劉艷麗，趙祥虎，夏揚(yáng)，盧潔，徐亮，陸雪松

1.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江蘇南京市210009；2.江都人民醫(yī)院產(chǎn)后康復(fù)中心，江蘇揚(yáng)州市225200

產(chǎn)后腰痛(postpartum low back pain,PLBP)是產(chǎn)婦分娩后一種較為常見(jiàn)的病理狀態(tài)，以腰部和骶髂關(guān)節(jié)周?chē)弁匆约肮δ苷系K為主要臨床表現(xiàn)[1]。國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)到針對(duì)PLBP發(fā)病率的調(diào)查研究，國(guó)外報(bào)道PLBP的發(fā)生率高達(dá)45%~90%[2]。有研究認(rèn)為大部分患者腰痛癥狀于產(chǎn)后3個(gè)月逐漸消失[3]；但也有報(bào)道稱(chēng)，妊娠期患有腰痛的孕婦仍有65.3%在產(chǎn)后12個(gè)月內(nèi)疼痛反復(fù)發(fā)作，15.3%存在持續(xù)性的腰痛[4]，如未進(jìn)行科學(xué)有效的治療，可能成為部分婦女腰骶疼痛的開(kāi)始。

目前PLBP常規(guī)治療包括理療、固定帶、針灸和推拿等[5-6]，這些治療大多都是對(duì)癥緩解癥狀，長(zhǎng)期療效欠佳。2008年歐洲指南[7]推薦一個(gè)個(gè)性化的項(xiàng)目為多因素產(chǎn)后治療計(jì)劃，重點(diǎn)是核心穩(wěn)定訓(xùn)練。近期有研究也為核心肌群在PLBP中的作用提供了理論依據(jù)[8]。

懸吊訓(xùn)練(sling exercise therapy,SET)是一種激活腰腹部核心和增加穩(wěn)定性的主動(dòng)訓(xùn)練方法，目前已廣泛應(yīng)用于運(yùn)動(dòng)和康復(fù)訓(xùn)練中心，臨床療效滿意[9-10]。近幾年，已有報(bào)道美式脊椎矯正通過(guò)精確的X光片畫(huà)線和物理檢查評(píng)估后，進(jìn)行精準(zhǔn)的手法復(fù)位，部分臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)脊椎矯正治療妊娠相關(guān)的腰痛有效[11-12]。但通過(guò)脊椎矯正產(chǎn)后患者脊柱和骨盆的位置關(guān)系后再輔以核心穩(wěn)定訓(xùn)練目前鮮有報(bào)道，推測(cè)會(huì)有疊加效應(yīng)。本研究旨在探討運(yùn)用SET結(jié)合美式脊椎矯正治療PLBP的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年2月至2018年2月在東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院康復(fù)科門(mén)診和揚(yáng)州市江都人民醫(yī)院產(chǎn)后康復(fù)中心和婦產(chǎn)科門(mén)診就診的PLBP患者66例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病時(shí)間在產(chǎn)后1個(gè)月內(nèi)；②分娩后腰痛持續(xù)或反復(fù)≥3個(gè)月，孕前及產(chǎn)前無(wú)腰痛史；③足月初產(chǎn)婦(均為順產(chǎn))，年齡25~35歲；④產(chǎn)后不超過(guò)1年；⑤疼痛數(shù)字評(píng)價(jià)量表(Numerical Rating Scale,NRS)評(píng)分≥5分；⑥影像學(xué)檢查，患者站立位下行骨盆正位、腰椎正側(cè)位X光片檢查，參照岡斯德理論[13]對(duì)平片進(jìn)行作圖處理，明確腰椎和骶髂關(guān)節(jié)半脫位的影像結(jié)果，為物理檢查提供一定的依據(jù)；⑦自愿簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤、骨折、結(jié)核、出血傾向、嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、類(lèi)風(fēng)濕等免疫系統(tǒng)疾病；②腰部手術(shù)和外傷史，不能舒適俯臥和仰臥的所有疾??；③由神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的腰痛；④并發(fā)盆腔炎和婦科炎癥；⑤妊娠相關(guān)的骨質(zhì)疏松；⑥嚴(yán)重的心理疾??；⑦研究期間使用其他療法或止痛劑，對(duì)治療不能耐受或不能完成隨訪。

將患者編號(hào)，運(yùn)用SPSS 21.0中R隨機(jī)數(shù)隨機(jī)分為對(duì)照組(n=33)和觀察組(n=33)。兩組年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、病程等均無(wú)顯著性差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

本研究經(jīng)東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

兩組給予美式脊椎矯正和常規(guī)康復(fù)理療，觀察組在此基礎(chǔ)上給予SET。

1.2.1 美式脊椎矯正

每天1次，每周3 d，共6周。

1.2.1.1 腰椎

以美式脊椎矯正療法中右側(cè)L4椎體向后向右向上半脫位為例。

患者左側(cè)臥位，右腿在上，左腿在下，右腿屈膝，左腿伸直，將右腿屈髖屈膝置于L4椎體微動(dòng)處，患者雙手交叉置于胸前，患者右肩緩慢向后上半身旋轉(zhuǎn)鎖定位，身體靠近床沿，與床沿成一條直線。

面對(duì)患者，穩(wěn)定手找到L4椎體棘突，接觸手豌豆骨置于棘突上，接觸手手指橫過(guò)脊柱呈45°，治療師將穩(wěn)定手放在患者肩膀上，兩腿盡量外張，左腿由后外側(cè)往內(nèi)彎曲，并壓住患者右膝，使患者右膝蓋部位垂向床沿，以左腿下壓及右手稍前推的相反方向，做成杠桿姿勢(shì)，讓患者骨盆穩(wěn)靠在治療師髖部，穩(wěn)定手推肩膀向上略向后，待腰部肌肉松弛后施以向前、向中的快速推力，必要時(shí)施以扭力來(lái)矯正楔形開(kāi)口。

接觸點(diǎn)：棘突。施力方向：向前向內(nèi)。

1.2.1.2 骶髂關(guān)節(jié)

美式脊椎矯正療法以右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)之髂骨半脫位向后向下半脫位為例。

患者姿勢(shì)同上；治療師姿勢(shì)同上；接觸點(diǎn)為髂后上棘；施力方向向前。

在矯正過(guò)程中聽(tīng)到“喀啪”響聲或有關(guān)節(jié)復(fù)位的手感，復(fù)位完成。

1.2.2 常規(guī)康復(fù)理療

蠟療每次20 min；短波每次15 min；干擾電每次20 min。

每天1次，每周3 d，共6周。

1.2.3 SET

先評(píng)估再訓(xùn)練，運(yùn)用“弱鏈”測(cè)試，來(lái)明確腰椎核心肌群穩(wěn)定情況，同時(shí)評(píng)估左右兩側(cè)腰椎肌群力量的差異，合理制定訓(xùn)練計(jì)劃。訓(xùn)練中結(jié)合開(kāi)鏈和閉鏈運(yùn)動(dòng)采用低負(fù)荷等長(zhǎng)收縮的方式，同時(shí)保持無(wú)痛原則，訓(xùn)練強(qiáng)度循序漸進(jìn)，主要訓(xùn)練腹橫肌、多裂肌、腰方肌、臀中肌及豎脊肌。

具體動(dòng)作：①仰臥位，雙側(cè)下肢懸掛并保持。腰部彈性懸吊支持帶的減重作用據(jù)患者情況使用；②俯臥位，雙下肢懸掛并保持，患者應(yīng)維持在腰椎生理前凸消失的位置(即腰椎處于中立位)，然后雙下肢做主動(dòng)屈髖屈膝動(dòng)作；③側(cè)臥位，患者右髖關(guān)節(jié)維持輕度后伸位，左下肢放松，右下肢向下壓膝關(guān)節(jié)處的窄懸吊帶，同時(shí)骨盆抬起，保持10 s，左、右腿交替訓(xùn)練；④仰臥位，右下肢向下壓懸吊帶，同時(shí)左下肢及骨盆抬高并維持骨盆中立位，左、右腿交替訓(xùn)練。

上述訓(xùn)練每次30 min，每天1次，每周3 d，共6周。

1.3 療效評(píng)估

由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的物理治療師負(fù)責(zé)評(píng)估，采取盲法，評(píng)估前進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，采用NRS評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index,ODI)、腹橫肌厚度三項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)定，于治療前和治療6周后分別評(píng)估1次。

1.3.1 疼痛

采用NRS評(píng)定患者疼痛，分值為0~10分，0分為無(wú)疼痛，10分表示疼痛難忍受。

1.3.2 功能障礙

采用ODI進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括疼痛的強(qiáng)度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會(huì)生活、旅游等10個(gè)方面的情況，每個(gè)問(wèn)題的回答有6個(gè)梯度，0~5分，分?jǐn)?shù)越高，表明功能障礙程度越高[14]。

1.3.3 腹橫肌厚度

應(yīng)用SONIMAGEHS1型高頻超聲(上海柯尼卡美能達(dá)公司)，超聲探頭頻率18 MHz，高頻探頭測(cè)量患者仰臥位平靜呼氣末腰部腹橫肌的厚度[15]，左右側(cè)分別測(cè)量3次，取平均值再取左右兩側(cè)平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Excel 2007建立數(shù)據(jù)庫(kù)，SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(xˉ±s)表示，進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)及方差齊性檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)滿足正態(tài)性及方差齊性，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

所有患者均按要求完成治療，無(wú)脫落。

2.1 NRS評(píng)分

兩組治療前NRS評(píng)分無(wú)顯著性差異(P>0.05)。治療6周后，兩組NRS評(píng)分較治療前均顯著降低(P<0.001)，且觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.001)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后NRS評(píng)分

2.2 ODI評(píng)分

兩組治療前ODI評(píng)分無(wú)顯著性差異(P>0.05)。治療6周后，兩組ODI評(píng)分較治療前均顯著降低(P<0.001)，且觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.001)。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后ODI評(píng)分

2.3 腹橫肌厚度

兩組治療前腹橫肌厚度無(wú)顯著性差異(P>0.05)。治療6周后，兩組腹橫肌厚度較治療前均顯著增加(P<0.001)，且觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.001)。見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后腹橫肌厚度(mm)

3 討論

PLBP是指因?yàn)槿焉镆蛩厮鸬牡?2肋骨與臀折區(qū)域之間的疼痛，疼痛反復(fù)發(fā)作或者持續(xù)存在。目前對(duì)其具體的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，國(guó)內(nèi)關(guān)于這方面的研究比較少見(jiàn)。國(guó)外一篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)性文章顯示，整體人群PLBP的患病率在50%左右，其中1/3的患者經(jīng)歷過(guò)重度腰痛的困擾[16]，這種疼痛嚴(yán)重影響患者的日常生活。

PLBP與很多因素有關(guān)，如妊娠期間腰痛史、年齡、體質(zhì)量增加、妊娠期間較高的ODI等[17]。尚存在爭(zhēng)議的危險(xiǎn)因素包括胎兒體質(zhì)量過(guò)大、延長(zhǎng)的第二產(chǎn)程、雙胎妊娠、分娩時(shí)髖關(guān)節(jié)過(guò)度屈曲維持時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、硬膜外麻醉、剖宮產(chǎn)等[18]。目前多方面的研究證明生物力學(xué)的改變占主要因素。

①妊娠期間由于胎兒和子宮體積的不斷增大，生物力學(xué)的改變，導(dǎo)致腹背部肌群肌力不平衡，破壞了脊柱和骨盆的穩(wěn)定性[19]，分娩過(guò)程中分泌的松弛素導(dǎo)致韌帶松弛，腹部肌群的強(qiáng)力收縮增加恥骨聯(lián)合和骶髂關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)幅度，分娩后松弛素不再分泌，韌帶再次繃緊，此過(guò)程易導(dǎo)致恥骨聯(lián)合和骶髂關(guān)節(jié)不能自然復(fù)位，進(jìn)而造成腰椎和骶髂關(guān)節(jié)的半脫位，引起腰骶部疼痛和功能障礙[20]。腰椎關(guān)節(jié)半脫位后形成楔形的椎間盤(pán)，楔形開(kāi)口側(cè)可能受到突出的髓核或者水腫的椎間盤(pán)刺激，引起開(kāi)口側(cè)的癥狀，閉口側(cè)變小的椎間盤(pán)也可能刺激周?chē)M織產(chǎn)生閉口側(cè)的癥狀，進(jìn)而關(guān)節(jié)周?chē)?、淋巴管、軟組織受刺激或炎性反應(yīng)，導(dǎo)致疼痛或功能障礙。

②核心肌群是指位于膈肌與骨盆底之間的一組肌肉群，核心肌群的穩(wěn)定和收縮的協(xié)調(diào)性對(duì)脊柱發(fā)揮正常功能至關(guān)重要[21]。腹橫肌、膈肌、盆底肌、多裂肌作為軀干局部穩(wěn)定肌，它們?cè)谲|干的穩(wěn)定性控制方面發(fā)揮重要作用，特別是腹橫肌，已有大量研究表明腹橫肌是“前饋”機(jī)制中核心穩(wěn)定首先要激活的肌肉，由于孕婦腹部呈現(xiàn)“剪刀開(kāi)口”姿勢(shì)，腹橫肌過(guò)度被拉長(zhǎng)，且大部分婦女產(chǎn)后主要以靜養(yǎng)為主，運(yùn)動(dòng)量明顯減少，理論上可能會(huì)造成核心肌群的失用性萎縮，肌力、耐力下降，肌肉收縮不協(xié)調(diào)等功能障礙。腹橫肌的收縮能力或激活程度下降，將不能夠形成有效的腹內(nèi)壓，導(dǎo)致脊柱穩(wěn)定性下降[8,22-23]，進(jìn)而易于誘發(fā)腰骶部疼痛。

目前國(guó)外關(guān)于PLBP的治療方法很多，其中整脊療法已被證明有一定的療效且廣泛應(yīng)用于臨床[11,24]。美式脊椎矯正以脊椎解剖學(xué)、生物力學(xué)和X射線影像學(xué)為基礎(chǔ)，對(duì)關(guān)節(jié)偏移有明確的編碼定位，矯正手法具有精準(zhǔn)、科學(xué)、安全、規(guī)范的優(yōu)勢(shì)。國(guó)內(nèi)已有學(xué)者報(bào)道美式整脊療法在治療脊椎不同部位的關(guān)節(jié)偏移方面，均具有療效好、安全性高的特點(diǎn)[12,25]。

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)有報(bào)道核心穩(wěn)定訓(xùn)練能夠有效緩解妊娠期及產(chǎn)后的腰痛癥狀[26-27]。Taylor等[28]認(rèn)為，腹直肌修復(fù)術(shù)能顯著改善PLBP患者的癥狀，主要是腹直肌修復(fù)術(shù)能改善患者的腹內(nèi)壓，從而增加脊柱的穩(wěn)定性，減少在外力作用下?lián)p傷的可能性。也有研究表明[29]，核心穩(wěn)定訓(xùn)練結(jié)合姿勢(shì)矯正能更好地緩解PLBP。SET目前已廣泛應(yīng)用于治療不同原因的腰痛，發(fā)現(xiàn)這種療法可以通過(guò)激活脊柱核心穩(wěn)定肌，加強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性，有效減輕腰痛癥狀并改善其功能障礙[9-10,30]。國(guó)內(nèi)外大量的文獻(xiàn)研究表明[31-33]，SET具有療效確切、持久，復(fù)發(fā)率低等特點(diǎn)，遠(yuǎn)期療效顯著。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者在完成6周的治療后，其N(xiāo)RS評(píng)分、ODI評(píng)分、腹橫肌厚度均較組內(nèi)治療前改善，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組，其可能機(jī)制如下。①美式脊椎矯正能夠恢復(fù)椎體和骨盆的正常關(guān)節(jié)位置，解除壓迫和刺激癥狀，增加關(guān)節(jié)本體感覺(jué)反饋，從而緩解疼痛和改善功能[11]。②在美式脊椎矯正之后再輔以SET，能夠更好激活核心，使人體的膈肌、盆底肌、腹橫肌、多裂肌等核心肌肉處于工作狀態(tài)[34]，平衡因力學(xué)導(dǎo)致的腹背部肌群的張力[35]，從而緩解癥狀，根據(jù)實(shí)際評(píng)估患者的情況適度調(diào)整訓(xùn)練難度，循序漸進(jìn)。③腹內(nèi)壓的改變，腹部肌肉尤其是腹橫肌不再處于過(guò)度拉長(zhǎng)狀態(tài)而處于適度激活狀態(tài)，通過(guò)腹內(nèi)壓的維持充分激活腹部核心肌群[8]，進(jìn)而患者腹部像處于四周及上下的“銅墻鐵壁”之中，增加軀干及姿勢(shì)穩(wěn)定性。SET可以使患者主動(dòng)積極地參與到治療中來(lái)，增加主動(dòng)訓(xùn)練的樂(lè)趣，減少哺乳期因疼痛予以藥物治療帶來(lái)的副作用，還能夠進(jìn)一步激活患者的核心，改變?cè)泻笊眢w姿態(tài)[35]，提高治療的有效性。

本研究中，所有患者均未發(fā)生嚴(yán)重不良事件，但有觀察組1例和對(duì)照組2例患者治療無(wú)效，結(jié)合患者的癥狀體征及查閱相關(guān)文獻(xiàn)[36]，其中觀察組1例患者考慮骶髂關(guān)節(jié)致密性骨炎可能性大，因患者未行進(jìn)一步檢查未明確診斷，由此可見(jiàn)個(gè)案特異性或其他PLBP的影響因素，有待進(jìn)一步的深入調(diào)查和大樣本研究來(lái)發(fā)現(xiàn)。

本研究存在不足之處：①治療周期相對(duì)較短，未進(jìn)一步觀察治療后的持續(xù)性效果，后續(xù)的研究會(huì)繼續(xù)跟進(jìn)患者6個(gè)月、1年后的持續(xù)效應(yīng)，對(duì)遠(yuǎn)期療效做進(jìn)一步評(píng)估；②由于目前臨床上對(duì)PLBP的診斷、鑒別診斷的研究不足，目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)產(chǎn)后骨盆帶痛、腰痛和兩者兼有的復(fù)合痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且因樣本例數(shù)的限制，本研究未對(duì)PLBP的患者進(jìn)行進(jìn)一步的分組，可能會(huì)對(duì)研究結(jié)果有一定影響。

綜上所述，SET結(jié)合美式脊椎矯正和常規(guī)康復(fù)可以進(jìn)一步改善患者PLBP的癥狀，提高患者的日常生活能力，美式脊椎矯正具有明確的X線分析評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)關(guān)節(jié)半脫位進(jìn)行編碼，手法定位精準(zhǔn)，懸吊訓(xùn)練針對(duì)核心肌群進(jìn)行訓(xùn)練，鞏固脊椎矯正治療效果，兩者結(jié)合針對(duì)性強(qiáng)，操作方便，安全有效，且無(wú)明顯副作用，易被患者接受，值得在臨床上推廣。