楊慶亞 陳軍 劉銘 孫輝 宋敏 王振宇 焦方東 尹心寶

患者女性，61歲，因左腰腹部酸脹感半年行腹部CT檢測發(fā)現(xiàn)左腎占位，于2018年6月8日入住山東大學(xué)齊魯醫(yī)院。既往高血壓史20余年，1994年、2002年分別發(fā)生腦干、丘腦出血，遺留輕度右側(cè)肢體活動障礙及左側(cè)面部感覺減退。腎臟CT檢查顯示左腎腎癌可能，左腎腫瘤合并左腎靜脈、下腔靜脈癌栓，左腎靜脈近端癌栓待排（圖1A）。腹部MRI檢查顯示左腎占位，考慮惡性腫瘤，合并左腎靜脈-下腔靜脈癌栓形成，上端達(dá)第二肝門水平（圖1B）。頭顱MRI檢查顯示腦內(nèi)多發(fā)陳舊微出血灶；磁共振血管成像（MRA）檢查顯示腦動脈粥樣硬化并管腔局限性狹窄。根據(jù)患者的臨床分期診斷存在手術(shù)指征，術(shù)前血紅蛋白為89 g/L、白蛋白30.9 g/L。

圖1 患者的影像學(xué)表現(xiàn)

患者下腔靜脈癌栓與腫瘤不連續(xù)，術(shù)中脫落風(fēng)險(xiǎn)大，先行左腎動脈栓塞+下腔靜脈濾網(wǎng)植入術(shù)，次日行全麻下左腎腫瘤根治+下腔靜脈癌栓取出術(shù)。術(shù)中探及癌栓部分脫落嵌入下腔靜脈濾網(wǎng)中，遂將濾網(wǎng)連同瘤栓同時(shí)取出，此過程出血較多。術(shù)中出血約4 500 mL，輸入去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞10.5 U、血漿1 600 mL，輸入1個(gè)治療量的去白細(xì)胞單采血小板，冷沉淀800 mL?；颊咝g(shù)后第1日少尿（600 mL），充分補(bǔ)液并利尿后尿量增加緩慢，血肌酐進(jìn)行性升高。術(shù)后第3日出現(xiàn)凝視、意識模糊，四肢抽搐、牙關(guān)緊閉，腱反射（+）。頭部CT檢查顯示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、放射冠、半卵圓中心多發(fā)點(diǎn)狀、片狀低密度影，腦橋左前方低密度影。予丙戊酸鈉治療，仍有間斷發(fā)作，行血濾治療后3日未再發(fā)作，后隨肌酐升高再次出現(xiàn)類似癥狀，此后監(jiān)測患者血肌酐升至400 μmol/L水平后即行血濾，并予口服丙戊酸鈉溶液，患者未再發(fā)作。術(shù)后2周患者尿量逐漸增加，進(jìn)入多尿期后，血肌酐2日內(nèi)由420 μmol/L迅速降至201 μmol/L，再次出現(xiàn)前述癥狀，頭顱MRI檢查顯示右側(cè)顳葉、左側(cè)小腦半球、腦橋、丘腦、胼胝體、雙側(cè)大腦半球多發(fā)小斑片狀T1WI等信號、T2WI高信號，液體衰竭反轉(zhuǎn)恢復(fù)（FLAIR）序列呈高或周圍高中心低信號。腦電圖檢查顯示中度異常，4～7 Hz θ波活動彌漫持續(xù)性出現(xiàn)，大部分呈節(jié)律。綜合考慮患者癥狀、影像學(xué)及腦電圖符合腎性腦病表現(xiàn)，加用左乙拉西坦口服，患者未再出現(xiàn)類似癥狀。術(shù)后3周血肌酐降至120μmol/L，病情平穩(wěn)，予以出院，出院后21天復(fù)查血肌酐降至83 μmol/L，未再出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀。術(shù)后病理：（左腎）腎透明細(xì)胞癌（圖2A），大塊下腔靜脈癌栓顯示腎透明細(xì)胞癌，周邊見少許血管壁（圖2B）。術(shù)后口服靶向藥物治療。

圖2 免疫組織化學(xué)法檢測腎癌及下腔靜脈癌栓的病理學(xué)表現(xiàn)

小結(jié) 腎性腦病主要是各種原因?qū)е碌募?、慢性腎功能衰竭，引起代謝產(chǎn)物潴留、內(nèi)環(huán)境失衡，影響神經(jīng)系統(tǒng)功能而表現(xiàn)出的臨床癥狀。本例患者術(shù)前貧血、低蛋白狀態(tài)及有腦出血病史，術(shù)中大量失血導(dǎo)致對側(cè)腎臟及腦低灌注，術(shù)后急性腎功能不全導(dǎo)致代謝產(chǎn)物蓄積，均為腎性腦病的誘因［1］。

腎性腦病臨床表現(xiàn)多樣［2］，不同階段可出現(xiàn)不同的神經(jīng)精神癥狀，查體可發(fā)現(xiàn)眼球震顫、構(gòu)音障礙等異常。實(shí)驗(yàn)室檢查可見血肌酐、血鉀升高及代謝性酸中毒。影像學(xué)表現(xiàn)無特異性，頭顱CT檢查可見低密度灶，多位于頂、枕葉皮質(zhì)或皮質(zhì)下、橋腦附近，多伴有腦溝、池、裂增寬，腦室擴(kuò)大。MRI表現(xiàn)為T1低或等信號，T2高或稍高信號，F(xiàn)LAIR高信號，DWI高信號，ADC相呈低或等信號。腦電圖改變亦非特異，最常見的表現(xiàn)是腦電波的低頻成分明顯增加，并可呈現(xiàn)彌漫性慢波、三相波、陣發(fā)性棘波或尖波。治療原則是維持水電解質(zhì)穩(wěn)定、控制血壓平穩(wěn)，同時(shí)聯(lián)合腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）［3］。神經(jīng)精神癥狀發(fā)作時(shí)可靜脈注射地西泮緩解癥狀，此后及時(shí)行CRRT可迅速清除體內(nèi)代謝毒素，抗癲癇藥或鎮(zhèn)靜劑可預(yù)防發(fā)作。

腎性腦病是腎癌癌栓術(shù)后的少見并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查均缺乏特異性，圍手術(shù)期維持器官灌注及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定可有效預(yù)防其發(fā)生。對于術(shù)后出現(xiàn)腎功能不全合并急性或亞急性發(fā)作的神經(jīng)精神癥狀，除外其他神經(jīng)系統(tǒng)病變后，早期CRRT治療可有效延緩疾病進(jìn)展，改善患者預(yù)后。