云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650500

廖濬泉先生是云南著名兒科醫(yī)家，師從云南四大名醫(yī)之一、兒科名家康誠之先生。廖老認(rèn)為小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，患病后稚陽易傷，稚陰易損，臨證擅用溫陽扶陽方藥，使小兒機體達(dá)到“陰平陽秘”之常態(tài)。在其所留下的兒科醫(yī)案中，使用溫陽扶陽方藥的醫(yī)案占據(jù)了相當(dāng)?shù)谋壤?，本研究通過整理《廖濬泉兒科醫(yī)案》中使用附子(附片、小白附子)、姜(干姜、炮姜、生姜)、桂(桂枝、肉桂)、丁香、肉蔻(肉豆蔻、肉蔻霜)、川椒、細(xì)辛等溫陽藥物的醫(yī)案，對其在兒科臨證診療中使用溫陽方藥的經(jīng)驗進(jìn)行分析，以期對拓展扶陽治則治法的臨證運用，推動兒科臨床療效的提高提供幫助?，F(xiàn)就相關(guān)內(nèi)容統(tǒng)計整理分析如下。

1 醫(yī)案的病例來源分析

《廖濬泉兒科醫(yī)案》[1]中記載醫(yī)案共100則，其中使用溫陽藥的醫(yī)案共計50則。主要涉及新生兒胎黃、嬰兒發(fā)熱、痰厥驚搐，細(xì)菌性痢疾證屬寒濕下痢、疳證下痢、虛寒痢、寒邪直中，中毒性消化不良證屬慢脾風(fēng)，小兒泄瀉屬虛寒證、脾腎兩虛證，脾虛久瀉之臟厥重證、疳證之脾陽不運、陽微陰竭等，陽虛陰盛、陽氣不化之水腫、鼓脹，肺脾氣虛、痰飲內(nèi)停之哮喘，心陽不振之痹證等。廖老對以上50例病案的辨證主要包括肺脾腎之虛寒、脾陽不足、陰盛格陽、陰寒內(nèi)盛等，充分證明了扶陽溫陽治法在兒科臨證診療中的運用是有適應(yīng)證的，且良好的療效是準(zhǔn)確辨證、精準(zhǔn)用藥的證明。

2 溫陽藥物使用情況分析

在廖老所用的溫陽方劑中，使用附子(小白附子、附片、川附片)的醫(yī)案總計40例，含122首方劑；使用姜類(干姜、炮姜、生姜)的醫(yī)案總計49例，含156首方劑；使用桂類(桂枝、上肉桂)的醫(yī)案總計33例，含61首方劑；使用丁香的醫(yī)案總計24例，含41首方劑；使用肉蔻(肉蔻、肉蔻霜)的醫(yī)案總計14例，含21首方劑；使用細(xì)辛的醫(yī)案總計16例，含18首方劑；使用川椒的醫(yī)案總計10例，含12首方劑。其中尤以附子、姜、桂為廖老善用之溫陽藥的代表。

2.1 附子使用情況分析 在具體藥物使用方面，廖老按照病情緩急、年齡大小、正氣強弱，臨證相機使用，以現(xiàn)在標(biāo)準(zhǔn)來看，有些劑量是偏大的。如在治療一個7個月乳兒慢脾風(fēng)一案中，根據(jù)患兒吐瀉完谷不化，面色青白，昏睡目光呆滯及唇淡脈遲等，廖老診斷為脾虛中寒、陽亡陰竭之慢脾風(fēng)，法宗《福幼編》中慢脾風(fēng)“實因脾胃虛寒，孤陽外越，元氣無根，陰寒至極，風(fēng)之所由動也。治宜先用辛熱，再加溫補”與張景岳“附子溫中回陽，為慢驚圣藥，如元氣未脫，用之無不有效”，方用逐寒蕩驚湯溫陽救逆及白通加豬膽汁湯通陽救逆，所用附片最大劑量為30 g[1]。又如治療一個15個月乳兒，因其痧后脾虛久瀉所致臟厥重證，廖老辨證為久瀉傷津、脾陽衰敗、且有厥陰病象，用大劑量附子行扶正溫陽、溫補脾腎治法，所用附子24～30 g。其余單劑運用附子達(dá)30 g之多的病案有：1歲患兒久熱8月導(dǎo)致陽微陰厥證；7歲男童證屬脾腎兩虛之陰水水腫；6歲男童所患“中虛寒伏、虛陽外越、無根之火內(nèi)動”之虛寒陰癍之證，用大劑量附子以溫中止痛、健脾攝血。在廖老所治小兒陽虛陰盛證中，使用附子一般為15～30 g，多取附子辛溫扶陽、回陽救逆、溫陽健脾之功。強調(diào)其關(guān)鍵在于煎法，為防中毒，附片宜與干姜、甘草用開水先煮兩小時左右，先嘗少許不麻口為度，再納入諸藥同煎，以后每次皆開水煮即可，小兒虛寒證用之，效如桴鼓[1]。

2.2 姜類藥物使用情況分析 廖老在姜的使用上更為靈活，主要包括干姜、炮姜、生姜。干姜性溫?zé)岫?，守而能走，廖老多在四逆湯、白通湯、白通加豬膽汁湯中用其溫陽散寒、回陽救逆，一般用量在6 g，但7月患兒也有用至10 g。炮姜功于溫中散寒、止瀉，雖其溫陽之力稍遜于附子，但其作用持久緩和，廖老多用于小兒脾胃虛寒之腹痛泄瀉，其用量一般在6～8 g。生姜在醫(yī)案中多用于辛溫解表，溫肺散寒，醫(yī)案中用量多在10 g以下。

2.3 桂類藥物使用情況分析 廖老對桂類的使用分別為桂枝及上肉桂，在其醫(yī)案中對桂枝的使用主要取其固表解肌，溫通經(jīng)脈，助陽化氣之功，尤其喜用于小兒發(fā)病因于脾胃損傷、中氣不足致營衛(wèi)失守之表里同病。在小兒泄瀉證屬虛寒證治中，廖老認(rèn)為此為脾腎陽虛、衛(wèi)陽不固，應(yīng)用桂枝“消息和解其外”與溫中回陽并重。又如脾腎兩虛的陰水水腫中，廖老用桂枝溫運其衰微之陽氣，化氣以行水，一般用量在5～10 g，兩月以下患兒用量可達(dá)6 g左右。上肉桂溫中健脾、補火助陽，在醫(yī)案中主要用于溫脾陽及回陽，廖老借上肉桂辛甘大熱治小兒虛寒吐利，為防其煎煮后因油脂揮發(fā)而減藥力，特強調(diào)此一味應(yīng)去皮研細(xì)，開水沖服[1]。一歲以下一般用3 g左右，六歲以下用量在6 g左右。

2.4 其他溫陽藥物使用情況分析 廖老在醫(yī)案中常用的扶陽溫陽藥物還有公丁香、肉蔻、川椒、細(xì)辛等。廖老常取丁香溫中和胃、降逆止吐之功，治療小兒嘔吐屬脾胃虛寒證，用量多在3 g左右。肉蔻能溫中止瀉，補脾澀腸，醫(yī)案中常用于治療小兒脾胃虛寒之泄瀉、久痢等，2歲以下小兒用量多在3 g左右，治一歲小兒虛寒痢也用到6 g。細(xì)辛溫陽散寒、溫化痰飲、除濕止痛，在醫(yī)案中常用于治療小兒陽虛感寒喘嗽、陽虛水腫，也取其溫臟安蛔之功治療小兒蚘厥。用量多在1.5～3 g。川椒在醫(yī)案中常取化濕利水之功用來治療陽虛腫脹、水腫，溫臟安蛔之功可用來治療蚘厥，也常在烏梅丸中與它藥配伍而平調(diào)寒熱，用量多在3～5 g。

3 體會與思考

在《廖濬泉兒科醫(yī)案》中，運用溫陽扶陽法診治小兒疾病的案例占據(jù)相當(dāng)?shù)谋戎?，陽氣是人體生命活動之本源，早在群經(jīng)之首《周易》中就有“天尊地卑，乾坤定矣”、“大哉乾元，萬物資始，乃統(tǒng)天”等重陽論述，意在表明陽氣是一切萬物肇始之源；《素問·生氣通天論》[2]言“陽氣者若天與日，失其所則折壽而不彰”、“凡陰陽之要，陽秘乃固”；張景岳提出“天之大寶只此一輪紅日，人之大寶只此一息真陽”、“凡萬物之生由乎陽…陽來則生，陽去則死”[3]，特別強調(diào)陽氣在人體生命活動中的主導(dǎo)作用和溫陽扶陽的重要性。廖老推崇張景岳、陳文中等人運用溫陽法診治小兒疾病的思想，強調(diào)在小兒生理上應(yīng)重視陽為主導(dǎo)，陰為基礎(chǔ)根本概念；病理上小兒為柔嫩之體，氣血未堅，臟腑甚嬌，略受傷殘，則萎謝極易。且若元氣素虛或因寒涼克伐，陽氣受損，尤其吐瀉汗出傷陽，病入少陰者，最易出現(xiàn)元陽虛衰。

通過研習(xí)廖濬泉先生留下的兒科醫(yī)案，可以發(fā)現(xiàn)其有鮮明特色的思想是通過扶陽、溫陽之法來扶持小兒機體正氣，從而祛除陰寒邪氣，來達(dá)到機體陰陽平衡的狀態(tài)。然而并不能片面地說廖老的思想是單純擅用溫?zé)嶂?，他強調(diào)既應(yīng)重視元陽，也應(yīng)重視元陰，病理上也應(yīng)考慮到陰之不足。扶陽不離滋陰、滋陰不離扶陽，雖有重點，但不應(yīng)偏弊。