和鼻竇黏膜生理功能以及形態(tài)的良好恢復(fù)。

3.2 鼻中隔偏曲、鼻出血

鼻中隔偏曲是臨床中常見病，該疾病的產(chǎn)生與相關(guān)鼻部疾病有關(guān)，例如真菌性鼻竇炎、鼻竇炎以及鼻息肉等。通過對鼻腔解剖學(xué)結(jié)構(gòu)異常以及病變進(jìn)行修正及處理，是實現(xiàn)有效治療的重要途徑。通過在鼻竇內(nèi)窺鏡的輔助下采取鼻中隔偏曲矯正術(shù)，能夠更好地觀察相關(guān)結(jié)構(gòu)實現(xiàn)術(shù)中準(zhǔn)確操作，特別是對于深部偏曲到操作矯正，能夠幫助縮短手術(shù)耗時并減少手術(shù)中的出血量，可防止術(shù)中操作對黏膜形成損傷，能夠避免發(fā)生鼻中隔穿孔。除此之外，鼻出血也屬于臨床中十分多見的一類急診，常規(guī)治療方案為鼻腔填塞，其效果并不滿意。而鼻內(nèi)鏡技術(shù)的應(yīng)用為鼻出血患者的臨床檢查診斷以及治療等提供了新的途徑，可實現(xiàn)對出血部位的快速診斷和明確，特別是應(yīng)用于患者的深部止血具有顯著優(yōu)勢，針對頑固性鼻出血患者能夠在直視下快速明確出血點并更加有效地進(jìn)行止血，能夠避免傳統(tǒng)治療方案中進(jìn)行盲目填塞鼻血，進(jìn)一步加重患者鼻黏膜受損等情況，可降低患者鼻出血復(fù)發(fā)風(fēng)險。

3.3 鼻竇良性腫瘤

鼻腔鼻竇乳頭狀瘤是臨床中常見的疾病，好發(fā)于患者鼻腔外側(cè)壁、上頜竇以及篩竇等處，其主要特點表現(xiàn)為病變的清晰范圍較廣，然而并不會向深部組織產(chǎn)生侵襲，同時腫瘤組織和其他正常組織以及炎癥鼻黏膜之間存在清晰的界限，因而采取手術(shù)切除治療方案并不復(fù)雜。然而關(guān)鍵在于預(yù)防術(shù)后的復(fù)發(fā)以及避免多次手術(shù)后產(chǎn)生惡變情況，因而手術(shù)中需要實現(xiàn)對病變組織的有效和徹底清除，并降低術(shù)后的復(fù)發(fā)率。常規(guī)治療方案為鼻側(cè)切手術(shù)，該手術(shù)方案的損傷較大，同時會有下面部瘢痕，影響患者面部美觀。然后通過行鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)并聯(lián)合采取上頜竇前壁開窗，可在直視下對鼻竇內(nèi)部腫瘤組織進(jìn)行徹底有效清除，特別是可實現(xiàn)對腫瘤根基的有效清除，并且能夠保留患者鼻竇黏膜，有利于降低手術(shù)后的復(fù)發(fā)風(fēng)險[3,4]。

4.鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)的臨床拓展與延伸

鼻內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步在鼻眼相關(guān)以及顱底外科當(dāng)中均顯示了無可比擬的優(yōu)越性，隨著近年來鼻內(nèi)鏡手術(shù)的不斷發(fā)展，在顱底外科當(dāng)中的疾病治療也得到顯著的擴展。例如在腦膜腦膨出、巖尖膽脂瘤、鼻顱底腫瘤，侵犯顱底的鼻竇囊腫以及腦脊液鼻漏等疾病治療中均具有顯著優(yōu)勢。通過采取鼻內(nèi)鏡外科手術(shù)在垂體瘤疾病治療中其優(yōu)勢體現(xiàn)在損傷小、操作時間短、視野清晰以及可降低術(shù)中風(fēng)險等優(yōu)勢。有研究中認(rèn)為，通過于鼻內(nèi)鏡輔助下實施腦脊液鼻漏修補術(shù)與常規(guī)經(jīng)顱入路修補術(shù)相比具有手術(shù)視野清晰和成功率高，安全性高以及創(chuàng)傷性小等優(yōu)勢，可免于傳統(tǒng)開顱手術(shù)產(chǎn)生的相關(guān)顱內(nèi)并發(fā)癥[5]。

5.小結(jié)

相信隨著臨床醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展以及臨床經(jīng)驗的積累和總結(jié)，以及鼻內(nèi)窺鏡技術(shù)的優(yōu)化和發(fā)展，該手術(shù)適應(yīng)癥和手術(shù)范圍也將會得到進(jìn)一步的擴展。鼻竇內(nèi)窺鏡技術(shù)的應(yīng)用也是對眼科、顱底、外科以及頜面外科治療技術(shù)的更新和發(fā)展，因而熟悉掌握鼻竇內(nèi)窺鏡技術(shù)下的鼻炎和鼻顱底解剖學(xué)特征與神經(jīng)血管走行等，同時掌握豐富的鼻炎以及鼻顱底相關(guān)影像學(xué)技術(shù)手段以及各類病變的有效處理技巧等，能夠更好的在該領(lǐng)域開展手術(shù)也能夠更好地改善患者預(yù)后。