云南中醫(yī)藥大學(xué)附屬文山州中醫(yī)醫(yī)院，云南 文山 663000

“柴胡青皮飲”是云南省級(jí)第二批、第三批老中醫(yī)師帶徒導(dǎo)師楊仁德副主任醫(yī)師多年的臨床經(jīng)驗(yàn)方，楊仁德運(yùn)用此方加減治療小兒肝旺脾虛證，取得確切療效。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將楊師運(yùn)用此方治療小兒肝旺脾虛證之經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 中醫(yī)對(duì)小兒肝旺脾虛證的認(rèn)識(shí)

明代兒科醫(yī)家萬全在《幼科發(fā)揮》中提到“肝常有余，脾常不足者，此卻是本臟之氣也。蓋肝乃少陽(yáng)之氣，兒之初生，如木方萌，乃少陽(yáng)生長(zhǎng)之氣，漸而壯，故有余也。腸胃脆薄，谷氣未充，此脾所不足也”，說明了小兒“肝常有余”、“脾常不足”的生理病理特點(diǎn)。隨著現(xiàn)代生活水平的不斷提高，有些家長(zhǎng)對(duì)子女過于溺愛，使其容易驕躁易怒，加之小兒情緒不穩(wěn)，情志失調(diào)，肝失疏泄，氣機(jī)不暢，乘脾犯胃,木旺克土,形成肝旺脾虛之證。或因小兒脾常不足，飲食不知自調(diào)，家長(zhǎng)又片面追求高營(yíng)養(yǎng)飲食等諸多喂養(yǎng)不當(dāng)，使小兒過食偏食，造成脾胃功能受損，土虛木乘，形成脾虛肝旺之證。臨床表現(xiàn)為厭食消瘦、性躁易怒、多動(dòng)哭鬧、咬齒磨牙、夜寐不安、食積發(fā)熱、目眨、多汗、便干或溏、舌淡或稍紅，苔膩或少，脈細(xì)弦等癥狀，嚴(yán)重影響小兒的身心健康。

2 柴胡青皮飲方解

“柴胡青皮飲”組成：柴胡3～10 g，青皮3～10 g，牡丹皮3～10 g，茯苓3～10 g，白術(shù)3～10 g，枳殼3～6 g，神曲3～10 g，炙甘草3～6 g。

方中柴胡、青皮、牡丹皮疏肝清熱、理氣醒脾；茯苓、白術(shù)淡滲利濕、健脾益氣；枳術(shù)丸寬中理氣、健脾助運(yùn)；神曲健脾開胃、消食化積；炙甘草健脾益氣、調(diào)和諸藥。諸藥合用扶土抑木共達(dá)健脾和胃、疏肝清熱之效。楊師在臨床運(yùn)用中重視辨證論治、藥證相應(yīng)，只要是中醫(yī)辨證為肝旺脾虛的患兒均可用柴胡青皮飲加減治療。若患兒以厭食、食積、便溏等脾虛證為主要表現(xiàn)，則重用茯苓、白術(shù)、神曲；若患兒以性急、目眨、多動(dòng)等肝旺證為主要表現(xiàn)，則重用柴胡、青皮、牡丹皮。在此基礎(chǔ)上，目眨多動(dòng)屬肝火內(nèi)郁者加菊花、白芍、鉤藤；夜驚不寐屬肝熱痰多者加蟬蛻、半夏、竹茹；食少腹脹屬脾虛食滯者加砂仁、炒雞內(nèi)金、焦山楂；大便干結(jié)屬津虧腸燥者加玄參、生地黃、火麻仁；夜間盜汗屬陰虛內(nèi)熱者加浮小麥、煅牡蠣、五味子；大便稀溏屬寒濕困脾者加防風(fēng)、車前子、炒山藥。

3 病案舉例

病案1：患兒陸某，女，5歲，學(xué)生。初診日期：2016年9月10日。主訴：納差4年余。其母代訴患兒自小喂養(yǎng)困難，食量較少，不主動(dòng)進(jìn)食，夜間多夢(mèng)易驚醒，外向好動(dòng)，平素經(jīng)常傷風(fēng)感冒、食積便干或腹瀉，曾服用葡萄糖酸鋅口服液不見好轉(zhuǎn)?？淘\見患兒面色少華，形體瘦弱。舌質(zhì)淡紅苔黃膩，脈細(xì)弦。中醫(yī)診斷：厭食，辨證：脾虛肝旺，治則：健脾益氣、疏肝清熱，選用柴胡青皮飲加減。方藥：茯苓5 g，白術(shù)5 g，神曲10 g，枳殼3 g，砂仁3 g(后下)，柴胡3 g，牡丹皮3 g，蟬蛻3 g，炙甘草3 g。7劑，水煎留汁150 mL，日服1劑，日3次。9月17日二診訴食欲較前明顯改善，夜安少驚。續(xù)服原方7劑鞏固療效。之后隨證靈活加減，經(jīng)治2月余，配合飲食指導(dǎo)，患兒食欲基本正常，睡眠安穩(wěn)，大便正常，身體抵抗力明顯提高，較少生病，療效確切。

按：本例患兒平素厭食時(shí)間較長(zhǎng)，大便不調(diào)，眠差易驚多動(dòng)，結(jié)合舌脈，符合脾虛肝旺證，其因主責(zé)之于脾，即“土虛木乘”。 治以“扶脾抑肝”之法，當(dāng)以補(bǔ)脾為要，調(diào)肝為助。選用柴胡青皮飲加減，方中茯苓、白術(shù)、枳殼、神曲、炙甘草共奏健脾除濕、理氣消食功效，輔以柴胡、牡丹皮主入肝經(jīng)以疏肝清熱，砂仁以助健脾開胃，蟬蛻清熱止驚。諸藥合用達(dá)到健脾益氣以開胃，疏肝清熱以平驚制動(dòng)。

病案2：患兒李某，男，17個(gè)月。初診日期：2018年3月15日。主訴：排便困難5月。其母代訴患兒5月前由奶奶接回老家照顧后經(jīng)?？摁[，情緒變化大，開始出現(xiàn)大便干燥，糞干如羊屎狀，3～4日甚至更長(zhǎng)時(shí)間排便1次，排便時(shí)肛門疼痛難忍，間或使用開塞露幫助排便，伴食少，煩吵哭鬧，多汗易驚。服用枯草桿菌二聯(lián)活菌顆粒、乳酶生片等療效不顯?？淘\見舌紅苔薄黃，指紋紫滯至風(fēng)關(guān)。中醫(yī)診斷：便秘，辨證：肝旺脾虛，治則：疏肝健脾、助運(yùn)通便，選用柴胡青皮飲加減。方藥：柴胡3 g，青皮3 g，牡丹皮3 g，白術(shù)3 g，枳殼3 g，神曲5 g，火麻仁5 g，炙甘草3 g。7劑，水煎留汁100 mL，日服1劑，日3次。3月22日二診訴療效不明顯，原方基礎(chǔ)上加玄參3 g，續(xù)服7劑后患兒糞質(zhì)改善，為臘腸樣，2日1行。繼續(xù)服用10劑，配合飲食指導(dǎo)，三診訴患兒大便條狀，每日排便1次，排便順暢，且食欲轉(zhuǎn)好，之后隨證靈活加減治療1月余。3月后隨訪，患兒大便、飲食均正常，性情平順，諸癥皆消。

按：本例患兒因環(huán)境改變不適應(yīng)造成情緒不穩(wěn)、肝失疏泄、肝郁內(nèi)熱、氣機(jī)不暢，糟粕不易順降而郁滯腸腑故易驚、多汗、便秘。選用柴胡青皮飲加減，方中柴胡、青皮、牡丹皮、枳殼疏肝清熱、理氣助運(yùn)。同時(shí)因肝旺乘脾犯胃導(dǎo)致脾胃虛弱、運(yùn)化無權(quán)而食少，脾升胃降失常，濁陰不降，影響大腸氣機(jī)，致傳導(dǎo)功能低下，糟粕內(nèi)留而加重便秘。選白術(shù)、神曲、炙甘草健脾消食，輔以火麻仁潤(rùn)腸通便，二診時(shí)訴療效不明顯，《幼科鐵鏡·大便不通》中提到：“肺與大腸有熱，熱則津液少而便閉……”，加玄參增強(qiáng)滋陰清熱之功，故收獲良效。

4 討論

近年來，小兒厭食消瘦、性躁易怒、好動(dòng)多啼、咬齒磨牙、夜寐不安、食積發(fā)熱、目眨、多汗、便干或溏等發(fā)病率逐漸升高，中醫(yī)病因以肝旺脾虛最為常見?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)此類小兒疾病的治療多以調(diào)節(jié)菌群失調(diào)、補(bǔ)充微量元素為主，但療效不甚理想。且對(duì)于檢查結(jié)果正常但有明顯癥狀的患兒缺乏更好的治療方法，而中醫(yī)辨證治療此類疾病有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

柴胡青皮飲由健脾益氣之四君湯減人參加枳殼、神曲理氣消積，加柴胡、青皮、牡丹皮疏肝清熱。全方消而不傷正，補(bǔ)而不滯邪，消中寓補(bǔ)，消補(bǔ)結(jié)合，適合作為治療小兒肝旺脾虛證的基本方。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，柴胡具有鎮(zhèn)靜作用[1]；青皮揮發(fā)油對(duì)胃腸道有溫和的刺激作用，促進(jìn)消化液分泌和排除腸內(nèi)氣體[2]；牡丹皮具有鎮(zhèn)靜作用[3]；茯苓侵液對(duì)家兔離體腸肌有直接松弛作用，使腸肌收縮振幅減少，張力下降，對(duì)大白鼠實(shí)驗(yàn)性潰瘍有防治作用，并能減低胃酸分泌，臨床上常用于脾胃虛弱、消化不良、食少便溏者[4]；白術(shù)可增強(qiáng)脾胃功能、調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)[5]；枳殼具有調(diào)整腸道菌群的作用[6]；神曲對(duì)脾虛小鼠具有腸道菌群調(diào)整及促進(jìn)損傷腸組織恢復(fù)的作用[7]，并且生神曲比炮制品的消化酶活力高[8]。以上單味中藥的藥理作用與肝旺脾虛證病癥的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療機(jī)理基本一致，對(duì)于中藥復(fù)方湯藥的藥理作用尚待進(jìn)一步研究。

楊師在小兒用藥方面強(qiáng)調(diào)藥精量少、藥性平和、久服無礙、宜于小兒服用。柴胡青皮飲經(jīng)多年臨床驗(yàn)證，療效確切，值得臨床推廣。