李芊芊，張 偉

（1.山東中醫(yī)藥大學，濟南 250014，2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，濟南 250011）

肺癌是起源于支氣管黏膜和腺體的惡性腫瘤，多隱匿起病使得早期診斷不足而錯過根治性治療時機，預(yù)后差、病死率高。治療上主要根據(jù)病理類型、腫瘤分期以及患者自身情況的不同來確定相應(yīng)的治療方案，主要包括手術(shù)、放療、化學藥物及靶向藥物治療等，近年來肺癌患者生存率有所提高，但仍未達到滿意的臨床療效。中醫(yī)學將肺癌歸為“息賁”“肺積”等范疇，病因病機多認為是正氣內(nèi)虛，陰陽失調(diào)，感受邪毒，臟腑受損，導(dǎo)致氣滯、血瘀、痰濁、熱毒等相互搏結(jié)，日久而為“癥瘕”“積聚”。治療多以扶正祛邪為大法，調(diào)陰陽、固本元以扶正，攻毒、祛痰、化瘀以祛邪。基于中醫(yī)理論指導(dǎo)下的辨證論治在控制肺癌患者病情進展、減少復(fù)發(fā)、提高患者生活質(zhì)量及生存率、減輕放化療毒副作用等方面具有一定優(yōu)勢，筆者將從“伏毒”角度認識肺癌，以期為指導(dǎo)治療提供新思路。

1 “伏毒”理論溯源

伏毒的概念源自于“伏邪”與“毒”。伏邪是指感后不立即致病，邪伏于體內(nèi)，適時而后發(fā)的病邪。伏邪由外而生者，如《素問·生氣通天論》所謂“夏傷于暑，秋為痎瘧”、“冬傷于寒，春必溫病”，為外感六淫邪氣或戾氣后暫不發(fā)病，邪氣內(nèi)伏。因感邪較輕或正氣處于斂藏內(nèi)收的階段，正邪難以交爭，邪氣得以伏藏。伏邪生于內(nèi)者，如《伏邪新書》所謂“已發(fā)者，治不得法，病情隱伏，謂之曰伏邪……有已治愈，而未能除盡病根，遺邪內(nèi)伏，后又復(fù)發(fā)，亦謂之曰伏邪”。毒的概念出自《素問·生氣通天論》“清凈則肉腠畢拒，雖有大風苛毒弗之能害”?？炼炯炊拘?，意指峻厲劇烈的病邪，毒邪內(nèi)伏則為“伏毒”。尤在涇言“毒者，邪氣蘊蓄不解之謂”，故亦可理解為邪氣久蘊于人體不解而形成“伏毒”。國醫(yī)大師周仲瑛[1]首倡“伏毒”專論，認為其在內(nèi)傷雜病，尤其是疑難病癥的治療中有重要的指導(dǎo)意義。周教授認為伏毒是指內(nèi)外多種致病的邪毒潛藏于人體，具有“伏而不覺、發(fā)時始顯”的病理特性，發(fā)作時表現(xiàn)出毒性猛烈、病情深重、病勢復(fù)雜多變、遷延反復(fù)難去的臨床特點。

伏毒的成因無外乎外感、內(nèi)生兩端。外感“伏毒”侵入人體后，正氣尚存而毒邪暫不得鴟張發(fā)病，正氣不足不能驅(qū)邪外出，使邪毒得以深伏內(nèi)藏。內(nèi)傷“伏毒”則是多種病證在病機演變過程中出現(xiàn)臟腑虧虛、陰陽失調(diào)，進而產(chǎn)生火、熱、寒等內(nèi)生邪氣及各種病理產(chǎn)物如痰飲、瘀血等有形實邪，郁積不化，日久醞釀而成熱毒、火毒、瘀毒、痰毒等，皆屬伏毒?！靶爸鶞?，其氣必虛”，正虛為一切“邪毒”暗藏之基礎(chǔ)。外毒侵襲，內(nèi)毒釀生，正虛無力驅(qū)之外出或與之抗衡，正邪暫時相安導(dǎo)致“伏毒”內(nèi)藏。“伏毒”可在體內(nèi)借氣血津液之滋養(yǎng)蓄積能量，同時暗暗耗損正氣，使津虧血弱，臟腑漸虧。一旦毒盛成鴟張之勢或遇邪引觸則突然發(fā)病，病勢極為兇險，毒邪乘勝追擊，正氣潰敗而無力反抗。如若正氣漸強，則伏毒繼續(xù)暗伏不動，蓄勢待發(fā)。

2 “伏毒”與肺癌

2.1 發(fā)病機制 肺癌的病因可分為外因、內(nèi)因，來自自然環(huán)境的致癌因素為外因，各種有利于外界致癌因素發(fā)揮作用的體內(nèi)因素為內(nèi)因。致癌因素就好比“毒邪”，毒邪伏藏于內(nèi)及“伏毒”暴戾發(fā)病可以看作是原癌基因的激活與抑癌基因的失活，從而導(dǎo)致細胞癌變、惡性腫瘤發(fā)生的過程。利于外界致癌因素發(fā)揮作用的體內(nèi)因素則包括內(nèi)生伏毒和正虛。

現(xiàn)代醫(yī)學對肺癌病因病機的認識尚未完全明確，但通常認為與以下因素有關(guān)：吸煙、職業(yè)致癌因子、空氣污染、電離輻射、遺傳與基因及其他誘發(fā)因素（如美國癌癥協(xié)會將結(jié)核列為肺癌的發(fā)病因素之一）。物理、化學、生物性致癌因子即可看作某種毒邪外侵，潛伏于內(nèi)而成的“外生伏毒”，而結(jié)核病患者發(fā)生肺癌則像是在結(jié)核?。ㄖ嗅t(yī)稱之為“肺癆”）發(fā)展過程中逐漸形成了“內(nèi)生伏毒”。吸煙作為肺癌病死率進行性增加的首要原因，可對全身各臟腑、系統(tǒng)產(chǎn)生危害。清代醫(yī)家顧松園認為“煙為辛熱之魁，極能傷陰”，熱邪久稽而成熱毒；煙草中的有害物質(zhì)對血糖、血脂、心血管系統(tǒng)及血流動力學產(chǎn)生的影響可看作“煙毒”內(nèi)伏日久而形成“糖毒”“脂毒”“痰毒”“瘀毒”，積留于肺及其他各處，釀生“伏毒”。中醫(yī)學認為肺癌是痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物聚積于肺，日久不散形成“癥瘕”“積聚”。肺為嬌臟，不耐寒熱，外來邪毒（六淫、煙毒、工業(yè)廢氣、放射性物質(zhì)等）易傷肺，“邪積胸中，阻塞氣道，氣不得通，為痰為食為血，皆邪正相搏，邪即勝，正不得治之遂結(jié)成形而成塊”，此為“伏毒”生于外。肺為脾之子、腎之母、在制為肝，五臟失調(diào)均可影響于肺。情志失調(diào)、飲食不節(jié)、素有舊疾、臟腑虧虛、久病傷正等原因?qū)е職庋\行津液失常，產(chǎn)生氣滯、瘀血、痰濁、熱毒等壅滯于肺，膠結(jié)成塊，此為“伏毒”生于內(nèi)。

2.2 臨床特點 肺癌起病隱匿，早期多無明顯癥狀，病情發(fā)展到一定程度時才出現(xiàn)干咳、痰血、咯血、胸痛、氣促、發(fā)熱等癥，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，影像學檢查病灶易被遺漏，或因患者素有呼吸系統(tǒng)疾病而對咳嗽、咳痰、胸痛等癥狀缺乏重視而導(dǎo)致漏診、誤診。肺癌早期發(fā)展過程十分緩慢，可長期處于穩(wěn)定不變狀態(tài)，有患者從發(fā)現(xiàn)病灶到病灶增大可達數(shù)年之久，直至迅速惡化才出現(xiàn)典型癥狀。部分肺癌患者確診時已是晚期，病情迅速惡化，很快出現(xiàn)肺外胸內(nèi)擴展及胸外轉(zhuǎn)移，進而出現(xiàn)全身各臟器、多系統(tǒng)功能衰竭。病情復(fù)雜危重，病勢兇險。

肺癌臨床特點正體現(xiàn)了“伏毒”伏時不覺、發(fā)時始顯的特性，其整個病程的證候表現(xiàn)與伏毒致病的“隱伏、纏綿、暗耗、暴戾、雜合、多變”等特點相吻合。肺癌易復(fù)發(fā)的特點與伏毒的纏綿之性具有一致性，正氣稍強時，正邪可暫時相安共處，伏毒潛藏于臟腑經(jīng)絡(luò)、骨髓血脈，暗伏不動，看似病愈，其實不然。此時伏毒并非靜止不動，而是暗蓄能量、暗耗正氣，導(dǎo)致氣血津液漸虧、臟腑體用漸傷，伏毒漸勝而正氣漸衰，遇其他誘因引觸（如感染或原有基礎(chǔ)病加重）則發(fā)病。肺癌晚期病情的迅速惡化，出現(xiàn)擴散和多系統(tǒng)轉(zhuǎn)移，體現(xiàn)伏毒的暴戾、雜合、多變之性。伏毒猖獗乖戾，可迅速傳變至六經(jīng)、三焦、衛(wèi)氣營血、五臟六腑，使一身正氣潰不成軍，陰陽交錯，虛實夾雜，多臟俱病，證候難辨，治療困難。

2.3 肺癌之伏毒 肺癌之伏毒以熱毒、痰毒、瘀毒為主?！度锡S直指附遺方論》中言：“癌者上高下深，巖穴之狀，顆顆累錘，熱毒深藏?！绷㈧鍤?、七情、內(nèi)傷皆可化火，痰飲、瘀血皆可郁而化熱，肺癌發(fā)病之初多是一派熱象。中醫(yī)認為電離輻射之類屬于熱毒，肺癌患者接受的放射治療也可看作熱毒內(nèi)伏，放射線在殺傷癌細胞的同時也對人體造成傷害，即為伏毒暗耗正氣。熱毒貫穿于肺癌發(fā)生發(fā)展的始終，熱毒稽留內(nèi)伏最能傷津耗氣，因此在肺癌的不同分期中氣陰虛始終占首要地位。有研究表明肺癌患者出現(xiàn)干咳、口干、盜汗、舌紅、苔少津、脈細弱等癥狀頻數(shù)居前，提示陰虛是肺癌的主證[2]。

朱丹溪有言“凡人身上中下有塊者多是痰”、“癌瘤者，非陰陽正氣所結(jié)腫，乃五臟瘀血濁氣痰滯而成”。李華[3]認為肺癌發(fā)展至中晚期，癌細胞侵及胸膜，形成滲出性胸水，可歸屬于“懸飲”的范疇。王少墨[2]提出肺癌患者多有痰多、苔厚、苔膩等癥狀，提示痰證是肺癌的常見證候。肺主通調(diào)水道，肺氣郁閉，宣降失司，津液失布則集聚成痰；脾腎虧虛則津液不得溫運、蒸化停聚為痰；津液為熱毒所灼亦可成痰。痰結(jié)日久，釀生痰毒，痰毒內(nèi)伏，而成肺積。痰凝聚于某處而形成圓滑包塊，與肺癌最初發(fā)病細胞異常增殖后形成腫塊并進行性增大的特點相似；痰毒發(fā)病時則表現(xiàn)為隨氣升降、流傳全身，與肺癌引起復(fù)雜的病情變化，局部擴散或轉(zhuǎn)移相似。

《諸病源候論》中言：“血瘀在內(nèi)，時發(fā)熱而面黃，瘀久不消，則變成積聚、癥瘕也。”邪伏藏于血分可形成瘀毒，或其他毒邪伏藏耗氣傷血、影響血脈運行亦可成瘀。劉永惠等[4]研究發(fā)現(xiàn)，肺癌患者中血小板黏附功能亢進、聚集功能上調(diào)與肺癌從發(fā)病到轉(zhuǎn)移過程呈正相關(guān)。趙紅[5]在研究中發(fā)現(xiàn)在肺癌發(fā)病過程中，與血液循環(huán)相關(guān)的檢測指標會發(fā)生異常，如外周循環(huán)障礙、血液流變學的改變及抗凝血機制的減弱等，都與血瘀證形成密切相關(guān)，提示肺癌患者瘀證貫穿于疾病的整個病理過程。瘀可導(dǎo)致出血，如癌組織侵犯支氣管黏膜或臨近血管而引起的咯血；瘀可導(dǎo)致疼痛，肺癌中、晚期常出現(xiàn)局部壓迫、骨轉(zhuǎn)移則引起相應(yīng)部位疼痛；瘀毒潛伏則阻滯氣血運行，影響新血生成，久則機體失于濡養(yǎng)，臟腑不得血養(yǎng)則逐漸氣虛精虧，出現(xiàn)毛發(fā)不榮、肌膚甲錯等臨床特征，與肺癌晚期形榮枯槁、正氣虧虛的狀態(tài)相似。

綜上所述，肺癌的發(fā)生可看作是以熱毒、痰毒、瘀毒為主的“伏毒”內(nèi)藏致病的過程。

3 治療思路

3.1 肺癌的辨治思路 患者在肺癌早期無典型臨床表現(xiàn)，難以診斷；而經(jīng)歷了西醫(yī)學綜合治療的患者會表現(xiàn)出一些與原發(fā)疾病無關(guān)的癥狀和體征；晚期患者則因病情迅速惡化，虛實夾雜、多臟并病，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，證候難以確定。雖說“有諸內(nèi)必形諸外”，但肺癌的臨床表現(xiàn)卻常常不能完全代表其內(nèi)在的病理本質(zhì)，這給單純依靠辨證來施治帶來困難。對于那些不能確診的肺癌早期的“無癥狀”患者，以及接受了手術(shù)及放、化療等治療后處于恢復(fù)期的身體各方面機能趨于常態(tài)的患者，甚至可能出現(xiàn)完全無證可辨的狀態(tài)，但這并不代表患者真的體健無病或沒有復(fù)發(fā)的風險。那些原癌基因、癌基因、微小病灶、刺激腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移的細胞因子等都真實存在著，一時悄無聲息，隨時可能揭竿而起。臨床應(yīng)首先辨明肺癌這個“病”，明確病理類型，對整體治療有一個方案。肺癌患者在不同時期，生理病理狀態(tài)均不相同，應(yīng)當分期論治?；凇胺尽崩碚搶Ψ伟┑恼J識，恰可為肺癌整個病程的辨病、分期、辨證論治提供新思路，發(fā)揮中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢。

3.2 伏毒的論治 對于伏毒的辨治應(yīng)遵循“避其銳氣，擊其惰歸”“當治其未成”之原則。早期伏毒深藏隱匿、正氣尚未大傷，治療當以攻邪為主。一辨伏毒來源是外受還是內(nèi)生，盡早截斷外生伏毒的入侵，防止“伏邪”不解形成內(nèi)生伏毒，以此作為肺癌的早期預(yù)防。二辨伏毒性質(zhì)是以熱毒、痰毒、瘀毒還是其他類型為主，應(yīng)辨證采用清熱解毒、活血祛瘀、化痰軟堅之法，祛除痰、瘀、熱毒等毒邪。在結(jié)合藥理選擇具有抗癌作用的中藥時也應(yīng)遵循與證型相符之原則，如痰毒盛者用薏苡仁、膽南星、半夏等化痰抗癌，熱毒盛者用白花蛇舌草、山慈菇等清熱解毒抗癌，瘀毒盛者用三七、莪術(shù)等化瘀抗癌。病邪郁久皆能化火，熱毒痰瘀膠結(jié)難纏，最能耗氣傷陰，治療上應(yīng)視具體情況配合益氣養(yǎng)陰之品，如太子參、黃芪、南北沙參、天門冬、麥門冬。

伏毒不同于一般伏邪，應(yīng)適當加大攻伐力度，伏毒氤氳潛藏之時要積極攻邪，防止其進一步彌漫擴散。但也不可急于求成，不能用藥過于峻烈以期畢其功于一役。大肆攻伐，徒傷正氣，會導(dǎo)致伏毒之勢陡然鴟張、暴戾發(fā)病，導(dǎo)致腫瘤迅速進展、惡化。中晚期伏毒勝極之時，正氣虛極、臟腑衰敗，此時攻之不耐，補之不受，治療上應(yīng)考慮“避其銳氣”，治療目的不是徹底消滅癌細胞而是減輕患者痛苦，力求延長其生命，考慮“帶瘤生存”“治癌留人”，扶正補虛為主，益氣養(yǎng)陰、補腎固精。扶正不可太過滋膩，應(yīng)輔以祛邪，解毒、活血、化瘀之法。中醫(yī)治療學強調(diào)“治未病”，對于伏毒的治療應(yīng)攻毒于毒未鴟張蟻聚之時，扶正于正未潰散衰敗之際。伏毒潛藏伴隨著正氣的逐漸暗耗，早期或處于穩(wěn)定期的患者可能一時沒有明顯的正虛表現(xiàn)，但也要重視扶正，益氣養(yǎng)血調(diào)補陰陽?！巴鲅蜓a牢”尚為時不晚，等到晚期正氣已潰散，覆水難收，宜深思之。伏毒之所以纏綿難治是因為其深伏隱匿之特性，隨氣血流竄尋找藏身之處，有“久病入絡(luò)”之意。在治療中應(yīng)搜剔藏伏于絡(luò)的“伏毒”，適當配伍搜刮經(jīng)絡(luò)的蟲類藥，如全蝎、蜈蚣、土鱉蟲等。

4 小結(jié)

國醫(yī)大師周仲英根據(jù)“伏邪”學說及“毒者邪氣蘊蓄不解之謂”為依據(jù)，提出“伏毒”具有伏時不覺和發(fā)時始顯的雙重特性，既有隱伏、纏綿、暗耗等屬陰的一面，又有暴戾、雜合、多變等屬陽的一面，陰陽交叉并見，纏綿交錯，難以治愈[1]。肺癌的發(fā)生、發(fā)展、變化及結(jié)局都可通過“伏毒”學說加以闡釋，“伏毒”學說可為肺癌的預(yù)防及治療提供理論指導(dǎo)。臨床上應(yīng)重視肺癌發(fā)生發(fā)展過程中邪正勢力的對比，來調(diào)整“攻邪”“扶正”的主次和力度，攻邪于伏毒未盛之時，扶正于正氣未潰之際。分別在肺癌早期、穩(wěn)定期、恢復(fù)期、綜合治療期，根據(jù)患者具體情況，采取不同的治療方案，并在“伏毒”辨治要領(lǐng)的基礎(chǔ)上進行辨證論治，最大的發(fā)揮中醫(yī)藥在肺癌治療中的作用。