云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650021

間質(zhì)性腎炎是由多種病因引起，表現(xiàn)為腎小管功能異常及進(jìn)展性慢性腎衰竭，病理以不同程度的腎小管萎縮、腎間質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤及纖維化病變?yōu)榛咎卣鞯囊唤M臨床病理綜合征[1]。臨床表現(xiàn)多見口干欲渴、夜尿頻多、納差腹脹、疲倦乏力等，實(shí)驗(yàn)室檢查可見低鉀、高氯、酸中毒等。對于此病，西醫(yī)治療至今尚無良好的療法，而李琦教授通過中醫(yī)辨證論治，認(rèn)為此病根源在于腎陽不化，水濕內(nèi)停，在臨床中采用溫陽化氣法，取得較好療效，現(xiàn)將李琦教授治療此病經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 病機(jī)——腎陽不化為本，水濕內(nèi)停為標(biāo)

《類經(jīng)·陰陽類》曰：“陰陽者，一分為二也?！庇秩纭墩f文》所謂“陰，暗也。水之南，山之北也。陽，高明也”。由此而引伸為陽氣具有溫煦、推動(dòng)、興奮、升舉等作用。而腎為先天之本，儲藏精氣，正所謂《素問·六節(jié)藏象論》云“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也”。腎精化腎氣，腎氣分陰陽，腎陰與腎陽能資助、促進(jìn)、協(xié)調(diào)全身臟腑之陰陽，故腎又稱“五臟陰陽之本”。

腎陽為一身陽氣之本，“五臟之陽氣，非此不能發(fā)”，腎陽在推動(dòng)和調(diào)控臟腑氣分過程中起著極其重要的作用。《素問·逆調(diào)論》曰：“腎者水藏，主津液，”意為腎氣具有調(diào)節(jié)全身水液代謝的功能。在整個(gè)水液代謝過程中，水液經(jīng)脾氣運(yùn)化傳輸至肺，由肺氣的宣發(fā)肅降輸布全身，同時(shí)將代謝后濁液輸送至腎與膀胱，在腎氣的蒸化作用下，泌別清濁，清者通過三焦水道上騰于肺，以滋潤和濡養(yǎng)周身；濁者則化為尿液，排出體外。

當(dāng)久病致腎氣虧損時(shí)，氣虛日久及陽，腎陽不足，無以溫煦膀胱及蒸化水液，導(dǎo)致清濁不分，清者無以上騰于肺以滋養(yǎng)，故見口干欲渴；水液全留于膀胱排出體外，故見夜尿頻多；水液代謝失常，飲留于胃腸，困脾失健，故見納差腹脹，疲倦乏力等癥，故出現(xiàn)一系列臨床綜合征。究其根本，本病的發(fā)生發(fā)展，緣于腎陽不化，水濕內(nèi)停。

2 治療大法——溫補(bǔ)腎陽，化氣行水

2.1 溫補(bǔ)腎陽以固其本 五臟之病皆有虛實(shí)，獨(dú)腎只虛不實(shí)[2]。因?yàn)槟I宜封藏，腎的精氣固秘則能維持正常的生理功能，腎氣耗損則諸病由此而生。張景岳為溫補(bǔ)派的代表，提出“陽非有余，重視溫補(bǔ)”的觀點(diǎn)。

李琦教授在繼承前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，抓住間質(zhì)性腎炎的發(fā)病機(jī)制，強(qiáng)調(diào)治療以溫補(bǔ)腎陽為主，腎氣充足則氣化正常，開合有度，水液代謝正常。李琦教授常用附子、桂枝、干姜以溫補(bǔ)腎陽。附子辛、甘、熱，歸心、腎、脾經(jīng)，在此取其峻補(bǔ)元陽、益火消陰之效。同時(shí)加入白芍以養(yǎng)陰柔肝，正如張景岳在《景岳全書》中提出“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補(bǔ)陰者，必陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭?！?/p>

2.2 化氣行水以治其標(biāo) 《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“陽化氣，陰成形”。中醫(yī)理論認(rèn)為，生命就是生物體的氣化運(yùn)動(dòng)，氣化運(yùn)動(dòng)的本質(zhì)就是化氣與成形。人體的正氣是無形的，屬陽；精血津液為有形的，屬陰。陰精和陽氣之間可以相互轉(zhuǎn)化，陽有化氣的功能，可以把有形的陰精化為無形的氣。

李琦教授根據(jù)此理論的指導(dǎo)，在慢性間質(zhì)性腎炎的治療過程中，抓住病機(jī)的關(guān)鍵，予化氣行水，將有形之水液化為無形之氣，使水津得腎陽蒸熏而正常運(yùn)行，又能健脾濕，使脾氣散精，上歸于肺，下輸膀胱，減輕尿頻多、口干等癥。臨床中，李琦教授常用五苓散合苓桂術(shù)甘湯加減以化氣行水，正所謂“濕(水)為陰邪，當(dāng)以溫藥和之?！?/p>

3 驗(yàn)案舉隅

袁某，男，64歲，因“尿頻、口干4年余”來診，曾在外院行腎活檢提示：慢性間質(zhì)腎炎，曾予激素治療2次，效果不明顯，且逐漸出現(xiàn)腎功能異常。2018年8月13日首診時(shí)癥見：夜尿頻多，口干舌燥，口渴欲飲，時(shí)有咽干痛，喜飲涼水，但飲涼水后腹脹納差，尿頻加重。24 h尿量約4000～5500 mL之間。舌質(zhì)暗淡，苔水滑，脈象：寸關(guān)脈弦，右脈甚，雙側(cè)尺脈弱。查尿常規(guī)示：蛋白尿(+)，潛血(+)。腎功示：血肌酐 107 μmoL/L，血尿素氮 8.08 mmoL/L，尿酸 455 mmoL/L；電解質(zhì)示：鉀 3.21 mmoL/L，鈉143 mmoL/L，氯109 mmoL/L，二氧化碳 18.2 mmoL/L。李琦教授四診合參，辨證：腎陽不足，水濕不化，兼瘀血內(nèi)阻。予真武湯合五苓桂術(shù)甘湯加水蛭、川芎以溫陽化氣，活血行水：制附子20 g，炒白術(shù)20 g，茯苓20 g，生姜10 g，白芍15 g，桂枝10 g，干姜6 g，肉桂6 g，黃芪15 g，水蛭6 g，川芎15 g。

2018年8月20日二診：患者口干、尿頻癥狀減輕，自覺咽部有痰，質(zhì)粘不易咯，飲水較前減少，舌淡，苔薄白。左脈：寸弦關(guān)尺稍弱；右脈：寸滑關(guān)尺弱。處方：前方去肉桂、干姜，加桔梗12 g，一則可利咽化痰，二則可載藥上行。

2018年8月27日三診：患者口干、尿頻癥減，咽部痰消，夜間口干欲飲而不欲下咽。舌質(zhì)暗，苔水滑，口唇青紫。左脈：寸關(guān)弦尺沉弱；右脈：寸關(guān)弦滑尺弱。吾師予處方：上方去桔梗，加當(dāng)歸、赤芍各9 g，加強(qiáng)活血之功。三診后，患者諸癥消失，復(fù)查腎功、電解質(zhì)完全恢復(fù)正常。

4 體會

臨床中，對間質(zhì)性腎炎的診治，很多醫(yī)者見其口干欲飲，理當(dāng)認(rèn)為由陰液不足引起，治療予生津止渴，但每每效果不佳，甚至加重病情。李琦教授強(qiáng)調(diào)，對此病的治療，根據(jù)患者癥狀加減個(gè)性化治療，但大法不變，必須分清陰陽，抓住病機(jī)，以溫陽化氣為法，收到事半功倍之療效。正如《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也，治療必求于本”。