江漢宏，葉賽青，梁邱，魏清川，張楚雪，高強

四川大學(xué)華西醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心，四川成都市610000

肩關(guān)節(jié)半脫位是腦卒中早期常見并發(fā)癥，發(fā)生率17%~81%，通常在3周內(nèi)發(fā)生[1-2]。肩關(guān)節(jié)半脫位常伴隨疼痛和關(guān)節(jié)活動受限，使住院期延長，影響上肢功能恢復(fù)[3]。臨床上常用的干預(yù)措施有良肢位擺放、功能性電刺激、肩托和矯形器、肌內(nèi)效貼、針灸等[4-5]。功能性電刺激能有效降低腦卒中早期肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生率；而一旦出現(xiàn)半脫位，功能性電刺激的效果有限[6]。肩托對預(yù)防肩關(guān)節(jié)半脫位有積極意義[7]，但會強化患肢的屈肌痙攣模式，限制上肢的代償性擺動。

運動貼布可為腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位提供穩(wěn)定性和保護作用。一項隨機對照研究顯示[8]，加州三拉膠帶法(California tri-pull taping,CTPT)對腦卒中急性期肩關(guān)節(jié)半脫位有良好效果，與Heo等[9]的結(jié)果相似。而另一項隨機對照研究顯示[10]，運動貼布可能加重投擲運動員肩后方肌群的緊張度和盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)旋角度。本研究觀察運動貼布結(jié)合運動療法對腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位的療效，明確運動貼布的使用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年3月至2018年3月，在四川大學(xué)華西醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心住院治療的腦卒中患者40例，均符合《中國腦血管病防治指南》中腦卒中的診斷[11]，且經(jīng)CT或MRI確診。所有受試者均為右利手。

納入標準：①X線片檢查和體格檢查確診肩關(guān)節(jié)半脫位；②改良Ashworth量表(modified Ashworth Scale,MAS)上肢評分≤Ⅱ級；③無明顯認知和視覺障礙，明確理解指令要求；④首次發(fā)病，病程≤3個月。

排除標準：①嚴重認知障礙或精神疾病，影響研究進行；②并發(fā)皮膚營養(yǎng)障礙疾病；③嚴重心血管病、腎臟病、肝病，且不穩(wěn)定；④中樞神經(jīng)系統(tǒng)病史；⑤對膠布過敏。

脫落標準：研究過程中發(fā)生不良反應(yīng)，或不愿繼續(xù)配合，治療不能繼續(xù)。

用隨機數(shù)字表法將40例患者分為對照組和治療組各20例，兩組間性別、年齡、病程、診斷均無顯著性差異(P>0.05)。見表1。

本研究經(jīng)四川大學(xué)華西醫(yī)院倫理委員會審核批準，所有受試對象或其家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組均接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。①良肢位擺放。②物理治療：被動關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，維持肩、肘、腕和手部關(guān)節(jié)活動度；拍打肩胛周圍肌群，激活肌張力，尤其是岡上肌、岡下肌和三角肌；使用本體感覺神經(jīng)肌肉促進技術(shù)中的肩胛穩(wěn)定技術(shù)訓(xùn)練患側(cè)肩部穩(wěn)定性[12]。每次30 min，每天1次，每周5 d，共4周。③作業(yè)療法：通過任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練提高上肢活動能力。每次30 min，每天1次，每周5 d，共4周。④肌肉電刺激：將電極片置于岡上肌及三角肌的前、中、后束，頻率35~50 Hz，波寬200μs，持續(xù)10 s，休息15~20 s[13]。每次30 min，每天1次，每周5 d，共4周。

表1 兩組一般資料比較

治療組在物理治療前使用運動貼布貼扎，訓(xùn)練結(jié)束后取下[14]。

運動貼布貼扎由同一名治療師負責，在手法訓(xùn)練前貼扎?；颊呒绮抠N扎區(qū)用防過敏低襯覆蓋，肘部下方墊一枕頭。治療師將患側(cè)肱骨頭復(fù)位回盂，取運動貼布30 cm，始于喙突內(nèi)側(cè)，經(jīng)由肱骨頭外側(cè)，跨過三角肌，向前通過肱二頭肌，再向后上方止于肩胛岡下方，注意避免貼布過緊壓入皮膚；第2條貼布始于喙突內(nèi)側(cè)，向后跨過鎖骨，止于肩胛岡下方。如需進一步加強貼布強度，則重復(fù)第1條貼布貼扎，通常不同。手法訓(xùn)練結(jié)束后取下，注意觀察皮膚表面有無破潰、潮紅等。

1.3 療效評價

治療前和治療4周后，對患側(cè)肩關(guān)節(jié)半脫位情況、疼痛程度、上肢運動功能和日常生活能力進行評定。

1.3.1 肩關(guān)節(jié)半脫位程度

患者無支撐坐位，由同一名有經(jīng)驗的治療師使用游標卡尺，測量肩峰下緣中點至肱骨頭中心的距離(acromio humeral distance,AHD)[15]。

1.3.2 疼痛程度

采取視覺模擬評分(Visual Analogue Scale,VAS)進行評定。兩端標有0和10的10 cm長標尺表示從無痛到最痛水平，患者在最能代表其疼痛程度的尺度上作出標記，從0到標記點的距離即為疼痛強度評分。

1.3.3 上肢運動功能

采用簡式Fugl-Meyer評定量表上肢部分(simplified Fugl-Meyer Assessment-upper extremity,FMA-UE)進行評定。FMA總分100分，其中上肢部分總分66分，評分越高，上肢運動功能越好。FMA有很好的評定者間信度[16]。

1.3.4 綜合功能評定

采用功能綜合評定量表(Functional Comprehensive Assessment,FCA)進行評定。FCA包含運動功能、認知功能兩大項，18個小項，總分108分。FCA具有較好的效標效度，能反映出運動障礙、認知障礙和社交障礙的程度[17]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料行正態(tài)性檢驗，若符合正態(tài)分布，組間比較采取獨立樣本t檢驗；不符合則采用Mann-Whitney U檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

治療前，兩組AHD，VAS、FMA-UE和FCA評分均無顯著性差異(P>0.05)。治療后，兩組VAS評分顯著降低(P<0.001)，F(xiàn)MA-UE和FCA評分顯著提高(P<0.001)，AHD顯著降低(P<0.001)；治療組AS、FMA-UE和FCA評分明顯優(yōu)于對照組(P<0.01)，但AHD無顯著性差異(P>0.05)。見表2~表5。

表2 兩組治療前后VAS評分比較

表3 兩組治療前后FMA-UE評分比較

表4 兩組治療前后FCA評分比較

表5 兩組治療前后AHD比較(cm)

3 討論

肩關(guān)節(jié)半脫位是腦卒中后早期常見的問題之一，基本病理特征是肱骨頭在肩胛關(guān)節(jié)盂內(nèi)的相對位置丟失，常見于肩部靜態(tài)穩(wěn)定功能喪失的患者。目前肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)病機制并不明確。有學(xué)者認為[15]，肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性取決于肌肉和囊狀結(jié)構(gòu)的完整性，而不是骨形態(tài)。偏癱早期因肩關(guān)節(jié)周圍肌肉麻痹(尤其是三角肌后束和岡上肌)或肩部周圍張力不均，以及肩胛骨內(nèi)旋，造成肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定機制破壞，重力對肱骨頭的作用使關(guān)節(jié)囊被牽拉，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)半脫位[18]。

運動貼布也稱為白貼，是一種無彈性的白色運動貼布，應(yīng)用歷史較長，應(yīng)用廣泛。因其固定作用強，常用于運動損傷后的康復(fù)關(guān)鍵期；主要目的為關(guān)節(jié)制動，最合理的時間限制為活動后20~30 min[14]。運動貼布能在某種程度上抑制腫脹與內(nèi)出血，限制關(guān)節(jié)活動范圍，緩解疼痛，加強對關(guān)節(jié)和韌帶的支持。運動貼布還能降低腦卒中患者肘部屈肌張力[19]。

本研究評估指標的確定基于《國際功能、殘疾和健康分類》的框架，從身體結(jié)構(gòu)與功能，活動和參與方面評估療效。研究發(fā)現(xiàn)，貼扎運動貼布可緩解肩部疼痛，提高患者運動功能和日常生活能力，對肩關(guān)節(jié)半脫位則無明顯作用。

肩關(guān)節(jié)半脫位常引起疼痛，可能的機制如下。①由于關(guān)節(jié)囊、韌帶和肌肉含有豐富痛覺感受器，長期軟組織牽伸可能會產(chǎn)生疼痛；在肩肱節(jié)律影響下，肩胛骨缺少活動，嚴重者甚至不能達到正?；顒臃秶?0%。②由于長期處于肩關(guān)節(jié)前下方脫位的姿勢，岡上肌腱和肱二頭肌長頭腱缺血，引起疼痛[20]；腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位所致疼痛與偏癱肩痛高度相關(guān)，而偏癱肩痛與磁共振關(guān)節(jié)造影結(jié)果無相關(guān)性[21]。但Barlak等[22]發(fā)現(xiàn)，有些肩關(guān)節(jié)半脫位患者不存在肩痛，認為肩關(guān)節(jié)疼痛最主要的原因是粘連性關(guān)節(jié)囊炎和復(fù)雜區(qū)域性疼痛綜合征。腦卒中后肩關(guān)節(jié)脫位影響神經(jīng)傳導(dǎo)功能，痛閾下降，對研究結(jié)果可能會產(chǎn)生一定影響，具體機制仍需進一步研究。

VAS對疼痛變化的敏感度高[9]。本研究使用運動貼布將肱骨頭固定于關(guān)節(jié)盂內(nèi)，改善盂肱關(guān)節(jié)和肩胛骨之間的對位對線，使其在被動、主動活動中維持正常的運動模式；同時運動貼布對肩關(guān)節(jié)也提供保護，避免肩周圍軟組織進一步損傷。結(jié)果顯示，運動貼布可明顯緩解肩部疼痛。

肩關(guān)節(jié)半脫位的形成機制主要考慮以下幾個方面：①肩關(guān)節(jié)周圍肌肉功能低下，尤其是岡上??；②肩關(guān)節(jié)囊松弛，導(dǎo)致肩胛周圍肌群癱瘓時間延長；③肩胛周圍肌肉癱瘓、痙攣，以及脊柱直立所致肩胛下旋。本研究發(fā)現(xiàn)，運動貼布的使用對肩關(guān)節(jié)半脫位程度無明顯作用，與此前結(jié)果一致[8]。也有研究認為運動貼布能顯著改善肩關(guān)節(jié)半脫位[9]?？赡芘c評估指標和研究對象的差異有關(guān)。目前評估肩關(guān)節(jié)半脫位程度的常用方法有指測法、卡尺測量、熱塑性夾具等。超聲測量評估腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位有良好的信效度[23-24]；而X線測量被認為是評估肩關(guān)節(jié)半脫位標準化指標。未來考慮使用X線、超聲測量，進一步進行評估。肩關(guān)節(jié)半脫位是影響上肢運動功能恢復(fù)的獨立因素[15]，改善肩關(guān)節(jié)半脫位程度需要引起關(guān)注。

FCA在功能獨立性測量量表的基礎(chǔ)上設(shè)計[25]。臨床常使用FMA和FCA分別評估運動功能和日?；顒幽芰?。本研究顯示，運動貼布貼扎對改善患者運動功能和日?；顒幽芰Ω邇?yōu)勢。腦卒中早期肩關(guān)節(jié)半脫位的出現(xiàn)會影響受累側(cè)上肢的運動功能預(yù)后；運動誘發(fā)電位和彌散張量成像發(fā)現(xiàn)[26-27]，F(xiàn)MA-UE是評估腦卒中后皮質(zhì)脊髓束(corticospinal tract,CST)完整性的可靠指標，與CST受損相關(guān)的肩關(guān)節(jié)半脫位，可能是影響運動功能恢復(fù)的因素。

本研究也存在一些局限性。本研究樣本量較少，對研究對象缺乏長期隨訪，運動貼布對肩關(guān)節(jié)半脫位的持續(xù)作用需要更多臨床研究證明。