李 青，王瀠彬，于 洋

（1.沈陽市第二中醫(yī)醫(yī)院，沈陽 110036；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 110084）

慢性腎病性腦病是由慢性腎病引發(fā)的神經(jīng)、精神等中樞神經(jīng)的異常，為慢性腎病最常見的并發(fā)癥。早期患者表現(xiàn)為疲勞、頭暈、乏力、頭痛、記憶力以及理解能力減弱等，病情進(jìn)展逐漸呈現(xiàn)出語言、反應(yīng)、意識等障礙，重癥患者出現(xiàn)木僵、撲翼樣震顫、昏迷、甚至出現(xiàn)癲癇局限性發(fā)作或全身大發(fā)作[1]。其發(fā)生及發(fā)展將大大增加患病人群的致殘率甚至死亡率。目前臨床西醫(yī)對于此病的治療為對癥支持治療、透析、腎移植等。雖對其癥狀起到很好的改善作用，但是往往會因?yàn)橥肝龅戎委熞l(fā)諸多并發(fā)癥，增加患者的痛苦，從而大大降低了患者以及家屬的生活質(zhì)量，故筆者從中醫(yī)角度出發(fā)，結(jié)合臨床，發(fā)現(xiàn)針?biāo)幉⑴e在治療此病中占據(jù)獨(dú)特優(yōu)勢，故查閱相關(guān)文獻(xiàn)古籍，探索從“腎、腦、絡(luò)脈”論慢性腎性腦病的診治思路，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 慢性腎性腦病病因病理之見解

慢性腎性腦病是由慢性腎臟疾病所致的腎功能衰竭，從而引起以氮質(zhì)潴留為主的，發(fā)生嚴(yán)重精神障礙的一組疾病。其病因與脾腎虛損有關(guān)，誘因責(zé)之于外邪以及過勞等類似因素。有學(xué)者概括本病病因?yàn)閮煞矫妫皇歉惺芡庑?，因大多?shù)患者由風(fēng)水外邪漸行發(fā)展，雖一部分患者沒有風(fēng)水病史，但也有既往反復(fù)感染過風(fēng)熱和濕熱；二為臟腑虛損，因慢性腎性腦病病程較長，先天不足、七情內(nèi)傷、飲食失調(diào)等各種因素都會影響到機(jī)體的正氣，使之免疫抵抗能力下降，陰陽失衡，加之外邪乘虛侵犯臟腑所致。概括之，此病屬正虛邪實(shí)之證，正虛主要體現(xiàn)在陰陽氣血虛損以及脾腎兩臟虧虛，實(shí)邪包括外邪、水氣、濕濁、瘀血等，隨著病程發(fā)展為腎性腦病，臨床表現(xiàn)在精神、意識等方面的障礙，其由于氣血陰陽虧虛，導(dǎo)致濁邪向上侵?jǐn)_腦竅。而對其痰濁瘀血等病理產(chǎn)物，由于病程日久的積累而演變成有嚴(yán)重?fù)p害機(jī)體臟腑經(jīng)絡(luò)的致病因素，有學(xué)者研究[2]將其歸為“濁毒”，也有痰毒、瘀毒之說，屬內(nèi)生之毒。因此，陰陽失衡、臟腑功能紊亂、痰毒瘀血內(nèi)生、氣血津液運(yùn)行不暢是濁毒產(chǎn)生的重要病理基礎(chǔ)，慢性腎病病程較長，臟腑日久虛衰，氣血津液耗散失布，痰濁內(nèi)生互結(jié)，由此濁毒內(nèi)生、絡(luò)脈瘀阻，進(jìn)而腦絡(luò)痹阻、髓海漸衰、神機(jī)失用而發(fā)為慢性腎性腦病。筆者基于此理論，將慢性腎性腦病的病理發(fā)展大致歸為從“毒損腎絡(luò)”到“毒損腦絡(luò)”，并認(rèn)為慢性腎性腦病以腎為本，以腦為標(biāo)，治則標(biāo)本兼顧。

2 “腎、腦、絡(luò)脈”與慢性腎性腦病

2.1 腎腦相關(guān)理論

2.1.1 陰陽屬性相關(guān) 探其腎腦相關(guān)理論，基于慢性腎性腦病以及腎腦的功能屬性，當(dāng)從陰陽立論，腦為陽，因位居人體最高，其象為天；而腎位居人體臟腑最低處，其象為地，屬陰。人體也好比這天地，臟腑中位于最高處的腦與位于最低處的腎出于陰陽相濟(jì)的關(guān)系，須升降相宜，“陰平陽秘”的生理狀態(tài)方可維持。腎屬陰，因在人體下焦，主水，主藏精[3]。人體各項(xiàng)機(jī)能平衡的維持有賴于陰陽交感互藏以及互根互用。

2.1.2 腎精—髓—腦的化生關(guān)系 腎藏精為腎的主要生理功能，所藏之精，包含有先天之精以及后天之精，后天之精即五臟六腑以及水谷之精氣，兩者具有密不可分的關(guān)聯(lián)，后天之精稟受于先天之精，而先天之精又賴于后天之精的滋養(yǎng)。因此腦髓之生成與先天之精化生以及后天之精的關(guān)系缺一不可，故《靈樞·五癃津液別》載“五谷之津液，和合而為膏者，內(nèi)滲于骨空補(bǔ)益腦髓”，髓海得于腎中精氣的充養(yǎng)，又源源不斷的向上充養(yǎng)并補(bǔ)益腦竅，因此，腦髓的化生源于腎中所載的五臟六腑之精，而腎與腦通過髓這個(gè)物質(zhì)基礎(chǔ)緊密相連。

2.1.3 認(rèn)知運(yùn)動(dòng)等功能相關(guān) 腎與腦不僅在化生上密切相關(guān)，亦在思維認(rèn)知以及運(yùn)動(dòng)關(guān)系上緊密相連?！吨袊t(yī)藥匯?！ふ撃X以腎為本》中也說：“腦為髓海，所謂海者，是髓所歸宿之處”；“人之靈固莫靈于腦矣，然其靈根實(shí)起于腎”[4]。由此說明人體的運(yùn)動(dòng)活動(dòng)與意識等功能共主于腎與腦。腎藏精，精受于命火的溫養(yǎng)而生骨髓；髓灌注于骨腔，骨得以滋養(yǎng)骨質(zhì)結(jié)實(shí)而不脆，為人體活動(dòng)之用[5]。唐容川《血證論》曰：“精以生神，精足神強(qiáng)，自多伎巧。髓不足者，力不強(qiáng)?！蹦X神充養(yǎng)則能保證經(jīng)絡(luò)、臟腑等功能活動(dòng)正常，使人精力充沛，意智被開發(fā)。這也正是腎與腦在主認(rèn)知運(yùn)動(dòng)等功能上具有著密切關(guān)聯(lián)。

2.2 絡(luò)脈、腎絡(luò)、腦絡(luò)與慢性腎性腦病 絡(luò)脈別出于經(jīng)脈，其呈現(xiàn)出滿布上下內(nèi)外、逐層分布并廣泛分布于臟腑組織間的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)。慢性腎性腦病是發(fā)生于慢性腎病的后期并發(fā)癥，當(dāng)與絡(luò)病關(guān)系密切。因絡(luò)脈是溝通機(jī)體內(nèi)外的橋梁，也是氣血運(yùn)行匯合之處，故也成為外來邪氣入侵的通道以及傳變途徑[6]。細(xì)小而密是絡(luò)脈系統(tǒng)的一大特點(diǎn)，而腎具有著極其豐富的腎絡(luò)，故腎絡(luò)受到外邪的侵襲，絡(luò)氣易傷，絡(luò)氣郁滯，則津血互換轉(zhuǎn)輸發(fā)生阻礙，故津凝成痰，血滯成瘀，痰瘀等病理產(chǎn)物使腎絡(luò)瘀阻，造成痰瘀阻絡(luò)的病理狀態(tài)；或氣結(jié)在經(jīng)，久病入絡(luò)；或久病氣血耗損；絡(luò)脈失于濡養(yǎng)而致絡(luò)傷。

腎與腦在五臟六腑中的關(guān)系最為緊密，腎生髓，髓通于腦，腦又為髓海，髓為腎精所化；經(jīng)絡(luò)聯(lián)系上，足太陽絡(luò)、足陽明絡(luò)、督脈經(jīng)及其絡(luò)脈作為腦絡(luò)之組成部分，而督脈與足太陽脈“絡(luò)”于腎，而沖脈“注少陰之大絡(luò)，出于氣街……并少陰之經(jīng)”“沖脈者，起于氣沖，并足陽明”的闡述得以看出，沖脈相連于腎經(jīng)、足陽明，故而可以得出，足陽明經(jīng)、足少陰經(jīng)、督脈和沖脈的橋梁作用更為密切[7]。故在病理上，慢性腎性腦病是由腎絡(luò)先受病邪侵襲，病久瘀阻傷絡(luò)，腎精虧虛，腦絡(luò)失榮無以滋養(yǎng)腦髓致腦失所主，神無所用，出現(xiàn)認(rèn)知精神等障礙，因失于對眾神的統(tǒng)攝，不能主運(yùn)動(dòng)，故運(yùn)動(dòng)知覺等失用。

3 針?biāo)幉⑴e對治療慢性腎性腦病的優(yōu)勢

3.1 淺談針?biāo)幉⑴e的臨床優(yōu)勢 從針?biāo)幉⒂玫淖饔梅绞絹砜?，針刺可調(diào)理經(jīng)氣，改善微循環(huán)，通過經(jīng)脈信息傳遞，直接影響臟腑組織發(fā)揮作用，藥物經(jīng)內(nèi)服或外用，經(jīng)過人體組織吸收，氣血精微輸布周身，平衡陰陽，使臟腑氣血功能得以改善，從而達(dá)到治療目的。雖兩者的治療方式不同，但都是基于傳統(tǒng)中醫(yī)陰陽臟腑經(jīng)絡(luò)理論，兩者關(guān)系可概括為同效相須、異效互補(bǔ)和反效制約3種主要形式[8]。另一方面，針?biāo)幉⒂玫臏p毒減害優(yōu)勢，即針灸的應(yīng)用有助于減輕或消除使用中藥可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)，或者中藥的應(yīng)用有助于消除或減輕針灸所產(chǎn)生的不良癥狀。

3.2 針?biāo)幉⑴e治療慢性腎性腦病 慢性腎性腦病總的病機(jī)概括為氣血兩虛、絡(luò)脈瘀阻、津凝痰聚、絡(luò)息成積，而“絡(luò)以通為用”，故應(yīng)當(dāng)補(bǔ)益氣血、祛瘀化痰、通絡(luò)消積。石學(xué)敏院士提出“神之所在-腦為元神之府；神之所主-人體一切生命活動(dòng)的表現(xiàn)；神之所病-百病之始，皆本于神；神之所治-凡刺之法，必先調(diào)神”[10]。針刺選取主穴有，八脈交會穴之內(nèi)關(guān)，通于陰維脈而主五臟病，進(jìn)而影響五臟神的發(fā)揮，其次又是絡(luò)穴，聯(lián)絡(luò)三焦，三焦為元?dú)庵畡e使、氣化之通道，神得以所養(yǎng)，故其可治療一切神志病。醒神之要穴-水溝穴，《金針賦》云“氣速效速，氣遲效遲”；合谷與太沖為手陽明經(jīng)、足厥陰經(jīng)之原穴，太沖主血證，理血而行氣，合谷主氣，且行氣而理血，兩穴相配可調(diào)節(jié)全身氣血，調(diào)神理氣。上星和百會，寧神清利頭目。廉泉為任脈手足陽明經(jīng)之會，相配于水溝穴可起到交通任督、通關(guān)利竅、平衡陰陽的作用[11]。中藥選取主藥，黃芪、白術(shù)、太子參、丹參、血竭益氣活血通絡(luò)，菟絲子、桑寄生、狗脊補(bǔ)益肝腎、益精填髓，蟲類藥搜剔絡(luò)脈，藤類藥暢通絡(luò)滯，根據(jù)辨證論治，加減藥方以及藥量。同樣，針?biāo)幉⒂酶鶕?jù)病情加以合理應(yīng)用。

4 慢性腎性腦病還需“三分治，七分養(yǎng)”

慢性腎性腦病有著較長的病程，故在采取相對應(yīng)適當(dāng)?shù)闹委煼桨竿瑫r(shí)，也要關(guān)注非藥物療法所產(chǎn)生的積極作用，“善醫(yī)者，必先醫(yī)其心，而后醫(yī)其身。”此觀點(diǎn)一直被歷代醫(yī)家所提倡。慢性腎性腦病患者由于精神、肢體活動(dòng)障礙，喪失工作能力，生活質(zhì)量極大下降，難免會產(chǎn)生焦躁、抑郁等心理，如不加以重視將會在一定大的程度上影響病情乃至加重病情，故在治療的同時(shí)要經(jīng)常對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)以及引導(dǎo)患者向積極良好的方向看待病情，矯正患者的不良情緒。在醫(yī)治的同時(shí)，患者還需注意動(dòng)如戒酒、忌怒、防勞、防感冒、飲食節(jié)制等種種積極因素，以達(dá)到緩解病情以及更早康復(fù)的目的。

5 討論

慢性腎性腦病是由慢性腎臟疾病所致的腎功能衰竭，從而引起氮質(zhì)潴留為主的，產(chǎn)生嚴(yán)重精神障礙以及運(yùn)動(dòng)功能障礙的一組疾病。其病理發(fā)展大致歸為由慢性腎病病程日久，臟腑虧虛，髓海漸衰，氣血虧虛，津液失布，痰濁內(nèi)生互結(jié)，濁毒內(nèi)生，故從“毒損腎絡(luò)”到“毒損腦絡(luò)”。對于慢性腎性腦病的診療，筆者從“腎、腦、絡(luò)脈”論治，基于腎腦相關(guān)理論，認(rèn)為腎腦關(guān)系密切，在生理與病理上有不可忽視的重要關(guān)系，而“病久入絡(luò)”，慢性腎性腦病病程漫長，故必然與絡(luò)脈關(guān)系密切。關(guān)于其治療，筆者秉持“針?biāo)幉⑴e”治療理念，使針灸和中藥可以互相取其長處，補(bǔ)其短處，針刺可調(diào)整氣血，通絡(luò)理氣，平衡陰陽、改善臟腑功能狀態(tài)，中藥通過人體組織吸收，以氣血輸布來調(diào)整陰陽平衡，補(bǔ)益氣血，調(diào)補(bǔ)肝腎，填精益髓。在獲取良好療效的同時(shí)，減輕患者的就診痛苦，緩解就診壓力，提升生活質(zhì)量，這是相比較西醫(yī)療法具有的獨(dú)特優(yōu)勢。在此，更意在為慢性腎性腦病臨床提供靶向性而又行之有效的診療方案以及思路。