張寧平，蔣君輝，王永勝

聯(lián)合國駐黎巴嫩中國維和醫(yī)院于2007年1月開始執(zhí)行任務(wù)，擔(dān)負(fù)任務(wù)區(qū)內(nèi)衛(wèi)生防疫、 醫(yī)療救治、傷病員后送和開展人道主義醫(yī)療救治等任務(wù)。到目前為止，已按相關(guān)規(guī)定輪換15批次，其主要保障對(duì)象為聯(lián)合國駐黎13000余名維和部隊(duì)官兵、民事人員、國際雇員及當(dāng)?shù)鼐用竦募卑Y患者。駐黎維和醫(yī)院每年完成的手術(shù)、麻醉數(shù)量不多，但在戰(zhàn)亂紛爭的異國環(huán)境下，有其特殊性，為幫助后續(xù)的麻醉醫(yī)師更好地完成維和醫(yī)療保障任務(wù)，筆者對(duì)近五年的手術(shù)麻醉情況進(jìn)行了總結(jié)分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 2012 年 4月- 2017 年4月, 我國駐黎巴嫩維和醫(yī)院共實(shí)施了73 例手術(shù)麻醉,男性58例，女性15例；其年齡分布: 21～54(33.4±6.2)歲。麻醉分級(jí)為ASAⅠ～Ⅲ級(jí)，其中ASAⅠ～Ⅱ級(jí)69例(94.52% )，ASAⅢ級(jí)4例(5.48%) ?；颊叻謩e來自中國、西班牙、尼泊爾、印度尼西亞、印度、坦桑尼亞、馬來西亞等國家,人種分布，非洲人32例，占43.84%；亞洲人28例，占38.36%；歐洲人13例，占17.81%。

1.2手術(shù)情況 手術(shù)種類多，涉及骨科、普外、五官科、婦科、泌尿外科、顱腦外科等多個(gè)?？?，主要以骨科及普外科手術(shù)為主，合計(jì)79.45%。詳見表1。骨科占46.58%，以運(yùn)動(dòng)、訓(xùn)練、機(jī)械操作等所致外傷、關(guān)節(jié)脫位、四肢骨折多見；普外科以急性闌尾炎最多見，9例，占普外科手術(shù)的37.5%；其次為肛周膿腫6例，占25%；痔瘡4例，占16.67%。其中有4例危急重癥患者，1例是訓(xùn)練時(shí)摔倒致重度顱腦外傷，3例是車禍導(dǎo)致全身多處骨折，失血性休克。4例患者均在氣管插管全身麻醉下急救、輸血、補(bǔ)液、急癥手術(shù)，病情平穩(wěn)后空運(yùn)轉(zhuǎn)至三級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診療。

表1 73例手術(shù)分類及構(gòu)成

1.3麻醉方法 麻醉方法根據(jù)手術(shù)及患者情況等選擇，據(jù)統(tǒng)計(jì)多為椎管內(nèi)麻醉和神經(jīng)阻滯麻醉，詳見表2。硬膜外麻醉用藥為2%利多卡因或2%利多卡因+1% 羅哌卡因的混合液；蛛網(wǎng)膜下腔麻醉用0.75%布比卡因或用1% 羅哌卡因；神經(jīng)阻滯麻醉用 2% 利多卡因與1% 羅哌卡因混合液，或者使用2% 利多卡因與0.75% 左布比卡因混合液。根據(jù)手術(shù)時(shí)間長短和手術(shù)特點(diǎn)調(diào)整用藥配伍比例、藥量及次數(shù)。所有局部麻醉患者給予氟芬合劑或咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜催眠，消除患者的恐懼感，常規(guī)面罩吸氧。全身麻醉共12例，其中4例保留自主呼吸靜脈復(fù)合全麻，靜脈給予丙泊酚、咪達(dá)唑侖、芬太尼。6例行氣管插管靜脈復(fù)合全麻，2例放置喉罩靜脈復(fù)合全麻，麻醉誘導(dǎo)采用靜脈給予丙泊酚、咪達(dá)唑侖、芬太尼、維庫溴銨，麻醉維持采用微泵輸注丙泊酚及瑞芬太尼，間斷靜注維庫溴銨。術(shù)中常規(guī)監(jiān)測患者的血壓(BP)、心率(HR)、心電圖(ECG)和血氧飽和度(SPO2)，備齊所有的急救藥品和設(shè)備。

表2 麻醉種類及構(gòu)成

1.4結(jié)果 73例手術(shù)患者麻醉效果滿意, 手術(shù)過程順利，術(shù)中BP、HR、ECG和SPO2均處于正常范圍。22例患者術(shù)后用了自控鎮(zhèn)痛，其中8例實(shí)施了硬膜外自控鎮(zhèn)痛，14例實(shí)施了靜脈自控鎮(zhèn)痛，均效果良好。所有手術(shù)患者術(shù)后回訪未見嚴(yán)重并發(fā)癥。

2討 論

受聯(lián)合國對(duì)維和醫(yī)療隊(duì)的定位、 醫(yī)院設(shè)備條件等影響，駐黎中國維和醫(yī)院提供二級(jí)醫(yī)療救助、急診復(fù)蘇、基本醫(yī)療保健等工作，并實(shí)施保全肢體及挽救生命的外科手術(shù)，超出其救治范圍及救治能力則需要后送至上一級(jí)醫(yī)院。據(jù)本次統(tǒng)計(jì)分析，手術(shù)病例以外傷清創(chuàng)縫合、闌尾切除術(shù)、肛周膿腫、手法復(fù)位等短小手術(shù)為主。麻醉方法以椎管內(nèi)麻醉和神經(jīng)阻滯麻醉為主，用藥種類及劑量與國內(nèi)沒有明顯區(qū)別。麻醉方法的選擇根據(jù)患者的病情、 手術(shù)部位、 手術(shù)范圍和方式, 以及麻醉設(shè)備等因素綜合考慮。局部麻醉對(duì)腹部、四肢的短小手術(shù)有明顯優(yōu)勢，操作簡便，對(duì)患者生理功能影響小，還可起到一定程度術(shù)后鎮(zhèn)痛的作用[1]。但部分患者交流困難，情緒過度緊張，讓其合作不易，故選擇了全身麻醉或在充分鎮(zhèn)靜下行手術(shù)。

駐黎維和醫(yī)院的編制決定了麻醉醫(yī)師是單兵作戰(zhàn)，且維和任務(wù)的特殊性決定了醫(yī)務(wù)人員的工作，尤其醫(yī)療安全與外交相關(guān)，稍有不慎可能給分隊(duì)和國家造成不可挽回的損失。要求麻醉醫(yī)師專業(yè)知識(shí)過硬、操作技術(shù)熟練、工作態(tài)度仔細(xì)認(rèn)真。為了使外科手術(shù)順利進(jìn)行和保障醫(yī)療安全, 應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療操作常規(guī)，制定并熟記各種圍術(shù)期并發(fā)癥的處理預(yù)案，如局麻藥中毒的防治處理預(yù)案, 休克搶救預(yù)案, 困難氣道處理預(yù)案等。麻醉醫(yī)師還擔(dān)負(fù)著急救及圍術(shù)期管理的醫(yī)療保障任務(wù)，必須熟悉戰(zhàn)傷、急重癥患者的搶救和麻醉，時(shí)刻備好急救藥品、設(shè)備。對(duì)麻醉器械、藥品及設(shè)備維護(hù)配件, 應(yīng)準(zhǔn)備充分, 要提前從國內(nèi)攜帶, 以確保及時(shí)應(yīng)對(duì)麻醉過程中的突發(fā)事件, 提高麻醉的安全性。

近五年有4例危急重癥患者，均在中國維和醫(yī)院成功搶救，并順利轉(zhuǎn)運(yùn)至三級(jí)醫(yī)院。因任務(wù)區(qū)位于黎巴嫩東南部，以丘陵地帶為主，道路崎嶇狹窄，發(fā)生交通事故風(fēng)險(xiǎn)大，要準(zhǔn)備交通事故所致急重癥患者的搶救方案。戰(zhàn)亂地區(qū)難免有爆炸事件、槍彈襲擊事件的發(fā)生，要時(shí)刻做好戰(zhàn)傷急救準(zhǔn)備。王華[2]提出應(yīng)用損傷控制理念實(shí)施救治，是針對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者進(jìn)行階段性治療的一種策略?？刂圃l(fā)創(chuàng)傷造成的嚴(yán)重后果，如出血和感染，又控制復(fù)雜手術(shù)本身帶來的損傷，保存生命，為后續(xù)的確定性治療贏得時(shí)間。維和任務(wù)區(qū)每個(gè)季度的“天使救援演習(xí)”，有助于不同維和醫(yī)療單位的協(xié)作及傷員的快速轉(zhuǎn)運(yùn)。

維和官兵遠(yuǎn)離祖國、親人，在戰(zhàn)亂的異國執(zhí)行任務(wù)，常常要承受巨大的心理壓力， 易出現(xiàn)各種心理反應(yīng)或異常[3-4]。一旦受傷、生病，特別是需要手術(shù)時(shí)，會(huì)增加緊張、恐懼、悲觀情緒，甚至部分患者對(duì)維和醫(yī)院不信任?；颊咴谀吧沫h(huán)境里，面對(duì)各種診斷、治療過程的視覺和聲音刺激，均會(huì)產(chǎn)生緊張情緒，加劇疼痛和焦慮。焦慮情緒會(huì)降低痛閾，導(dǎo)致緊張-疼痛-更緊張-更疼痛的惡性循環(huán)，進(jìn)而引起嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，不利于機(jī)體術(shù)后的恢復(fù)。還有部分維和軍人存在一定的語言溝通困難，診療過程中的醫(yī)患交流需要翻譯幫助。這時(shí)充分的溝通，適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)非常重要，特別對(duì)需要進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉和神經(jīng)阻滯麻醉的患者，術(shù)前需對(duì)麻醉方法、體位要求等進(jìn)行講解，患者的配合對(duì)麻醉手術(shù)的成功非常重要。

筆者對(duì)駐黎維和任務(wù)區(qū)的麻醉工作特點(diǎn)簡要總結(jié)如下：(1)麻醉醫(yī)師單兵作戰(zhàn)，要準(zhǔn)備充分，并注重溝通協(xié)作；(2)涉及多學(xué)科手術(shù)麻醉，需全面掌握多學(xué)科麻醉特點(diǎn)；(3)以骨科、普外科等短小手術(shù)麻醉為主，在熟練掌握麻醉基本操作的基礎(chǔ)上，要時(shí)刻準(zhǔn)備救治危急重癥患者；(4)要同時(shí)擔(dān)負(fù)傷病員轉(zhuǎn)運(yùn)、圍術(shù)期患者診療、重癥監(jiān)護(hù)等工作；(5)麻醉工作中要重視心理疏導(dǎo)和人文關(guān)懷。