戚瑜清，張 雙，雷超芳，王慶國(guó)

（北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

王慶國(guó)教授為國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)，北京中醫(yī)藥大學(xué)終身教授，師從傷寒名家劉渡舟，臨床善用經(jīng)方，博采眾家之長(zhǎng)，對(duì)內(nèi)外婦兒各科疾病均有豐富的診療經(jīng)驗(yàn)。吾輩有幸隨診于側(cè)，受益匪淺，現(xiàn)將王教授治療擴(kuò)張型心肌病合并心力衰竭驗(yàn)案一則整理如下，與同道共享。

1 病案介紹

患者女性，75歲，黑龍江人。2017年11月21日（立冬）初診，主訴：喘憋10余年，加重伴頭暈乏力1月。患者自2007年始出現(xiàn)喘憋氣短，逐漸加重，伴有下肢水腫，2013年在黑龍江鶴崗市人民醫(yī)院診斷為擴(kuò)張型心肌病，慢性心力衰竭。曾服用地高辛、呋塞米、美托洛爾等藥物控制病情。1月前喘憋氣短加重，伴有頭暈，經(jīng)強(qiáng)心利尿等藥物治療，效果不佳，來(lái)京求診。既往有胃潰瘍病史?？滔掳Y：喘憋氣短，動(dòng)則尤甚，伴有頭暈乏力，后背涼，形寒肢冷，腰膝涼甚，小便量少，下肢水腫。納差，無(wú)胃痛，大便干，夜寐一般，舌質(zhì)淡嫩邊有齒痕，苔水滑，脈沉弦。輔助檢查：2017年11月15日阜外醫(yī)院超聲心動(dòng)圖見(jiàn)全心擴(kuò)大，左心為著。左心房前后徑55 mm，左心室室間隔厚度及后壁厚度9 mm，左室舒張末期前后徑64 mm，射血分?jǐn)?shù)（EF）23%；右心房左右徑增大，右心室前后徑29 mm。收縮幅度彌漫性減低，二、三尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)張，閉合欠佳。診為符合擴(kuò)張型心肌病，全心擴(kuò)大，左心室功能減低，二尖瓣中大量返流，三尖瓣少中量返流，肺動(dòng)脈高壓（約51 mmHg）。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)緩，一度房室傳導(dǎo)阻滯，左心室高電壓，ST-T改變。氨基酸末端腦鈉素前體4 227 pg/mL。生化：白蛋白37.8g/L，堿性磷酸酶46 IU/L，鉀5.41 mmol/L，尿素氮10.10 mmol/L，尿酸595μmol/L，乳酸脫氫酶264 IU/L，高敏C反應(yīng)蛋白5.72 mg/L。膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）及谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）等無(wú)異常。

西醫(yī)診斷：擴(kuò)張型心肌病合并心力衰竭，心功能不全Ⅲ級(jí)，胃潰瘍。中醫(yī)診斷：喘證，水腫；心脾腎陽(yáng)虛，水氣泛溢證。治以溫補(bǔ)心腎，化氣利水。方用真武湯合苓桂術(shù)甘湯合防己黃芪湯加減。方藥組成：制附子15 g，茯苓50 g，白芍20 g，桂枝20 g，炒白術(shù)30 g，炙甘草30 g，黃芪30 g，防己10 g，生姜30 g，大棗15 g，仙鶴草30 g，仙茅5 g，仙靈脾10 g，生曬參10 g，麥門(mén)冬30 g，五味子10 g。14劑，水煎服，每日1劑分服。

2017年12月7日二診，服上藥后感舒適，喘憋、氣短減輕，下肢水腫減，精力增，但仍乏力，納差，口干；近日痛風(fēng)發(fā)作，足趾腫痛。舌質(zhì)淡紅，剝脫苔。前方加北沙參10 g，穿山龍30 g，黃柏8 g，忍冬藤20 g。14劑，水煎服，每日1劑分服。2017年12月21日三診，諸癥明顯改善，下肢無(wú)浮腫，口苦，多汗，乏力。前方加土茯苓50 g，黃芪加至45 g。14劑，水煎服，每日1劑分服。2017年12月27日阜外醫(yī)院復(fù)查超聲心動(dòng)圖見(jiàn)左心擴(kuò)大（左心房前后徑39 mm，左心室室間隔厚度及后壁厚度均為7 mm，左室舒張末期前后徑58 mm，EF36%；右心房左右徑正常，右心室前后徑21 mm。）二尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)張，閉合欠佳。診為心肌受累疾患，左心擴(kuò)大，左心功能減低，二尖瓣少中量返流。心電圖：竇性心律，左心室高電壓，ST-T改變。氨基酸末端腦鈉素前體2 663 pg/mL。生化：白蛋白39 g/L，堿性磷酸酶43 IU/L，尿酸523.94μmol/L，乳酸脫氫酶308 IU/L，高敏C反應(yīng)蛋白5.8 mg/L。鉀、尿素氮、膽紅素、ALT及AST等無(wú)異常。后帶藥回家，減量繼服以鞏固病情。

2 討論分析

2.1 中西病證結(jié)合，抓主證辨病機(jī) 王教授臨床診療注重中西匯參，病證結(jié)合。對(duì)有器質(zhì)性疾病患者力求明確西醫(yī)疾病診斷，并參考相關(guān)檢查指標(biāo)，認(rèn)為有助于充分認(rèn)識(shí)疾病的整體進(jìn)展規(guī)律，判斷患者所處的病程階段，指導(dǎo)治療方向和對(duì)比前后療效[1]。該病在早期無(wú)明顯癥狀，不易被發(fā)現(xiàn)，往往病程較長(zhǎng)，患者因出現(xiàn)心悸、胸悶、氣短等癥狀才就診。主要治療手段是控制心律失常和緩解心力衰竭癥狀。本病例患有擴(kuò)張型心肌病多年，病情逐漸加重，出現(xiàn)氣短，水腫，氨基酸末端腦鈉素前體（NT-PROBNP）4 227 pg/mL，西醫(yī)診斷為擴(kuò)張型心肌病后期合并心衰。此階段首要的治療目的為緩解心衰癥狀，西醫(yī)療效不佳，而中醫(yī)在改善患者癥狀，穩(wěn)定病情方面有一定優(yōu)勢(shì)。三診之后復(fù)查，超聲心動(dòng)圖明顯示不符合擴(kuò)張型心肌病，NT-PROBNP降為2 663 pg/mL。通過(guò)前后輔助檢查指標(biāo)對(duì)比，可說(shuō)明中醫(yī)治療取得良好效果。

辨病雖可把握疾病規(guī)律，但辨證則可明確即時(shí)狀態(tài)。王教授強(qiáng)調(diào)在明確西醫(yī)診斷的同時(shí)，更要辨明中醫(yī)病機(jī)，而主證是疾病的突出表現(xiàn)，是辨病機(jī)的關(guān)鍵?！爸髯C是決定全局而占主導(dǎo)地位的證候，主證是綱，綱舉而目張，對(duì)附屬于主證的兼證、變證、夾雜證也就自然迎刃而解。”“主證是辨證的核心，只有先抓定主證，才能突出辨證的重點(diǎn)?！盵2]此病例病位在心，主證為氣短憋悶、下肢水腫和小便不利。心脾陽(yáng)氣不足，不能運(yùn)化水液，水不化氣而內(nèi)停成飲，痰飲停聚阻滯氣機(jī)升降，故感喘憋氣短，小便不利；飲邪流動(dòng)不居，平臥時(shí)隨體位變動(dòng)，加重氣短癥狀；飲為陰邪，又可作為病理因素進(jìn)一步損傷心陽(yáng)，陽(yáng)虛水停于心下，故感后背涼，《金匱要略》痰飲病篇云：“夫心下有留飲，其人背寒冷如手大?！本貌￡?yáng)虛程度加重，由心及腎，腎陽(yáng)為一身陽(yáng)氣之本，腎陽(yáng)虛弱，則見(jiàn)畏寒，腰及下肢畏寒尤甚；全身陽(yáng)氣虧虛，不能制伏水寒邪氣，水邪泛溢于肌表，見(jiàn)下肢水腫；舌苔水滑，脈象沉弦，主水寒之邪。故總的病機(jī)為心脾腎陽(yáng)氣虧虛，水飲泛溢。

病證結(jié)合，明確疾病診斷，辨清主證、病機(jī)，本病之治療思路即可迎刃而解。擴(kuò)張型心肌病合并心力衰竭屬本虛標(biāo)實(shí)，心脾腎陽(yáng)虛衰為本、為主，水寒邪氣泛濫為標(biāo)。雖有水腫、小便不利、舌苔水滑的水飲邪實(shí)之象，但治法不應(yīng)以利水逐飲為主。一者，因心脾腎陽(yáng)虛弱，不能制伏水寒邪氣，致水氣泛溢，因虛致實(shí)，陽(yáng)虛為根本原因；二者，全身陽(yáng)氣虛損為主要方面，若使用發(fā)汗、利小便作為主要治法來(lái)祛除水飲，會(huì)更損傷正氣。故本病治療應(yīng)遵《金匱要略》中“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，以溫陽(yáng)利水為治療大法。

2.2 溫補(bǔ)陽(yáng)氣治其本，扶正補(bǔ)虛以祛邪 針對(duì)陽(yáng)虛水泛之病機(jī)，遵治病求本之原則，應(yīng)溫陽(yáng)扶正為本，利水化飲為標(biāo)。方用真武湯溫陽(yáng)祛寒鎮(zhèn)水邪。炮附子溫補(bǔ)腎陽(yáng)，配伍仙茅、仙靈脾加強(qiáng)溫腎陽(yáng)、祛寒濕之力，使體內(nèi)“陽(yáng)光一照，陰霾四散”。王教授認(rèn)為附子乃治療急重癥之要藥，將其喻為大將，可溫五臟之陽(yáng)。本證患者陽(yáng)虛日久，始不可驟用大劑溫藥峻補(bǔ)其陽(yáng)，以防陰陽(yáng)格拒，附子用量為15 g，即可振奮人身陽(yáng)氣，促進(jìn)氣化功能。茯苓淡滲利水消陰；生姜性辛散，走而不守，宣散內(nèi)外水氣，患者既往有胃潰瘍病史，生姜用量達(dá)30 g，防范附子害胃；通俗認(rèn)為芍藥為養(yǎng)血之品，但張仲景用芍藥制約姜附溫燥傷陰之弊，且活血止痛、通利二便。患者便干，故用白芍20 g。

患者年老體弱，正氣虛損，故配伍三仙湯和生脈散，扶助正氣以祛邪。仙茅、仙靈脾不僅助附子溫補(bǔ)腎陽(yáng)，還有益精氣、強(qiáng)腰膝之效。兩藥與仙鶴草合用，為扶正補(bǔ)虛、益氣安神的良方。生脈散益心氣、養(yǎng)心陰，同時(shí)可防范利水藥損傷人體氣血津液?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，生脈散有保護(hù)心肌、提高免疫力的作用[3]，仙茅、仙靈脾有增強(qiáng)免疫、保護(hù)心血管系統(tǒng)等多種作用[4-5]。

2.3 針對(duì)主證治療，提高臨床療效 王教授強(qiáng)調(diào)主證，其不僅是疾病病機(jī)的關(guān)鍵提示，而且需要在處方用藥中針對(duì)性治療。在辨別病性的基礎(chǔ)上針對(duì)主證用藥，可有效改善臨床癥狀；若單純以方證相應(yīng)指導(dǎo)組方，通過(guò)調(diào)節(jié)證候以改善局部癥狀，其針對(duì)性較弱[6]。王教授選用苓桂術(shù)甘湯治療氣短憋悶、小便不利、下肢水腫之主證。苓桂術(shù)甘湯為心病陽(yáng)虛水停證之基本方。桂枝可溫通心陽(yáng)，平?jīng)_氣散結(jié)氣，茯苓利水滲濕，消散陰邪，白術(shù)健脾運(yùn)濕、杜絕生痰之源，炙甘草助桂枝溫心陽(yáng)，助白術(shù)健脾胃，共奏溫陽(yáng)化飲，平?jīng)_降逆之效。藥理研究表明該方有抗心肌缺血、抗心律失常、正性肌力、改善免疫等作用[7]。再配伍防己、黃芪兩藥，取其益氣行水、利尿消腫之效，且黃芪有強(qiáng)心作用。

若苓桂術(shù)甘湯證陽(yáng)虛程度加重，可發(fā)展至真武湯證。兩方皆是溫陽(yáng)化飲之劑，但病情有輕重之別，苓桂術(shù)甘湯證為心脾陽(yáng)虛挾飲，真武湯證為腎陽(yáng)虛挾飲[8]。反之，用真武湯后證緩解，陽(yáng)氣復(fù)水飲祛其大半，則換用苓桂劑善后。本病例中王教授將兩方結(jié)合運(yùn)用，壯火以抑水邪，為溫補(bǔ)心腎之方。

苓桂術(shù)甘湯還可以調(diào)節(jié)全身的水液代謝，臨床化裁用于各臟腑陽(yáng)虛微飲之證。茯苓善利水滲濕，行肺之制節(jié)之令通利三焦[9]。桂枝可入膀胱助其氣化利水；白術(shù)、甘草補(bǔ)脾益中，培土強(qiáng)源；且茯苓、白術(shù)相配，既能泄水以燥胃濕，又能增加健脾利水之力。

2.4 溫藥和之護(hù)陽(yáng)氣，減量繼服防復(fù)發(fā) 三診后患者復(fù)查已無(wú)擴(kuò)張型心肌病診斷，癥狀明顯改善，病情緩和，囑減量繼服以善后固本。擴(kuò)張型心肌病本虛標(biāo)實(shí)，水飲生成之根本原因?yàn)殛?yáng)虛，易呈慢性反復(fù)發(fā)作之勢(shì)，故培護(hù)陽(yáng)氣是防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵，不可驟然停藥，繼續(xù)服藥以鞏固病情；且水飲寒邪祛其大半之后，病輕量減，緩緩圖之，勿傷其正氣，正符合《黃帝內(nèi)經(jīng)》所云：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；無(wú)毒治病，十去其九……無(wú)使過(guò)之，傷其正也?！?/p>

3 結(jié)語(yǔ)

王教授常告誡吾輩臨證時(shí)需要膽大心細(xì)，辨證需心細(xì)乃可精準(zhǔn)，用藥組方時(shí)需膽大，有是證用是藥，藥專而力宏。本病例合用經(jīng)方，續(xù)接時(shí)方，理法方藥絲絲入扣，療效顯著，值得吾輩仔細(xì)體會(huì)。