黎偉雄，龍耀斌

廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣西南寧市530021

鼻咽癌是我國(guó)華南地區(qū)最常見(jiàn)的發(fā)生在鼻咽部的頭頸部惡性腫瘤之一[1]，放射治療是目前主要的治療手段。但放療可造成下頜及頸部肌肉纖維化，顳頜關(guān)節(jié)僵硬，進(jìn)而導(dǎo)致吞咽困難，降低患者生活質(zhì)量[2]。環(huán)咽肌纖維化狹窄引起的吞咽困難是放射性鼻咽癌患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，除常規(guī)手法、針灸等吞咽康復(fù)外，球囊擴(kuò)張術(shù)是有針對(duì)性的治療手段[3]。超聲波療法的機(jī)械效應(yīng)、理化效應(yīng)、溫?zé)嵝?yīng)對(duì)纖維化和瘢痕有改善作用[4]。本研究觀察超聲波聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)對(duì)鼻咽癌放療導(dǎo)致吞咽障礙患者的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年2月至12月本院收治的鼻咽癌放療導(dǎo)致吞咽障礙患者60例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①有確切的鼻咽癌放療史，生命體征平穩(wěn)；②環(huán)咽肌完全不開(kāi)放或開(kāi)放不全，經(jīng)電視透視吞咽功能檢查(Videofluoroscopic Swallowing Study,VFSS)證實(shí)；③有吞咽困難癥狀，行胃、空腸造瘺術(shù)或留置胃管；④咽、喉、舌及軟腭無(wú)進(jìn)行性器質(zhì)性病變，經(jīng)電子內(nèi)鏡檢查證實(shí)；⑤無(wú)行VFSS的禁忌證。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①重要臟器衰竭；②精神障礙或嚴(yán)重認(rèn)知障礙，不能配合檢查和治療；③既往有口腔、咽及食管結(jié)構(gòu)異常；④鼻咽癌復(fù)發(fā)；⑤有神經(jīng)系統(tǒng)或肌肉疾病。

用Excel隨機(jī)數(shù)字將患者分成治療組和對(duì)照組，每組30例。兩組性別、年齡、病程無(wú)顯著性差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。觀察期間無(wú)死亡、中途退出病例。

所有患者均書(shū)面告知并知情同意，經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

所有患者均予常規(guī)康復(fù)和球囊擴(kuò)張術(shù)。治療組予超聲波治療，對(duì)照組接受安慰治療，即超聲儀在不通電情況進(jìn)行與治療組同樣的操作。吞咽功能訓(xùn)練由專門治療師進(jìn)行。出院后門診繼續(xù)行吞咽功能訓(xùn)練。

1.2.1 常規(guī)康復(fù)

包括吞咽基礎(chǔ)訓(xùn)練、進(jìn)食訓(xùn)練等。每次30 min，每天1次，每周6次，共6周。

1.2.2 球囊擴(kuò)張術(shù)

患者治療前2 h停止鼻飼管喂食。操作前使用注射器檢查導(dǎo)尿管的密閉性及完整性，清潔口鼻，鼻腔2%利多卡因噴霧麻醉，參照鼻飼管置入法將14號(hào)乳膠球囊導(dǎo)尿管由鼻孔插入食管中，至球囊距鼻的長(zhǎng)度18~23 cm；為確定導(dǎo)尿管已進(jìn)入食管并完全穿過(guò)環(huán)咽肌，可囑患者發(fā)/i/音。固定導(dǎo)尿管，向?qū)蚬芮蚰易⑺?~9 ml，向外緩慢將導(dǎo)尿管拉出，直到拉不動(dòng)或有卡住感，在鼻孔處做標(biāo)記，作為下次操作的參考點(diǎn)。觀察患者反應(yīng)并感受環(huán)咽肌緊張程度，調(diào)整球囊內(nèi)水量，直至感覺(jué)球囊拉出時(shí)能通過(guò)環(huán)咽肌且有一定阻力時(shí)，維持2 min；拉出導(dǎo)尿管時(shí)如有落空感，表示球囊已通過(guò)環(huán)咽肌，迅速抽出球囊中的水。反復(fù)上述操作，每天5~8次，每周6 d，共6周。

球囊注水容積根據(jù)患者耐受性每天增加0.5~1.0 ml，最多不超過(guò)9 ml。

操作結(jié)束后，可適當(dāng)霧化吸入慶大霉素、糜蛋白酶和地塞米松，預(yù)防黏膜水腫。

1.2.3 超聲波治療

采用US13超聲波治療儀(四川千里倍益康公司)?；颊哳i部皮膚涂上耦合劑，超聲頭與口腔、頸部皮膚直接接觸，選擇吞咽相關(guān)肌肉口輪匝肌、咀嚼肌群、舌骨上肌群、舌骨下肌群、二腹肌、下頜舌骨肌、莖突舌骨肌、環(huán)咽肌、甲狀舌骨肌等，順著解剖走向均勻移動(dòng)；脈沖波，占空比50%，治療劑量0.5~1.5 W/cm，強(qiáng)度以患者感到治療處皮膚溫?zé)崴崦洖橐?。注意避開(kāi)面部及頸部神經(jīng)(如面神經(jīng)等)。觀察患者反應(yīng)，如患者出現(xiàn)明顯酸痛等不適立，減小劑量或停止治療。治療結(jié)束后，幫助患者清理耦合劑并保暖。

每次10 min，每天2次，每周6 d，共6周。

1.3 評(píng)估方法

1.3.1 洼田飲水試驗(yàn)(Kubota Drinking Water Test,KDWT)

由同一治療師評(píng)定，該治療師不參加康復(fù)治療，對(duì)患者分組不知情。患者端坐位飲溫開(kāi)水30 ml，觀察飲水時(shí)間、次數(shù)和有無(wú)嗆咳。結(jié)果分為5級(jí)：Ⅰ級(jí)，一次喝完，無(wú)嗆咳；Ⅱ級(jí)，吞咽超過(guò)2次，不伴嗆咳或嘶啞聲音；Ⅲ級(jí)，一次喝完，伴有嗆咳或聲音嘶啞；Ⅳ級(jí)，吞咽超過(guò)2次，伴嗆咳或聲音嘶?。虎跫?jí)，很難將水完全飲完，期間不斷咳嗽[5]。

1.3.2 門齒間距離(interincisor distance,IID)測(cè)量

分為4級(jí)：1級(jí)，張口受限，IID 2.1~3.0 cm；2級(jí)，難以吞咽干食，IID 1.1~2.0 cm；3級(jí)，難以吞咽軟食，IID 0.5~1.0 cm；4級(jí)，IID<0.5 cm，依賴鼻飼。

療效評(píng)定：與治療前IID相比，治療后IID等級(jí)下降為優(yōu)秀；IID增加，但仍在治療前IID等級(jí)范圍內(nèi)為有效；IID變窄，但大于50%治療前IID為無(wú)效；IID變窄，小于50%治療前IID為惡化[6]。

1.3.3 VFSS

評(píng)估吞咽的口腔期、吞咽反射、咽期和喉關(guān)閉期時(shí)間[5]。由兩名放射科醫(yī)師測(cè)量，如意見(jiàn)分歧，由第三名放射科醫(yī)師解決。放射科醫(yī)師對(duì)患者分組不知情。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(±s)表示，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示。VFSS比較采用t檢驗(yàn)，KDWT、康復(fù)療效比較分析采用χ2檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

治療前兩組KDWT分級(jí)無(wú)顯著性差異(P>0.05)，治療后治療組KDWT分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

治療后，治療組總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.001)。見(jiàn)表3。

治療前兩組各吞咽期時(shí)間無(wú)顯著性差異(P>0.05)。治療后，治療組各吞咽期時(shí)間較對(duì)照組縮短(P<0.05)。見(jiàn)表4。

3 討論

放射治療是鼻咽癌的最主要治療手段[7]，但輻射可對(duì)周圍正常神經(jīng)、腺體、組織、黏膜、肌肉等造成不同程度損傷，引起顱神經(jīng)損傷、吞咽肌群纖維化、張口受限和唾液腺分泌下降等一系列變化，進(jìn)而產(chǎn)生吞咽困難。放療后吞咽困難不僅與肌肉放射性纖維化有關(guān)，還與放射性腦病有關(guān)[4]。治療不及時(shí)會(huì)造成營(yíng)養(yǎng)代謝紊亂，甚至發(fā)生吸入性肺炎，危及患者生命[8]。

表2 兩組治療前后KDWT分級(jí)比較(n=30)

表3 兩組治療后臨床療效比較(n=30)

表4 兩組治療前后VFSS各期時(shí)間比較(s)

由于放療后舌骨上肌群纖維化和無(wú)力，致環(huán)咽肌功能障礙，影響舌骨運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致食管上括約肌開(kāi)放不全。球囊擴(kuò)張術(shù)可機(jī)械牽拉環(huán)咽肌，便宜、易操作、安全、即時(shí)效果顯著、并發(fā)癥少，患者易接受。對(duì)于食管上括約肌開(kāi)放不全的吞咽困難，球囊擴(kuò)張效果良好，可提高鼻咽癌放療后環(huán)咽肌失馳緩?fù)萄收系K患者經(jīng)口進(jìn)食功能[3]；鼻咽癌患者由化療和放療引起食管狹窄，球囊擴(kuò)張術(shù)可改善癥狀，無(wú)并發(fā)癥[9]；神經(jīng)肌肉刺激儀結(jié)合球囊擴(kuò)張術(shù)，可使患者進(jìn)食順暢性明顯升高，改善進(jìn)食中鼻咽部反流，減少誤吸和殘留發(fā)生[10]。球囊擴(kuò)張術(shù)與低頻電刺激聯(lián)合治療，可使患者吞咽癥狀改善，恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，提高生活質(zhì)量[11]。

超聲波療法作為物理治療之一，具有平價(jià)、簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)，為廣大醫(yī)患接受。超聲波治療無(wú)創(chuàng)，在松解粘連、消炎鎮(zhèn)痛、降低肌張力、減輕活動(dòng)障礙等方面有確切效果[12-13]。超聲波治療對(duì)腦卒中后張口受限及吞咽困難有明顯改善作用[13-14]。

超聲波是一種具有恒定振幅、脈寬和脈沖間隔的機(jī)械波。它對(duì)組織的影響取決于強(qiáng)度、頻率、脈沖形狀、作用時(shí)間和應(yīng)用方法，由縱波作用引起的機(jī)械振動(dòng)束引起組織形狀和細(xì)胞內(nèi)壓力變化，顯著減少腫脹和疼痛，加快修復(fù)過(guò)程和免疫反應(yīng)，加速新陳代謝和再生過(guò)程，進(jìn)而加快血液和淋巴循環(huán)，改善局部營(yíng)養(yǎng)和促進(jìn)物質(zhì)代謝[15]。超聲波可升高局部組織酸堿度，糾正病變局部酸中毒，減輕炎性反應(yīng)，從而減輕疼痛。超聲波熱作用可升高局部溫度，尤其在組織交界處，溫度升高更明顯，從而加快血液循環(huán)[16-17]。此外，超聲波可通過(guò)穴位及經(jīng)絡(luò)，達(dá)到化瘀通絡(luò)、溫通經(jīng)脈、行氣活血的作用。

本研究在球囊擴(kuò)張術(shù)的基礎(chǔ)上，采用超聲波治療鼻咽癌放療所致吞咽障礙，結(jié)果顯示，超聲波與球囊擴(kuò)張術(shù)有協(xié)同作用，可進(jìn)一步改善鼻咽癌放療后吞咽功能。我們前期研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合球囊擴(kuò)張對(duì)鼻咽癌放療后吞咽障礙也有類似協(xié)同作用[18]。球囊擴(kuò)張術(shù)的機(jī)械牽拉作用可降低環(huán)咽肌張力，改善其彈性和收縮性，促進(jìn)食管括約肌生理性開(kāi)放，改善由環(huán)咽肌功能障礙導(dǎo)致的吞咽困難。超聲波刺激面部及頸部周圍的顳頜關(guān)節(jié)、咀嚼肌群、舌骨上肌群等，其機(jī)械效應(yīng)、溫?zé)嵝?yīng)、理化效應(yīng)可促進(jìn)纖維蛋白原溶解，軟化結(jié)締組織纖維，提高結(jié)締組織和肌肉的延展性，降低肌肉緊張度，減輕炎癥反應(yīng)，緩解疼痛[13]，促進(jìn)結(jié)締組織損傷的恢復(fù)，改善局部肌肉纖維化和張口程度，提高吞咽相關(guān)肌群的協(xié)調(diào)收縮，增加康復(fù)訓(xùn)練效率。

綜上所述，超聲波聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)治療鼻咽癌放療導(dǎo)致吞咽障礙療效肯定，值得臨床推廣。本研究結(jié)果仍需大樣本隨機(jī)對(duì)照研究以及遠(yuǎn)期效果觀察進(jìn)一步證實(shí)。