張冰怡，劉春玲

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，南京 210029）

不寐，是指以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證。隨著生活節(jié)奏的加快，工作壓力的增加，不寐的發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)。根據(jù)國(guó)外流行病學(xué)調(diào)查，一般人群中有不寐主訴的流行率為35%[1]。據(jù)專家估計(jì)，到2020年全球患者將達(dá)到7億[2]。西醫(yī)多采用安眠藥、鎮(zhèn)靜藥對(duì)癥治療，但復(fù)發(fā)率高，且長(zhǎng)期使用容易產(chǎn)生依賴性[3]。中醫(yī)注重整體觀念、辨證論治、調(diào)整臟腑氣血陰陽(yáng)，在本病治療中經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期經(jīng)驗(yàn)積累，顯示出很大優(yōu)勢(shì)，療效肯定。

唐蜀華教授為第四、第五批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，全國(guó)首批中醫(yī)藥傳承博士后合作導(dǎo)師。其從醫(yī)已有50余載，對(duì)不寐病因病機(jī)、辨證論治認(rèn)識(shí)深刻，有其獨(dú)特見(jiàn)解，臨床經(jīng)驗(yàn)十分豐富。唐教授在多年臨床工作中發(fā)現(xiàn)，從肝論治不寐，臨床療效顯著，可明顯縮短入睡時(shí)間，延長(zhǎng)睡眠時(shí)間，減少覺(jué)醒次數(shù)，減少鎮(zhèn)靜催眠藥的使用，并能改善患者心煩、汗出、口干等伴隨癥狀[4]。筆者有幸跟隨唐教授門診抄方，受益匪淺。故將唐教授從肝論治不寐經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 肝與不寐關(guān)系

1.1 肝主疏泄與不寐 肝主疏泄，調(diào)暢情志。人有“喜、怒、憂、思、悲、恐、驚”七情，任何一種情志太過(guò)或持續(xù)長(zhǎng)久都會(huì)引起七情失調(diào)，從而引起陰陽(yáng)、氣血失和，臟腑功能失常而產(chǎn)生不寐。正如《張氏醫(yī)通》所言：“平人不得臥，多起于勞心思慮，喜怒驚恐。”產(chǎn)生有著密切關(guān)系。正常生理情況下，肝的疏泄功能正常，肝氣升發(fā)，既不亢奮，也不抑郁，舒暢條達(dá)，則人能較好地協(xié)調(diào)自身的精神情志活動(dòng)而寐安；肝失疏泄，肝氣升發(fā)太過(guò)或不及，擾亂心神，則表現(xiàn)為心煩、甚至徹夜不寐、噩夢(mèng)紛紜?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究，大腦叉形神經(jīng)相連接的多巴胺纖維很多，當(dāng)大腦興奮和受刺激時(shí)會(huì)大量釋放神經(jīng)介質(zhì)多巴胺，導(dǎo)致中樞神經(jīng)介質(zhì)多巴胺的濃度大幅度增加，破壞睡覺(jué)神經(jīng)元，從而產(chǎn)生失眠的癥狀[5]。

肝主疏泄，協(xié)調(diào)其他臟腑功能。元代朱丹溪首次明確地提出“司疏泄者，肝也”，人體臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血津液、營(yíng)衛(wèi)陰陽(yáng)，無(wú)不賴氣機(jī)升降出入而相互聯(lián)系，維持其正常的生理功能。肝的疏泄功能，對(duì)全身各臟腑組織的氣機(jī)升降出入之間的平衡協(xié)調(diào)，起著重要的疏通調(diào)節(jié)作用。如《讀醫(yī)隨筆·卷四》言：“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病?！盵6]如肺主氣，主司一身之氣的生成和氣機(jī)的調(diào)節(jié)。肺位上焦，其氣以下降為順，肝位下焦，其氣主升，肝升肺降，共同維持人體氣機(jī)的正常升降運(yùn)動(dòng)。若肝升發(fā)太過(guò)或肺降不及，可導(dǎo)致氣火上逆，上擾心神；或肺失清肅，燥熱內(nèi)盛，傷肝，肝失條達(dá)，郁而化熱，陽(yáng)熱上亢，心神不寧而不寐。脾主運(yùn)化?！端貑?wèn)·寶命全形論》中說(shuō)：“土得木而達(dá)?！笨梢?jiàn)肝的疏泄功能對(duì)脾胃的運(yùn)化功能正常十分重要。若肝失疏泄，“木土不疏，橫犯脾胃”，影響脾胃的氣機(jī)升降，運(yùn)化水谷及運(yùn)化水液最終導(dǎo)致“胃不和者臥不安”或“氣血虧虛”而致不寐[7]。

1.2 肝藏血、藏魂與不寐 肝藏血，儲(chǔ)藏血液，調(diào)節(jié)全身血量，影響臟腑氣血?！端貑?wèn)·五藏生成論篇》謂：“故人臥血?dú)w于肝，肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝?！奔词菍?duì)肝藏血功能很好的說(shuō)明。肝藏血功能正常，則心主血脈功能正常，心有所主，神有所養(yǎng)而寐安；反之，若肝藏血功能失常，則心血虧虛，神無(wú)所主，心神失養(yǎng)而不寐[8]。肝藏血，腎藏精，“精血同源”。肝血有賴于腎精的資助，腎精亦有賴于肝血的滋養(yǎng)，精與血相互滋生、相互轉(zhuǎn)化、協(xié)調(diào)平衡。腎精虧損與肝血不足亦相互影響，精血不足可導(dǎo)致心神失養(yǎng)而不寐[9]；肝腎陰虛可導(dǎo)致心火獨(dú)亢或肝陽(yáng)上亢，上擾心神而不寐[10]。

肝藏魂?！堆C論》曰：“肝藏魂，人寤則魂游于目，寐則魂返于肝?！盵11]強(qiáng)調(diào)了肝對(duì)人睡眠的調(diào)控作用?；隇殛?yáng)神，其功能正常，則光明爽朗，聰慧靈通，人覺(jué)醒則魂游于目，主司對(duì)外界事物做出反應(yīng)；人睡眠則魂返藏于肝，主司睡眠的淺深，從而形成了有規(guī)律的睡眠、清醒機(jī)制。若魂的功能異常，則寐而不安，夢(mèng)多變幻，遺精，夢(mèng)交等，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》中寫道：“正邪從外襲內(nèi)，而未有定舍，反淫于臟，不得定處，與營(yíng)衛(wèi)俱行，而與魂魄飛揚(yáng)，使人臥不得安而喜夢(mèng)?！币虼?，魂魄對(duì)于不寐的發(fā)生有著重要影響，臟虛邪居，魂魄不安，可發(fā)不寐[12]?！鹅`樞·本神》言：“肝藏血，血舍魂?！薄秲?nèi)經(jīng)》中將血與魂聯(lián)系起來(lái)，說(shuō)明了肝血乃神魂之物質(zhì)基礎(chǔ)?？梢?jiàn)肝藏血的功能對(duì)于睡眠節(jié)律性的調(diào)控起著決定性的作用。

唐教授認(rèn)為，肝主疏泄及肝藏血生理功能對(duì)睡眠起重要調(diào)節(jié)作用，肝的功能失調(diào)是不寐之病產(chǎn)生的根本，故在臨床對(duì)于不寐的治療，突出從肝論治。

2 病因病機(jī)

唐教授認(rèn)為，不寐的病因很多，總的來(lái)說(shuō)包括暴怒、憂郁等七情內(nèi)傷、勞倦、飽食、體質(zhì)、環(huán)境及久病等因素。而隨著時(shí)代變遷，社會(huì)發(fā)展，競(jìng)爭(zhēng)激烈，現(xiàn)代人之不寐很多是由精神心理因素所致，如情志不悅、精神過(guò)勞、緊張?bào)@嚇等。人的正常精神情志活動(dòng)是以氣機(jī)調(diào)暢、氣血調(diào)和為基礎(chǔ)，氣血調(diào)和則萬(wàn)病不生。如朱丹溪言：“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉?！薄端貑?wèn)·舉痛論》言：“百病皆生于氣?！鼻濉と~霖《難經(jīng)正義·三十四難》曰：“肝藏魂者，魂乃陽(yáng)之精，氣之靈也。人身氣為陽(yáng)，血為陰，陽(yáng)無(wú)陰不附，氣無(wú)血不留，肝主血而內(nèi)含陽(yáng)氣，是之謂魂?！备窝獮殛?，肝氣為陽(yáng)，肝魂為陽(yáng)氣所化，亦為陽(yáng)。故唐教授指出不寐總的病機(jī)為肝陰陽(yáng)失調(diào)，包括肝氣郁滯、肝陽(yáng)上亢之陽(yáng)不入陰及肝陰肝血不足、陰不斂陽(yáng)兩個(gè)方面。

情緒波動(dòng)，或暴受驚駭，惱怒悲哀，抑郁太過(guò)，所求不得，則肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，陽(yáng)魂不能入于陰血而致不寐或木郁乘脾，脾胃虛弱，氣血生化乏源，導(dǎo)致氣血虧虛，血不舍魂而不寐；氣郁不舒，郁而化火，火性上炎，沖擾神魂，魂不歸舍而不寐，即所謂“陽(yáng)浮于外，魂不入肝，心不寧神，則不寐”；長(zhǎng)期肝火內(nèi)盛，灼傷肝陰肝血，陰血虧虛，魂不守舍，心神不寧而不寐。

3 辨證論治

基于以上病因病機(jī)，唐教授將不寐分為肝氣郁滯、肝火（陽(yáng)）上擾、肝血虧虛3個(gè)證型。治則為調(diào)整肝之陰陽(yáng)。肝體陰而用陽(yáng)，所謂“體”，是指肝的本體；所謂“用”，是指肝臟的功能活動(dòng)。肝為剛臟，以血為體，以氣為用，體陰而用陽(yáng)。肝為藏血之臟，血屬陰，故肝體為陰；肝主疏泄，性喜條達(dá)，內(nèi)寄相火，主升主動(dòng)，故肝用為陽(yáng)。因此唐教授強(qiáng)調(diào)，在臨床上對(duì)于不寐的治療，“用藥不宜剛而宜柔，不宜伐而宜和”，以疏肝理氣、養(yǎng)血柔肝為主，同時(shí)兼顧其他臟腑，防止氣郁血瘀、肝郁化火、心肝火旺、耗血傷陰、肝陽(yáng)上亢、痰熱上擾等因素?cái)_動(dòng)神魂，使肝之陰陽(yáng)氣血平衡，陰平陽(yáng)秘，魂有所依，自然酣寐。正如《靈樞·邪客》所謂：“補(bǔ)其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實(shí)，以通其道，而去其邪。”

3.1 肝氣郁滯 癥見(jiàn)輾轉(zhuǎn)反側(cè)難以入睡，或入睡后多夢(mèng)易醒，情緒抑郁或急躁易怒，常伴胸悶、善太息，脅肋脹悶，婦女乳房脹痛，或伴脘腹脹滿，倦怠乏力，噯氣，不欲飲食，大便溏，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦。多見(jiàn)于性格內(nèi)向、經(jīng)常憂郁寡歡的患者。《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈篇》中云：“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾?！蹦居粢壮似⑼粒侍平淌谠谥委煷祟惒幻聲r(shí)，往往肝脾并重，使脾升胃降，助肝木自調(diào)。治以疏肝健脾、養(yǎng)心安神。方用柴胡疏肝散合歸芍六君子湯加減。常用柴胡、香附、郁金、玫瑰花疏肝理氣，茯苓、白術(shù)、山藥健脾益氣，當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血斂陰柔肝。若脘腹脹滿較重者，加陳皮、炒麥芽、炒谷芽等健脾消食和胃；若兼見(jiàn)胸脅刺痛，面部黛黑，肌膚甲錯(cuò)，舌質(zhì)紫暗或舌下脈絡(luò)迂曲發(fā)紫，苔薄白，脈澀不暢等氣滯血瘀之侯，加川芎、丹參、桃仁、紅花、赤芍等活血化瘀。

3.2 肝火（陽(yáng)）上擾 癥見(jiàn)入睡困難，情緒波動(dòng)時(shí)甚，甚則徹夜不寐，多夢(mèng)，伴急躁易怒，頭暈頭痛，胸脅脹滿，面紅目赤，耳鳴，口苦咽干，口渴喜飲，便秘尿黃，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)或細(xì)數(shù)。多見(jiàn)于性格急躁、容易生氣的患者?！端貑?wèn)·至真要大論》曰：“諸逆沖上，皆屬于火?！被馃岙?dāng)清，氣逆當(dāng)降，治以清肝瀉火、養(yǎng)心安神。方用丹梔逍遙散合天麻鉤藤飲加減。由于肝具有體陰而用陽(yáng)的特點(diǎn)，故唐教授往往在疏肝理氣的基礎(chǔ)上采用平肝、瀉肝等法以抑制肝氣肝陽(yáng)之升動(dòng)過(guò)度，同時(shí)滋養(yǎng)陰血以補(bǔ)肝體而助肝用。常用柴胡、香附疏肝理氣，龍膽草、黃芩、梔子清瀉肝火，天麻、鉤藤、石決明平肝熄風(fēng)，夜交藤、茯神養(yǎng)心安神，當(dāng)歸、白芍、生地養(yǎng)血滋陰。若心煩較重，加淡竹葉、淡豆豉、蓮子心等瀉心除煩；若心悸明顯，加牡蠣、生龍齒、磁石鎮(zhèn)心定悸；若便秘較甚，加大黃、蘆薈等瀉下通便；若見(jiàn)脘腹痛滿脹閉，不思飲食，口苦痰多，加陳皮、半夏、枳實(shí)、竹茹、石菖蒲、天竺黃等清熱化痰。

3.3 肝血虧虛 癥見(jiàn)：入睡困難，或眠淺易醒，心悸不安，幻覺(jué)，失眠健忘，頭目眩暈，兩目干澀，口燥咽干，脅肋隱隱灼痛，男子遺精，女子月經(jīng)不調(diào)，舌紅少津，脈弦細(xì)。多見(jiàn)于長(zhǎng)期思慮過(guò)度的患者?！毒霸廊珪げ幻隆吩唬骸岸６嗖幻抡?，真陰精血之不足，陰陽(yáng)不交，而有神不安其室耳?！盵13]《臨證指南醫(yī)案》言：“女子以肝為先天?！盵14]《血證論·吐血》：“肝血虛，則虛煩不眠。”治以滋陰養(yǎng)血、寧心安神，方用酸棗仁湯合補(bǔ)肝湯加減。常用酸棗仁、合歡皮、何首烏藤養(yǎng)血安神，當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血補(bǔ)血，百合、知母滋陰清熱，川芎行氣活血，使眾多養(yǎng)血藥補(bǔ)而不滯。若陰虛陽(yáng)亢而頭暈重者，加桑葉、鉤藤等平肝熄風(fēng)；若口燥咽干重者，加麥門冬、生地、玄參等養(yǎng)陰生津；若兼見(jiàn)耳鳴，腰膝酸軟，骨蒸潮熱、盜汗，加熟地黃、山萸肉、地骨皮、磁石、五味子、煅牡蠣等滋陰清熱斂汗。

4 日常調(diào)護(hù)

唐教授十分重視環(huán)境因素和心理因素對(duì)不寐的影響，強(qiáng)調(diào)順應(yīng)四時(shí)生長(zhǎng)收藏規(guī)律，起居有時(shí)，日出而作，日落而眠，避免熬夜。睡眠環(huán)境最好選擇光線較暗、周圍安靜、濕度適宜、床鋪衛(wèi)生舒適的房間入睡。飲食規(guī)律，按時(shí)進(jìn)餐，合理均衡膳食，晚餐宜清淡，忌濃茶、咖啡及吸煙。恬淡虛無(wú)、精神內(nèi)守，建議患者從事適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)或體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，勞逸結(jié)合，促進(jìn)身心健康。尋找適宜的解壓途徑，如唱歌、聽(tīng)音樂(lè)、跑步、旅游、傾訴，及時(shí)排出不良情緒。尤其注重患者情緒及心理的疏導(dǎo)，傾聽(tīng)患者訴說(shuō)其內(nèi)心的苦悶，加以勸解、安慰，幫助其克服緊張、焦慮、抑郁等不良情緒，以良好的心態(tài)積極面對(duì)生活，并配合治療，效果顯著[15]。

5 病案舉隅

患者女性，55歲，2018年3月09日初診，門診號(hào)：ZZJ1010711。因“心煩不寐半年”就診?；颊甙肽昵耙蚯榫w不寧始作心煩不寐，刻下：情緒不寧，入睡困難，夜夢(mèng)多，易醒，夜寐4 h左右，伴頭昏頭痛，口苦，血壓有時(shí)不穩(wěn)，納食少，小便數(shù)，色黃，大便調(diào)。隔日服用一次鎮(zhèn)靜催眠藥。既往體健，絕經(jīng)4年余，舌尖偏紅，苔薄微黃，脈細(xì)弦滑，證從肝氣郁滯，木郁化火，擾亂神魂。處方：丹參10 g，牡丹皮10 g，柴胡10 g，赤芍10 g，黃連3 g，黃芩10 g，炒當(dāng)歸10 g，制吳茱萸3 g，煅代赭石15 g（先煎）。14劑，常法煎服。

按：本案患者為中年女性，情緒不寧，肝氣郁滯，郁久化火，沖擾神魂，魂不歸舍，從而出現(xiàn)入睡困難，夜夢(mèng)多，易醒等不寐的癥狀。肝火上擾清竅，故頭昏頭痛，火迫膽汁妄行上逆于口則口苦，結(jié)合舌脈，辨證為肝火上擾證。方用丹梔逍遙散加減。方中牡丹皮、丹參、赤芍清熱涼血、活血柔肝，黃芩、黃連清瀉上中二焦之火，寓有瀉心湯之意，柴胡疏肝解郁，順肝之性，使肝氣條達(dá)，當(dāng)歸養(yǎng)血活血、寧心安神，吳茱萸一方面疏肝解郁，以使肝氣條達(dá)，郁結(jié)得開，一方面反佐以制黃連、黃芩之寒，使瀉火而無(wú)涼遏之弊，代赭石平肝潛陽(yáng)。全方疏肝、清肝、平肝共用，使肝郁得舒，肝火得降，陽(yáng)不妄動(dòng)，體用并調(diào)，肝脾同顧，諸藥合用，共奏清肝瀉火、寧心安神之效。

2診：藥后心煩不寐十去其三，夜寐5 h，但仍入睡困難，口苦稍減，稍有口干，舌尖偏紅，苔薄微黃，脈細(xì)滑，二便調(diào)。3～5 d服用1次鎮(zhèn)靜催眠藥。證從氣火偏亢，魂不守舍。原法守治，前方稍作加減。處方：丹參10 g，牡丹皮10 g，柴胡10 g，赤芍10 g，黃連3 g，黃芩10 g，炒當(dāng)歸10 g，薄荷10 g（后下），珍珠母15 g先煎，炒酸棗仁10 g，知母5 g，炒白術(shù)12 g，百合15 g，何首烏藤15 g，刺五加30 g，鉤藤20 g后下。14劑，常法煎服。

按：患者心煩不寐好轉(zhuǎn)，但心肝火熱征象仍在，且出現(xiàn)氣陰虧虛之征，故仍循原法，加用酸棗仁、首烏藤養(yǎng)血安神，知母、百合滋陰清熱，刺五加、炒白術(shù)健脾益氣，去溫性之吳茱萸，改涼性之薄荷疏散郁遏之氣，透達(dá)肝經(jīng)郁熱，去代赭石，改鉤藤清肝平肝。諸藥合用，藥證相符，病自消除。

3診：藥后心煩不寐十減七八，夜寐6～7 h，口干口苦，夜寐夢(mèng)多，乏力，舌尖略紅，苔薄白，脈細(xì)滑，小便可，大便日行1次，稍偏干。每周服用1次鎮(zhèn)靜催眠藥。證從氣火偏亢傷陰，魂不守舍，心神不寧。處方：丹參10 g，牡丹皮10 g，柴胡10 g，赤芍10 g，黃連3 g，柏子仁10 g，麥門冬10 g，五味子10 g，炒酸棗仁10 g，何首烏藤15 g，刺五加30 g，紅芪15 g，鉤藤20 g后下。14劑，常法煎服。

按：藥入尚洽，癥狀減輕，夜寐基本恢復(fù)正常，病情由火旺轉(zhuǎn)至陰傷，方藥隨之變動(dòng)。方中清熱力度減輕，去黃芩、知母、百合，加強(qiáng)滋陰力度，加麥門冬、五味子滋陰生津，并與紅芪合用，有黃芪生脈飲之意以益氣生津、斂陰止渴。再進(jìn)14劑鞏固療效。后隨訪3月，癥狀消失，未再?gòu)?fù)發(fā)。

6 小結(jié)

肝主疏泄及肝藏血兩大生理功能與不寐關(guān)系密切，故唐教授從肝之陰陽(yáng)論治，總結(jié)出肝氣郁滯、肝火（陽(yáng)）上擾、肝血虧虛3個(gè)證型。在論治方面，在疏肝理氣、養(yǎng)血柔肝基礎(chǔ)上，根據(jù)自身癥狀分別治以健脾和胃、活血化瘀、清肝瀉火、平肝潛陽(yáng)、滋陰養(yǎng)血等，同時(shí)還注重生活方式調(diào)整、心理療法，充分體現(xiàn)了天人合一、形神一體的思想。其臨證經(jīng)驗(yàn)值得傳承與推廣，從肝辨證論治的體系及用藥規(guī)律值得進(jìn)一步去深入研究和學(xué)習(xí)。