徐主恩，張俊海，章 波，黎 榮，洪家旺，陳 亮，刁建軍

目前重癥顱腦外傷的病死率仍高達30%～50%，持續(xù)高顱壓造成的二次腦損傷被認為是導致死亡的最重要原因[1]，控制ICP成為創(chuàng)傷后治療體系的關(guān)鍵目標。目前仍缺乏ICP監(jiān)測改善預后的一級證據(jù)，現(xiàn)將我院33例重癥顱腦外傷腦內(nèi)血腫術(shù)后ICP監(jiān)測病例分析報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 以我院2015年1月～2017年1月收治重型顱腦損傷腦內(nèi)血腫手術(shù)患者為研究對象，因去骨瓣減壓術(shù)式可對脫水劑與ICP關(guān)系研究造成影響，故選取其中33例未行去骨瓣減壓術(shù)患者樣本。依照術(shù)中是否植入ICP監(jiān)測探頭分為對照組與監(jiān)測組。兩組患者資料如下：ICP監(jiān)測組17例，男11例，女6例，年齡14～61歲，平均40.4歲。傷情按GCS評分標準，6～8分者15例，4～5分者1例，3分者1例；對照組16例，男9例，女7例，年齡15～63歲，平均41.2歲。6～8分者13例， 4～5分者1例，3分者2例。兩組在性別、年齡、傷情等方面無顯著性差異(P>0.05)。

1.2方法 采用強生CODMAN光導纖維顱內(nèi)壓探頭(帶引流管)及監(jiān)護儀，在腦內(nèi)血腫清除術(shù)中即行右額前角經(jīng)顱穿刺側(cè)腦室探頭植入術(shù)，血腫位于右額葉不利于行穿刺術(shù)者，改行左額穿刺植入。術(shù)后持續(xù)監(jiān)測ICP5天，以20mmHg為報警值指導脫水劑應用。對照組根據(jù)患者病情及臨床經(jīng)驗應用脫水劑。

2結(jié) 果

2.1顱內(nèi)壓變化情況 每2小時采集監(jiān)測組所有顱內(nèi)壓數(shù)據(jù)，計算(均值±標準差)，繪制72小時變化線圖，見圖1。ICP在術(shù)后2小時開始逐步增高，28小時左右達到20mmHg，立即給予甘露醇脫水治療。快速靜滴甘露醇后，ICP迅速降低，形成一個峰值波形。滴注6至8小時后，ICP反彈上升，觸發(fā)報警值后再次給予甘露醇治療。高峰期約持續(xù)至術(shù)后48小時，此時應用甘油果糖脫水治療，降壓速度較甘露醇緩和，降壓效果持續(xù)時間較長。

圖1監(jiān)測組術(shù)后72h ICP變化情況示意圖

2.2脫水劑應用情況 在脫水劑應用時間及劑量方面，監(jiān)測組均低于對照組(P均<0.01)。見表1。

表1 兩組甘露醇應用時間及劑量比較n

2.3監(jiān)測探頭植入風險評估 分析比較顱內(nèi)壓探頭植入術(shù)常見并發(fā)癥：顱內(nèi)感染、腦內(nèi)再次出血、急性腦腫脹的發(fā)生率，兩組無明顯差異(P均>0.05)。見表2。

表2 監(jiān)測探頭植入術(shù)風險評估

2.4顱腦損傷術(shù)后并發(fā)癥分析 比較電解質(zhì)紊亂、上消化道出血、肺部感染和腎功能異常發(fā)生率，監(jiān)測組均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 顱腦損傷術(shù)后并發(fā)癥比較

2.5預后差異 傷后6個月回訪，按Jcnnctt和Bowd提出的GOS治療結(jié)果分級，監(jiān)測組預后良好率76.5%，對照組為50.0%，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0. 01)。見表4。

表4 兩組患者預后比較

3討 論

3.1ICP監(jiān)測 用測量儀對ICP連續(xù)檢測并記錄，這是一種持續(xù)狀態(tài)觀測，能有效地反映ICP的變化。1866年德國醫(yī)生Leydene首先對顱內(nèi)壓進行測量并報道；1951年Guilllaume通過側(cè)腦室導管穿刺進行了顱內(nèi)壓的測量，并提出了腦室壓力測定的相關(guān)方法；1960年Lundberg等[2]開始把顱內(nèi)壓檢測引用于臨床。隨著科技的進步，顱內(nèi)壓檢測的應用越來越廣泛，檢測方法不斷更新，目前顱內(nèi)壓監(jiān)測已經(jīng)成為顱腦疾患救治中的重要監(jiān)測方法，有創(chuàng)性ICP監(jiān)測方法及可靠性排名已有共識[3]：(1) 腦室內(nèi)監(jiān)測(流體耦合系統(tǒng))；(2) 腦室內(nèi)監(jiān)測(光纖微探頭傳感器)；(3) 腦實質(zhì)內(nèi)壓力傳感器；(4) 硬膜下壓力傳感器；(5) 蛛網(wǎng)膜下腔流體耦合系統(tǒng)；(6) 硬膜外壓力傳感器。本回顧研究采用的是腦室內(nèi)監(jiān)測(光纖微探頭傳感器)帶引流管，監(jiān)測組有1例患者突發(fā)急性腦腫脹，在及時應用甘露醇脫水治療的同時，打開側(cè)腦室顱內(nèi)壓監(jiān)測引流管行持續(xù)外引流減壓，最終搶救成功。

3.2脫水劑 甘露醇是控制ICP增高的主要藥物，臨床使用主要依據(jù)患者體征癥狀和醫(yī)生的個人經(jīng)驗，有較大的盲目性，可能導致用量不足或過度使用。常見副作用為水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，腎功能損害，嚴重者甚至引起腎功能衰竭，臨床上屢有相關(guān)報道[4]，根據(jù)病情控制甘露醇用量，能有效防止腎功能衰竭等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生[5]。應用持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測，能夠極大減少盲目性治療，使脫水劑的應用有理有據(jù)，甚至可量化指標，同時，還可通過間斷或持續(xù)性外引流腦室內(nèi)腦脊液處置緊急情況下的顱內(nèi)壓惡性增高，保留了一條搶救生命的綠色通道[5]。根據(jù)目前學界共識，顱內(nèi)壓小于20mmHg(約260mmH2O) 一般不采用脫水治療，顱內(nèi)壓大于20mmHg則按0.25～1g/kg劑量行積極脫水治療降顱壓，必要時加用亞低溫、白蛋白及速尿治療[5 ]。本研究中監(jiān)測組甘露醇使用時間及劑量低于對照組，減少了甘露醇給患者帶來的心、腎不良反應和水、電解質(zhì)失衡等并發(fā)癥發(fā)生幾率。

3.3探頭植入風險評估N.Stocchetti等[6]認為有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測的主要并發(fā)癥是由導管的插入和留置引起腦組織損傷、出血和導管污染所致顱內(nèi)感染。ClarkWC和Holloway等分別報道持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測導管污染率可高達10%，但是顱內(nèi)感染的發(fā)生率僅為3～5%，在重癥監(jiān)護條件下甚至更低[7,8]，與本組結(jié)果基本一致。置管引起的腦出血少有報道，RossiS等[9]對542例顱內(nèi)壓監(jiān)測患者進行觀察研究僅發(fā)生1例。本次研究資料中無置管所致腦出血病例。兩組在顱內(nèi)感染、腦內(nèi)再次出血、急性腦腫脹的發(fā)生率相近，無明顯差異，顱內(nèi)壓探頭植入并不增加此類并發(fā)癥風險。

3.4并發(fā)癥及預后 本次回顧分析結(jié)果表明，使用持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測輔助指導治療，能有效降低病死率，提高療效，改善預后。這一結(jié)果可能得益于及時發(fā)現(xiàn)并有效控制了顱內(nèi)高壓。難以控制的顱內(nèi)高壓死亡率達92%～100%，是顱腦損傷死亡的主要原因之一[10]。無論在發(fā)現(xiàn)病情的及時性，還是處置效果的確定性方面，顱內(nèi)壓監(jiān)測都是當之無愧的首選方法。雖然國內(nèi)外學者對于顱內(nèi)壓監(jiān)測能否改善預后還存在爭議[11-13]，我院本次研究結(jié)果認為可改善患者預后。

綜上所述，我們認為重型顱腦損傷顱內(nèi)血腫手術(shù)患者，行持續(xù)動態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測能及時反映病情變化，精準指導調(diào)整治療措施，降低并發(fā)癥風險，改善預后。